Glomerulonefritis terkait infeksi dibagi menjadi tiga kategori utama menurut sumber infeksi, infeksi bakteri, infeksi virus, infeksi jamur dan protozoa yang mengakibatkan glomerulopati. I. Glomerulonefritis terkait infeksi bakteri 1. Nefritis pasca infeksi streptokokus Nefritis pasca infeksi streptokokus terjadi terutama pada anak-anak dan remaja, sekunder akibat infeksi strain streptokokus di faring atau kulit (sepsis), dengan manifestasi klinis sebagian besar sindrom nefritis akut dan prognosis yang baik. Spektrum etiologi glomerulonefritis pasca infeksi telah berubah dalam dekade terakhir. Di negara maju, kejadian nefritis setelah infeksi streptokokus akut secara bertahap menurun. Seri terbaru menunjukkan bahwa nefritis akut akibat infeksi streptokokus hanya 28-47%, sedangkan Staphylococcus aureus atau Staphylococcus epidermidis diisolasi pada 12-24% kasus dan bakteri Gram-negatif pada 22% kasus. Glomerulonefritis pasca-infeksi atipikal sebagian besar melibatkan orang dewasa yang mengalami gangguan kekebalan tubuh, seperti mereka yang menderita alkoholisme, diabetes dan kecanduan narkoba. Sementara nefritis pasca-streptokokus akut yang khas pada anak-anak cenderung sembuh secara spontan dalam beberapa minggu, pada orang dewasa yang immunocompromised, prognosis untuk glomerulonefritis pasca-infeksi buruk, dengan tindak lanjut jangka panjang menemukan resolusi lengkap pada kurang dari 50% pasien. Diagnosis patologis dengan biopsi ginjal diperlukan bila diagnosis meragukan, atau untuk menilai prognosis dan menentukan pilihan pengobatan. Patologi ginjal yang khas muncul sebagai glomerulonefritis proliferatif intracapillary akut dengan endapan kompleks imun granular di daerah thylakoid dan loop kapiler. Gejala sindrom nefritis akut biasanya berlangsung kurang dari 2 minggu. Kurang dari 4% anak-anak dengan nefritis pasca-streptokokus hadir dengan proteinuria masif dan kadang-kadang insufisiensi ginjal akut dengan pembentukan bulan sabit. Prognosis pada anak-anak sangat baik pada fase akut, sedangkan mortalitas pada pasien yang lebih tua bisa mencapai 20%. Meskipun prognosis jangka panjang nefritis setelah infeksi streptokokus masih kontroversial, dengan tindak lanjut 15 tahun menemukan insiden penyakit ginjal stadium akhir (ESRD) hanya 1%, prognosis untuk pasien yang lebih tua dengan proteinuria persisten adalah buruk. Pengobatan saat ini untuk infeksi streptokokus masih penisilin (atau eritromisin jika alergi terhadap penisilin) untuk menghilangkan organisme penyebab, mengurangi pembentukan kompleks imun, dan mencegah penularan streptokokus antara kerabat dan kontak. Ketika kompleks imun yang terbentuk setelah infeksi streptokokus telah menyebabkan kerusakan glomerulus, aplikasi antibiotik tidak banyak membantu dalam nefritis itu sendiri. Pasien dengan manifestasi klinis hipertensi berat dan gagal jantung kongestif (terutama pada orang dewasa) memerlukan rawat inap, dan hipertensi serta oedema cenderung membaik dengan pengobatan simtomatik dengan diuresis. Pasien dewasa dengan urinalisis abnormal yang persisten selama >6 bulan, terutama dengan protein urin >1g/d, mirip dengan penyakit glomerulus lainnya yang muncul sebagai proteinuria, memerlukan terapi ACEI atau ARB. Terapi kejut dengan metilprednisolon intravena dapat dipertimbangkan untuk pengobatan pasien yang datang dengan nefritis akut dan bulan sabit, meskipun tidak ada bukti dari uji coba terkontrol secara acak (RCT). 2. Glomerulonefritis terkait endokarditis infektif Dengan meluasnya penggunaan antibiotik dan perubahan prevalensi, perkembangan alami glomerulonefritis terkait endokarditis infektif juga telah berubah. Di Amerika Serikat, endokarditis infektif didiagnosis pada 40 kasus per juta populasi per tahun dan semakin umum terjadi pada populasi lansia dan pada mereka yang tidak memiliki penyakit jantung yang mendasarinya. Penggunaan obat intravena, penggantian katup jantung prostetik dan perubahan struktural pada jantung juga merupakan faktor risiko tinggi untuk penyakit ini. Staphylococcus aureus telah menggantikan Streptococcus aureus sebagai agen penyebab utama endokarditis infektif. Insiden glomerulonefritis terkait endokarditis S. aureus berkisar antara 22% hingga 78%, dengan risiko tertinggi pada populasi pengguna obat intravena. Patologi tipikal pada biopsi ginjal adalah glomerulonefritis proliferatif segmental fokal, seringkali dengan formasi bulan sabit fokal. Sebagian pasien hadir dengan lesi proliferatif intracapillary yang menyebar dengan atau tanpa pembentukan bulan sabit. Prognosis jangka pendek untuk jenis nefritis ini baik dan dikaitkan dengan penggunaan antibiotik yang sangat ditargetkan selama 4 hingga 6 minggu dan pembersihan cepat dari lokasi infeksi. 3. Nefritis Shunt Nefritis Shunt adalah glomerulonefritis yang dimediasi oleh kompleks imun yang dihasilkan dari infeksi kronis di lokasi shunt setelah shunt ventrikulo-atrium (atau jugularis) pada pasien hidrosefalus. Setelah shunt ventrikulo-ventrikel untuk hidrosefalus, penyakit ginjal muncul dengan hematuria mikroskopis dan proteinuria, sebagian besar pada tingkat nefrotik, kadang-kadang dengan peningkatan kreatinin darah dan hipertensi, dan dapat disertai dengan demam berkepanjangan atau tanda-tanda infeksi kronis. Patologi khas pada biopsi ginjal adalah glomerulonefritis membranoproliferatif tipe 1, dengan imunofluoresensi yang menunjukkan endapan granular IgG, IgM, dan C3, dan endapan padat elektron di daerah thylakoid dan subendotelium pada mikroskop elektron. Jika infeksi didiagnosis dan diobati lebih awal, prognosis ginjal pada nefritis shunt adalah baik. Tingkat infeksi pada pirau vaskular ventrikel adalah 30%. Dari jumlah ini, 0,7-2% dari mereka yang terinfeksi hadir dengan glomerulonefritis, paling sering 2 bulan sampai beberapa tahun setelah operasi shunt. Patogen infeksi biasanya Staphylococcus epidermidis dan Staphylococcus aureus. Pengobatan antibiotik yang tidak tepat waktu akibat keterlambatan diagnosis dan keterlambatan pengangkatan tabung drainase akan menghasilkan prognosis ginjal yang buruk. 1. Glomerulonefritis terkait infeksi virus Hepatitis C (HCV) Infeksi HCV adalah masalah kesehatan masyarakat, dengan sekitar 130 hingga 170 juta orang di seluruh dunia saat ini terinfeksi. Negara ini juga memiliki prevalensi hepatitis C yang tinggi, yaitu sekitar 3%. Hepatitis C sering menyebabkan gejala ekstrahepatik termasuk krioglobulinemia campuran, sindrom proliferasi abnormal limfosit dan lesi ginjal. Infeksi HCV yang melibatkan ginjal paling sering disertai dengan cryoglobulinemia tipe 2. Manifestasi klinis termasuk proteinuria, hematuria mikroskopis, hipertensi dan kerusakan ginjal ringan atau sedang. Jenis patologi yang paling umum pada biopsi ginjal adalah MPGN tipe 1. Vaskulitis arteri ginjal dengan pembuluh darah kecil dan sedang mungkin ada. Imunofluoresensi biasanya menunjukkan endapan IgM, IgG, dan C3 di daerah thylakoid dan dinding kapiler. Mikroskopi elektron menunjukkan kompleks imun di subendotelium, yang mungkin memiliki bahan seperti histologi sebagai deposit krioglobulin. Selain MPGN, jenis glomerulopati lainnya termasuk IgAN, MN, nefritis pasca-infeksi, mikroangiopati trombotik, FSGS, dan nefritis imun seperti tentakel fibriler. Bahkan pasien dengan penyakit hati tanpa bukti klinis dan / atau biologis proteinuria dan cryoglobulinemia tipe 2 (campuran IgG poliklonal, IgM monoklonal, cryoglobulin RF-positif) harus diuji untuk HCV dan HCV-mRNA, tidak termasuk infeksi virus hepatitis C. Demikian pula, pasien dengan infeksi HCV harus diuji setiap tahun untuk proteinuria, hematuria dan fungsi ginjal untuk mengklarifikasi adanya nefritis terkait HCV. Pengobatan nefropati terkait HCV ditujukan untuk mengurangi atau mengeliminasi replikasi HCV dan mengurangi pembentukan kompleks imun dan endapan glomerular (termasuk cryoglobulin) akibat HCV. Ada kekurangan bukti medis berbasis bukti dan obat yang aman dan efektif untuk mengobati infeksi HCV pada pasien dengan CKD. Namun, kita dapat memanfaatkan pendekatan pengobatan anti-HCV untuk populasi non-CKD. Pada CKD stadium 1 dan 2, rejimen antivirus sama seperti pada populasi umum, dengan kombinasi interferon pegilasi dan ribavirin, dan peningkatan bertahap dalam dosis ribavirin tergantung pada seberapa baik pasien menoleransinya. Untuk pasien dengan CKD stadium 3, 4 dan 5 yang tidak menjalani dialisis, interferon pegilasi digunakan sebagai monoterapi dan dosisnya disesuaikan dengan tingkat fungsi ginjal. Ribavirin terutama diekskresikan oleh ginjal dan cenderung terakumulasi dalam sel darah merah, yang menyebabkan anemia hemolitik dan tidak dianjurkan pada GFR <50 ml/menit. Infeksi HCV bersamaan dan krioglobulinemia campuran (IgG/IgM), proteinuria atau nefropati progresif dengan rentang nefrotik, atau krioglobulinemia rekuren akut dapat dipertimbangkan bersamaan dengan terapi antivirus dengan metilprednisolon dan/atau agen imunosupresif, pertukaran plasma. Indikasi prognostik jangka panjang terbaik untuk nefritis terkait HCV adalah pengujian virologi negatif yang berkelanjutan (didefinisikan sebagai konversi HCV-mRNA) 6 bulan setelah penghentian terapi antivirus. 2. Nefritis terkait infeksi virus Hepatitis B (HBV) Kira-kira sepertiga dari populasi dunia memiliki bukti serologis sebelumnya atau saat ini dari infeksi virus hepatitis B, dan 350 juta orang memiliki infeksi kronis, menjadikan HBV salah satu patogen manusia yang paling umum. Apakah pasien dengan infeksi virus hepatitis B bersamaan cenderung mengembangkan nefropati saat ini tidak dapat diprediksi. Jenis nefritis terkait virus hepatitis B meliputi: nefropati membranosa, nefritis membranoproliferatif, glomerulosklerosis segmental fokal, dan nefropati IgA. Nefropati membran adalah jenis yang paling umum dari nefritis yang dimediasi virus hepatitis B, terutama pada anak-anak, dengan tingkat remisi spontan yang tinggi dan prognosis yang baik. Nefritis yang dimediasi virus Hepatitis B pada orang dewasa, biasanya progresif. Prognosisnya lebih buruk pada pasien dengan sindrom nefrotik dan fungsi hati yang abnormal. Bukti penelitian saat ini mendukung efektivitas penerapan interferon atau analog nukleosida untuk pengobatan infeksi virus hepatitis B (HBV). Misalnya, lamivudine, adefovir, entecavir, tipifovir dan tenofovir telah dievaluasi dan kemanjuran antivirusnya telah dikonfirmasi dalam data klinis atau studi terkontrol secara acak dengan tindak lanjut jangka panjang (2 sampai 5 tahun). Namun, tidak ada informasi tentang kemanjuran agen anti-HBV-infektif ini pada nefritis terkait HBV, dan tidak ada studi RCT untuk pengobatan nefritis yang dimediasi virus hepatitis B, sehingga rekomendasi atau pedoman pengobatan berbasis bukti belum ditetapkan. Seperti halnya pedoman praktik klinis untuk populasi umum, pasien dengan nefritis terkait HBV harus mengikuti pedoman praktik klinis standar untuk pengobatan infeksi HBV, dengan dosis antivirus yang disesuaikan dengan status fungsi ginjal. Namun, tidak ada bukti medis berbasis bukti yang ketat tentang apakah akan menambahkan glukokortikoid dan obat imunosupresif untuk pengobatan pasien dengan proteinuria masif. Hanya beberapa, pusat tunggal, studi klinis observasional yang telah menyimpulkan bahwa dengan tidak adanya replikasi HBV, glukokortikoid dan / atau obat imunosupresif dapat ditambahkan untuk waktu yang singkat dan dengan dosis rendah, dan bahwa indikator replikasi HBV harus dipantau secara ketat selama pengobatan. 3. Nefritis terkait infeksi virus imunodefisiensi manusia (HIVAN) Sekitar 5 juta orang di seluruh dunia terinfeksi HIV setiap tahun. nefropati adalah komplikasi yang relatif umum pada pasien dengan HIV. nefropati terkait HIV adalah penyebab paling umum HIV pada pasien dengan PGK, dan sangat umum di Afrika. Jika tidak diobati, nefropati terkait HIV berkembang dengan cepat menjadi penyakit ginjal stadium akhir. Patologi ginjal sering muncul sebagai glomerulosklerosis segmental fokal kolaps dengan perubahan tubular mikrokistik. Data dari RCT menunjukkan bahwa Terapi Antiretroviral Aktif Tinggi (HAART) bermanfaat dalam melindungi dan meningkatkan fungsi ginjal pada pasien dengan HIV. Oleh karena itu, pedoman klinis KDIGO merekomendasikan bahwa semua pasien yang terinfeksi HIV harus dimulai dengan terapi antiretroviral (1B) terlepas dari jumlah CD4. Dengan pengobatan HAART, viral load HIV menurun dan fungsi ginjal membaik; viral load HIV meningkat dan fungsi ginjal memburuk. Replikasi HIV-1 telah terbukti menjadi faktor risiko independen untuk gangguan kronis fungsi ginjal dalam perkembangan penyakit HIV. III. Glomerulonefritis terkait infeksi protozoa Infeksi protozoa dan cacing seperti schistosom, cacing filaria dan Plasmodium juga dapat menyebabkan berbagai jenis glomerulonefritis. Schistosomiasis adalah penyakit parasit menular kronis yang dapat ditularkan oleh manusia dan hewan. Ini umum terjadi di Asia, Afrika dan Amerika Selatan. Riwayat hidup schistosom adalah kompleks. Cacing dewasa bersifat parasit dalam darah vena mesenterika dan portal manusia, sapi, babi atau mamalia lainnya. Ada lima jenis patologi glomerulus pada schistosomiasis. tipe 1 adalah jenis cedera yang paling awal dan paling umum dan ditandai secara klinis oleh proteinuria asimtomatik dan patologi yang ditandai dengan endapan IgM, C3 dan antigen schistosome di daerah thylakoid, dengan bukti mikroskopis ringan hiperplasia thylakoid, lesi ringan, hiperplasia fokal atau difus. lesi tipe 2 lebih umum dan paling sering muncul sebagai sindrom nefrotik dengan endapan C3 dan antigen schistosome di kapiler dan glomerular. Tipe 3 ditandai dengan proteinuria, hipertensi dan insufisiensi ginjal, dengan patologi yang menunjukkan lesi kapiler tilakoid glomerulus dengan endapan IgG, C3 dan, pada tahap lanjut, IgA. tipe 4 adalah lesi segmental fokal dengan endapan IgG, IgA dan IgM, yang dimanifestasikan oleh proteinuria masif, hipertensi, dan penurunan progresif fungsi ginjal. tipe 5 berkembang menjadi amiloidosis, proteinuria, fungsi ginjal yang abnormal dan sebagian besar tekanan darah yang tidak meningkat. Koinfeksi Salmonella paling sering terjadi pada pasien dengan sindrom nefrotik baru yang memburuk. Patologi nefritis filaria bermanifestasi sebagai glomerulopati difus, termasuk MPGN, MCD dan nefritis sklerosis kronis, FSGS yang runtuh; mikrofilariae dapat ditemukan di lumen arteri kecil, glomeruli, kapiler peritubular, tubulus dan interstitium. Infeksi Plasmodium biasanya menyebabkan cedera ginjal akut atau glomerulonefritis proliferatif, termasuk MN dan MPGN. Pengobatan glomerulonefritis karena berbagai infeksi protozoa dan cacing adalah yang pertama dan terutama dengan dosis yang memadai dan obat antiparasit yang cukup untuk memberantas organisme patogen dan membantu mencegah atau mengurangi patologi ginjal. Glukokortikoid atau imunosupresan tidak dianjurkan untuk pengobatan glomerulonefritis infeksi protozoa. Dalam pengobatan glomerulonefritis terkait infeksi, hal pertama dan terpenting adalah menggunakan terapi anti-infeksi yang sangat ditargetkan sesuai dengan organisme patogen, dan menyesuaikan dosis dan rangkaian obat anti-infeksi sesuai dengan status fungsi ginjal. Dalam kasus proteinuria masif atau sindrom nefrotik, glukokortikoid dan/atau obat imunosupresif dapat diberikan secara tepat waktu dan tepat sesuai dengan tingkat penyakit ginjal.