Teknik nefrologi perkutan adalah teknik untuk diagnosis dan pengobatan penyakit pelvis ginjal, kelopak dan ureter bagian atas melalui akses panggul perkutan dan merupakan bagian penting dari urologi endovena.
1 Sejarah
Pada tahun 1955, Goodwin menggunakan jarum tusuk untuk melakukan pungsi ginjal perkutan untuk mengobati hidronefrosis dan pada tahun 1976, Fernstram melakukan nefrolitotomi perkutan (PNL) yang berhasil. Pada tahun 1983, Whitfield melakukan nefrolitotomi perkutan pertama pada persimpangan ureter pelvis, memperluas penggunaan nefrolitoskopi perkutan, dan pada tahun 1980-an, nefrolitoskopi perkutan mengalami kemunduran seiring dengan semakin seringnya penggunaan ESWL dan ureteroskopi. Dalam beberapa tahun terakhir, pengakuan akan efek merusak dari ESWL pada ginjal telah mengarah pada pembentukan teknik mikrostomi nefrostomi perkutan dan munculnya metode litotripsi yang lebih efektif seperti laser dan balistik pneumatik, dan perkembangan baru dalam teknik nefrologi perkutan.
Dibandingkan dengan ESWL dan operasi terbuka, PNL memiliki keuntungan sebagai berikut: batu dapat ditemukan di bawah penglihatan langsung dan dipecah-pecah untuk diekstraksi; batu dapat dipecah-pecah dan dikeluarkan sekaligus; operasi dapat dihentikan dan dilakukan kapan saja; batu dapat ditangani bersamaan dengan ESWL; dan kerusakan yang ditimbulkan lebih kecil dibandingkan dengan operasi terbuka dan lebih kecil dibandingkan dengan ESWL yang diulang-ulang.
2 Indikasi
2.1 Semua jenis batu ginjal dan ureter bagian atas merupakan indikasi untuk nefrolitoskopi perkutan. Nefrolitoskopi perkutan lebih disukai untuk hal-hal berikut ini.
(1) Batu ginjal yang berukuran lebih besar dari 2,5 cm, terutama batu gips;
(2) Batu ginjal kompleks, batu divertikula bergejala, batu panggul intrarenal dengan stenosis sendi, dll;
(3) Batu sistin, batu kalsium oksalat monohidrat yang tidak efektif untuk ESWL.
2.2 Stenosis pada ureter bagian atas atau persimpangan.
2.3 Pengangkatan benda asing dari pelvis ginjal dan ureter bagian atas.
3 Instrumen
3.1 Peralatan pemandu tusukan: mesin ultrasound dan fluoroskopi sinar-X. Tusukan yang dipandu dengan ultrasound aman dan akurat. fluoroskopi sinar-x diperlukan.
3.2 Instrumen tusuk: termasuk jarum tusuk, kawat pemandu, dilator, dan selubung operasi. Kawat pemandu biasanya merupakan kawat pemandu yang sangat licin. Dilator adalah seperangkat instrumen plastik atau logam dengan kelipatan 2F. Selubung operasi Teflon cukup tangguh untuk mempertahankan saluran sinus dan dapat diubah bentuknya dengan tepat, sehingga menyebabkan sedikit kerusakan pada ginjal dan memudahkan pengangkatan batu.
3.3 Nefroskopi: kaku dan fleksibel, ureteroskop dapat digunakan untuk nefroskopi perkutan mikrostomi.
Peralatan tambahan: tang ekstraksi batu, keranjang litotripsi, kateter ureter, tabung D-J, tabung nefrostomi, ureter, dll;
3.4 Peralatan litotripsi: litotripsi balistik pneumatik, litotripsi ultrasound, litotripsi laser, dll;
3.5 Pompa perfusi bertekanan: untuk mempertahankan penglihatan yang jernih dan mengeluarkan cairan litotripsi;
3.6 Peralatan lainnya: pisau bedah, jahitan, tempat jarum, film drainase, dll;
3.7 Obat-obatan tambahan: antibiotik, agen hemostatik, prometazin, deksametason, dll;
3.8 Cairan perfusi: umumnya saline, dipanaskan hingga 37°C.
4 Penatalaksanaan nefrolitotomi perkutan
4.1 Prosedur Tahap I: nefrostomi dan litotripsi dilakukan pada waktu yang sama. Pembedahan tahap I dapat dilakukan pada sebagian besar PNL. Keuntungan: satu kali operasi, satu kali anestesi, tidak terlalu menyakitkan, rawat inap yang lebih singkat, biaya lebih rendah. Kekurangan: mudah berdarah, visualisasi yang buruk, mudah gagal ketika selubung operasi terlepas.
4.2 Pembedahan Tahap II: Nefrostomi pre-emptive, diikuti pembedahan setelah periode pembentukan saluran sinus dan perbaikan kondisi fisik. Operasi ini cocok bagi mereka yang mengalami kombinasi infeksi dan insufisiensi ginjal pasca-renal; mereka yang cenderung mengalami perdarahan; mereka yang mengalami perdarahan hebat dari operasi tahap I; dan mereka yang memiliki sisa batu setelah operasi tahap I atau operasi terbuka. Keuntungan: saluran sinus telah terbentuk, pendarahan berkurang dan penglihatan jernih. Bagi mereka yang telah memutuskan untuk melakukan tahap II, fistula tusukan anestesi lokal dapat dilakukan dengan panduan ultrasound. Batu cor tanpa hidronefrosis memiliki tingkat kegagalan yang lebih tinggi untuk pemasangan pungsi yang dipandu ultrasound. Pembedahan tahap II dapat dilakukan tanpa anestesi.
5 Persiapan sebelum operasi
5.1 Diagnosis pasti: urografi intravena untuk memahami struktur pelvis ginjal dan kelopak serta memilih kelopak yang paling tepat untuk ditusuk. Jika sisi yang terkena tidak terlihat jelas, kontras retrograde atau pencitraan hidrografi harus dilakukan.
5.2 Mengecualikan kontraindikasi: mereka yang fungsi sistemiknya tidak dapat mentoleransi prosedur dan mereka yang memiliki kecenderungan perdarahan harus dikontrol dan stabil.
5.3 Mengobati infeksi saluran kemih: gunakan antibiotik yang sensitif pada mereka yang memiliki rutinitas buang air kecil yang tidak normal dan demam. Untuk dugaan akumulasi nanah ginjal, lakukan pungsi dan drainase terlebih dahulu, dan kontrol setelah operasi tahap II.
6 Anestesi, posisi tubuh, obat intraoperatif
6.1 Pembiusan: nefrostomi sederhana dapat diselesaikan dengan pembiusan lokal. PNL tahap I, dengan pembiusan epidural, dapat memastikan operasi berlangsung lama dan memudahkan kerja sama penahanan napas pasien. Selama nefrolitoskopi perkutan, posisi pasien berubah secara signifikan dan tingkat anestesi lumbal tidak stabil;
6.2 Posisi: Setelah pembiusan, pasien pertama-tama ditempatkan pada posisi litotomi, dan kateter ureter F5-7 serta kateter kemih dibiarkan di tempatnya. Peran kateter ureter adalah: (1) menyuntikkan air untuk meningkatkan tekanan pada pelvis ginjal, sehingga memudahkan pungsi ginjal yang berhasil; penyuntikan zat kontras yang tepat dapat membuat kelopak target terlihat dan memandu arah jarum pungsi. (2) Dapat digunakan sebagai penanda untuk mengidentifikasi ureter pelvis renalis; (3) untuk mencegah litotripsi memasuki ureter selama litotripsi; dan (4) untuk memfasilitasi keluarnya litotripsi dari selubung operasi dengan memberi tekanan air melalui kateter. Pungsi ginjal dan posisi operasi: gunakan posisi tengkurap dan tinggikan perut.
6.3 Obat-obatan intraoperatif: antibiotik profilaksis. Berikan 1 hingga 2kU Lithotripsy untuk mengurangi perdarahan intraoperatif. Berikan isoproterenol 25mg dan deksametason 5mg untuk mengobati menggigil pasien.
7 Pendekatan operasional
Kunci dari PNL adalah membangun dan mempertahankan akses nefrostomi perkutan yang wajar. Identifikasi mikroskopis arah pelvis ginjal, kelopak dan ureter juga penting dalam menemukan batu. Maka penting untuk memiliki metode litotripsi yang efektif untuk ekstraksi batu.
7.1 Pemilihan kelopak target: Pemilihan kelopak yang ditusuk harus diformulasikan sesuai dengan batu dan keadaan spesifik panggul dan kelopak. Prinsip: Kelompok posterior kelopak ginjal bagian bawah sebaiknya dipilih. Setelah menusuk kelopak bawah, batu di kelopak bawah, panggul ginjal, dan kelopak tengah dan atas dapat diobati; setelah menusuk kelopak tengah, batu dan stenosis PUJ di kelopak tengah, panggul ginjal, kelopak atas dan bawah, serta ureter atas dapat diobati. Jalur tusukan adalah dari batas lateral ginjal ke arah posterior ke dalam parenkim ginjal dan sepanjang sumbu kelopak ke dalam kelopak. Hindari penusukan langsung pada pelvis renalis tanpa melewati saluran sinus parenkim ginjal, yang rentan terhadap ekstravasasi perfusat, yang mengakibatkan pergeseran ginjal, perubahan fistula, dan kegagalan operasi. Pasca operasi, kista saluran kemih kemungkinan besar akan terbentuk.
7.2 Prosedur tusukan: Titik tusukan kulit biasanya dipilih 10-12 cm dari lubang paraspinal, 12 di bawah atau 11 di antara tulang rusuk di belakang garis ketiak posterior. Lokasi dan arah tusukan pertama kali ditentukan dengan fluoroskopi/b-ultrasonografi. Sayatan kecil dibuat pada kulit di lokasi tusukan. Jarum pungsi memasuki peritoneum ginjal dan bergerak naik dan turun dengan pernapasan, di mana jarum pungsi dimajukan 1,5 hingga 2 cm lebih jauh untuk memasuki kelopak ginjal, dengan air kemih yang meluap. Kawat pemandu dimasukkan melalui jarum tusuk ke dalam kelopak ginjal, panggul ginjal, dan ureter. Bagian lembut dari bagian depan kawat pemandu harus masuk ke dalam panggul ginjal sepenuhnya. Jika tidak, dilator tidak dapat dipandu dengan benar ke dalam kelopak ginjal. Dilator digunakan untuk mengikuti kawat pemandu selangkah demi selangkah ke diameter tabung yang diinginkan. Arah dilator harus sesuai dengan arah masuknya jarum tusuk. Kedalaman masuknya dilator tidak boleh melebihi kedalaman masuknya jarum tusuk. Setelah dilatasi, selubung operasi ditempatkan ke dalam kelopak ginjal.
7.3 Metode litotripsi: Batu biasanya terfragmentasi di sepanjang tepi batu sehingga dapat dengan mudah dipecah menjadi beberapa bagian dan dikeluarkan bersama cairan perfusi. Setelah menghancurkan bagian panggul batu, batu dapat dipindahkan ke dalam panggul dengan menjentikkan batu di sepanjang tepi kelopak.
7.4 Metode ekstraksi batu: fragmen kecil mengalir keluar bersama cairan pembilas, fragmen yang lebih besar dijepit dengan tang benda asing.
8 Manajemen pasca operasi
8.1 Manajemen umum
Pada akhir operasi, tabung D-J ditempatkan sejajar melalui fistula dan tabung nefrostomi dibiarkan di tempatnya. Jika terdapat banyak perdarahan intraoperatif, fistula akan dijepit untuk memfasilitasi hemostasis. Istirahat di tempat tidur pasca operasi, memperhatikan adanya kehilangan darah atau penyerapan air yang berlebihan, manajemen yang cepat dan penggunaan antibiotik.
8.2 Pengelolaan batu sisa
(1) Untuk sisa batu yang dapat dikeluarkan melalui saluran sinus, lakukan pengambilan batu setelah 5 hingga 7 hari pada tahap II;
(2) ESWL untuk batu kecil yang tidak mudah diambil melalui saluran sinus;
(3) Untuk sisa batu besar yang tidak dapat dengan mudah diambil melalui saluran sinus, saluran kedua dapat ditusuk untuk litotripsi;
(4) sisa batu sistin dan asam urat, litotripsi melalui fistula.
8.3 Pengobatan fistula
Jika fistula terlepas dalam waktu 1 minggu dan sulit untuk diambil kembali, maka harus dilakukan retubasi; jika fistula terlepas setelah 1 minggu, biasanya fistula dapat diambil kembali melalui saluran sinus yang asli pada saat itu.
Pengangkatan fistula: Jika prosedur tahap II berhasil dan fistula dijepit pada hari yang sama selama 1 hari, pasien dapat diangkat jika tidak ada demam, nyeri punggung, atau keluarnya air seni. Fistula tetap berada di tempatnya selama 3 hingga 4 hari setelah operasi tahap I untuk menghentikan pendarahan.
9 Komplikasi dan penanganannya
9.1 Perdarahan: merupakan komorbiditas yang umum terjadi pada nefrolitoskopi perkutan tahap I. Perdarahan parenkim ginjal intraoperatif dapat dikontrol dengan kompresi menggunakan selubung operasi. Jika perdarahan intraoperatif parah, prosedur harus dihentikan dan dikompresi dengan kateter balon. Perdarahan yang lebih banyak yang memerlukan transfusi darah, kontrol perdarahan yang buruk, arteriografi operatif, embolisasi arteri ginjal selektif jika perlu, atau bahkan eksplorasi bedah terbuka harus dilakukan.
9.2 Perforasi pelvis renalis: gerakan instrumen yang berlebihan dapat dengan mudah menyebabkan hal ini dan dapat diklarifikasi dengan injeksi kontras. Jika ditemukan perforasi pelvis renalis, segera hentikan prosedur, pasang selang stent ureter dan selang nefrostomi, lakukan drainase yang memadai dan obati batu pada tahap II.
9.3 Hiponatremia dilusi: disebabkan oleh penyerapan air yang berlebihan. Hentikan operasi, segera periksa elektrolit dan obati dengan garam hipertonik, diuresis, dan oksigen.
9.4 Akumulasi nanah perirenal: fokus pada pencegahan. Lakukan persiapan yang memadai sebelum operasi dan jaga agar kateter ureter dan selang nefrostomi tetap terbuka setelah operasi.
9.5 Cedera pada organ yang berdekatan: 11 tusukan interkostal dapat merusak pleura, yang dapat dihindari dengan menggunakan tusukan yang dipandu dengan ultrasound. Setelah pasien diketahui mengalami pneumotoraks, segera hentikan prosedur dan tangani sesuai dengan prinsip-prinsip penanganan pneumotoraks. Cedera pada saluran usus sering kali dapat diobati secara efektif secara konservatif.