Inkontinensia stres didefinisikan dengan jelas dalam definisi nomenklatur standar pertama oleh ICS (1975): inkontinensia intrauretra yang tidak disengaja saat tekanan perut meningkat disebut inkontinensia stres. Ketika tekanan kandung kemih lebih besar daripada tekanan uretra dan tekanan penutupan uretra negatif, maka inkontinensia disebut dengan inkontinensia urin stres (GSUI).
Meskipun inkontinensia stres dapat terjadi pada kedua jenis kelamin dan pada usia berapa pun, inkontinensia stres yang sesungguhnya hampir selalu terjadi pada wanita, dan sangat jarang terjadi pada pria yang mengalami inkontinensia stres yang sesungguhnya. Inkontinensia stres yang sesungguhnya menyumbang 29,82% dari pasien dengan tanda dan gejala inkontinensia stres. Rentang usia sebagian besar antara 21 dan 60 tahun, dengan rata-rata 44,8 tahun. Insiden ini dilaporkan sebanding dengan jumlah kelahiran.
I. Riwayat kesehatan
1. Riwayat persalinan, trauma
2. Riwayat persalinan yang terhambat, prosedur bedah panggul dan bedah lainnya, kebiasaan buang air besar
II. Pemeriksaan fisik
1. Pada pemeriksaan fisik, pasien yang berat pertama kali mencium bau urin, memiliki pakaian dalam yang lembab, dan beberapa memiliki eksim dan dermatitis pada perineum. Pemeriksaan genitourinari lengkap kemudian dilakukan setelah buang air kecil.
2. Selama pemeriksaan perut bagian bawah dan pemeriksaan vagina, catat ada tidaknya massa. Jika terdapat massa, lakukan pemeriksaan pasca-kateterisasi. Jika terdapat sejumlah besar sisa urin atau retensi urin kronis, inkontinensia stres mungkin merupakan sekelompok tanda dan gejala inkontinensia urin yang meluap.
Saat memeriksa perineum dan vagina, perhatikan adanya jaringan parut, sisa-sisa laserasi perineum, tonjolan uterus, kandung kemih, uretra, dan dubur, yang kesemuanya merupakan tanda-tanda kelemahan dan cedera pada kandung kemih, jaringan penyangga uretra, dan jaringan dasar panggul. Namun, adanya tanda-tanda ini tidak selalu berarti bahwa inkontinensia stres yang sebenarnya ada.
4. Selama pemeriksaan vagina, perhatikan adanya atrofi mukosa vagina dan adanya jaringan parut serta kontraktur pada vagina, yang tidak hanya memberikan dasar yang penting untuk diagnosis, tetapi juga memiliki nilai yang penting dalam pemilihan pengobatan.
5. Tes inkontinensia stres, tes ini sangat penting dan harus dilakukan dengan hati-hati. Pertama, suntikkan 100-150 ml larutan garam isotonik steril ke dalam kandung kemih dan, dalam posisi litotomi, mintalah pasien untuk batuk dengan kuat dan terus menerus selama beberapa kali. Jika demikian, tes inkontinensia stres adalah positif.
Jika negatif, batuk yang kuat terus menerus dalam posisi duduk dan berdiri masih positif jika ada inkontinensia. Jika negatif, pengujian lebih lanjut diperlukan dengan mengisi kandung kemih dengan larutan garam isotonik steril dan kemudian melanjutkan tes inkontinensia stres dalam posisi litotomi/duduk dan berdiri.
6. Jika tes inkontinensia stres positif, tes Mashall-Marchett, yang juga dikenal sebagai tes elevasi leher kandung kemih, dilakukan. Caranya adalah dengan menyuntikkan 250 ml larutan garam isotonik steril ke dalam kandung kemih, ambil posisi litotomi, masukkan jari tengah dan jari telunjuk tangan kanan ke dalam dinding anterior vagina dan letakkan di kedua sisi uretra, dorong leher kandung kemih ke depan dan ke atas, mintalah pasien batuk terus menerus dan amati apakah uretra mengalir, jika urin mengalir saat batuk sebelum tes dan tidak mengalir saat batuk saat tes, maka tes peningkatan leher kandung kemih positif.
Di masa lalu, tes positif dianggap sebagai inkontinensia urin stres yang sesungguhnya dan digunakan sebagai indikasi untuk prosedur Marshall-Marchett-Krantz. Penting untuk diperhatikan bahwa ketika melakukan tes ini, tekanan jari pemeriksa harus diarahkan untuk meninggikan leher kandung kemih dan tidak menekan uretra. Kalau tidak, hasilnya tidak dapat ditentukan secara akurat. Oleh karena itu, tes elevasi leher kandung kemih yang positif saja tidak dapat digunakan sebagai dasar untuk mendiagnosis inkontinensia stres yang sebenarnya, juga tidak dapat digunakan sebagai indikasi untuk memilih prosedur Marshall-Marchett-Krantz. Ini hanya boleh digunakan sebagai referensi.
7. Tes Q-tip (Q-tiptest): Tes ini, yang juga dikenal sebagai tes tuas, adalah tes yang digunakan untuk memberikan indikasi kasar mengenai sudut dan mobilitas uretra kandung kemih. Tuas dengan ujung yang tidak rusak ditempatkan sekitar 4 cm ke dalam uretra dengan ujungnya mencapai leher kandung kemih. Jika jaringan pendukung leher kandung kemih dan uretra normal serta posisi dan mobilitas uretra normal, tuas yang dimasukkan ke dalam uretra hanya akan berosilasi sedikit ke atas dan ke bawah dan sudut antara tuas dan garis horizontal tubuh adalah -5º hingga +10º. Jika amplitudo osilasi sebelum dan sesudah tekanan besar, lebih besar dari 30º, maka mobilitas leher kandung kemih dan uretra akan lebih besar dan inkontinensia urin stres yang sesungguhnya akan didiagnosis.
III. Item pemeriksaan lanjutan
1. Sistouretrografi.
Sistouretrografi lateral adalah cara terbaik untuk menunjukkan hubungan, bentuk dan posisi leher kandung kemih dan uretra. Dengan metode konvensional, uretra tumpang tindih dengan leher kandung kemih dan jaringan tulang panggul dan tulang paha, sehingga menghasilkan gambar kandung kemih dan uretra yang kabur, yang tidak memenuhi persyaratan diagnostik. Kateter dimasukkan dan 150 ml media kontras yang larut dalam air, yang dihangatkan hingga 37°C, disuntikkan ke dalam kandung kemih setelah mengeringkan urin untuk menunjukkan kandung kemih yang penuh.
Kandung kemih kemudian diisi dengan 15 ml minyak yodium yang dipanaskan hingga suhu 37°C. Minyak yodium kemudian dioleskan pada dasar kandung kemih untuk menunjukkan dasar kandung kemih dan leher kandung kemih. Kateter dilepas dan rantai bola logam yang telah disterilkan secara bertahap dimasukkan melalui uretra. Gambar rantai bola menunjukkan bentuk dan posisi uretra dan ujungnya ditahan dengan klip kecil untuk mencegah rantai bola tergelincir ke dalam kandung kemih. Ketiga zat yang berbeda disinari dengan sinar-X pada kedalaman yang berbeda, sehingga menunjukkan kandung kemih, dasar kandung kemih, leher dan uretra.
Sistouretrografi lateral kemudian dilakukan dalam posisi tengkurap dan berdiri, dan dalam posisi yang berbeda dengan menahan napas secara paksa untuk meningkatkan tekanan perut (manuver Valsava). Morfologi dan posisi kandung kemih dan uretra diamati pada posisi yang berbeda dan dalam kondisi yang berbeda, seperti bernapas normal dan menahan napas secara paksa.
2. Pemeriksaan urodinamik.
(1) Sistometri: banyak gangguan kandung kemih yang dapat menyebabkan inkontinensia stres, sedangkan pada inkontinensia stres sejati murni, fungsi kandung kemih normal, sehingga gejala inkontinensia stres yang disebabkan oleh fungsi kandung kemih yang tidak normal dapat disingkirkan dengan sistometri, seperti inkontinensia desakan motorik, kandung kemih yang tidak sesuai, dan inkontinensia luapan. Indikator manometri kandung kemih inkontinensia stres murni adalah normal, dengan nol residu urin, tekanan kandung kemih di bawah 10 cmH2O, tekanan pengisian otot detrusor di bawah 25 cmH2O, tidak ada otot detrusor tanpa kontraksi penghambatan dan kepatuhan yang normal.
Namun, inkontinensia motorik memiliki kontraksi otot detrusor yang tidak terhambat, dan inkontinensia limpahan, selain kepatuhan kandung kemih yang rendah, dapat memiliki tekanan pengisian hingga 52,0 ± 29,54 cmH2O pada otot detrusor dan sejumlah besar sisa urin, yang tidak terlihat pada jenis inkontinensia stres lainnya. Selain itu, mereka yang mengalami disfungsi detrusor hipertonik memiliki tekanan detrusor berkemih yang sangat tinggi yang tidak terlihat pada jenis inkontinensia urin stres lainnya.
(2) Manometri uretra statis: Nilai diagnostik manometri uretra statis untuk inkontinensia urin dengan tekanan yang sebenarnya lebih besar dan nilai diagnostik setiap parameter dijelaskan di bawah ini.
(1) Panjang uretra anatomis: Tidak ada konsensus mengenai apakah ada hubungan antara inkontinensia stres yang sesungguhnya dengan panjang uretra anatomis. Hasil penelitian kami tidak berbeda secara signifikan dengan jenis inkontinensia stres lainnya dan memiliki signifikansi diagnostik yang kecil.
(2) Panjang uretra fungsional: karena perbedaan metode dan instrumen yang digunakan untuk mengukurnya, nilai yang dilaporkan oleh para ahli untuk inkontinensia urin stres yang sebenarnya bervariasi, tetapi pemendekan dibandingkan dengan nilai normal adalah signifikan. Semua ahli sepakat bahwa pemendekan panjang uretra fungsional merupakan salah satu indikator utama untuk diagnosis inkontinensia stres yang sebenarnya.
(iii) Tekanan uretra maksimum: Terdapat kesepakatan bahwa penurunan tekanan uretra maksimum merupakan salah satu indikator utama inkontinensia stres yang sebenarnya. Pada inkontinensia stres yang sebenarnya, tekanan uretra maksimum lebih rendah dari biasanya.
Pada kasus yang ringan, hal ini mungkin tumpang-tindih dengan nilai normal dan tidak mudah dibedakan. Dalam hal ini, perbandingan antara manometri uretra berbaring dan berdiri dilakukan setelah kandung kemih terisi penuh. Pada kasus normal, tekanan uretra maksimum pada posisi berdiri lebih besar daripada posisi berbaring, sedangkan pada inkontinensia stres sejati, tekanan uretra maksimum pada posisi berdiri lebih rendah daripada posisi berbaring.
④Tekanan penutupan uretra maksimum: tekanan penutupan uretra maksimum yang rendah merupakan indikator penting lainnya untuk diagnosis inkontinensia stres yang sebenarnya.
IV. Diagnosis
Gejala yang paling signifikan dari inkontinensia stres yang sesungguhnya adalah inkontinensia yang tidak disengaja dan tidak dapat dijelaskan beberapa minggu atau bulan setelah melahirkan atau trauma. Aliran urin yang tidak terkendali terjadi saat batuk, bersin, tertawa, aktivitas fisik, dan peningkatan tekanan perut secara tiba-tiba. Beberapa orang tidak merasakan aliran air seni dan baru menyadarinya ketika mereka merasakan kelembapan pada pakaian dalam.
Beberapa terjadi segera setelah kelahiran yang sulit, trauma, operasi panggul, dll. dan jelas terkait dengan trauma. Beberapa di antaranya tidak berhubungan langsung dengan hal di atas. Hal yang terjadi selama kehamilan dan sekitar menopause paling sering dikaitkan dengan penurunan kadar estrogen. Pada mereka yang memiliki kebiasaan sembelit, hal ini mungkin terkait dengan konstipasi. Gejala biasanya lebih ringan pada posisi berbaring dan memburuk saat bangun.
Derajat inkontinensia stres yang sesungguhnya, selain dari derajat inkontinensia yang dapat direkam secara lebih akurat dengan pemantau aliran urin elektronik, secara umum diklasifikasikan secara klinis ke dalam tiga derajat sesuai dengan dampaknya terhadap kehidupan pasien.
(1) Ringan: tidak ada inkontinensia dalam situasi aktivitas umum, tidak ada inkontinensia pada malam hari, hanya sesekali inkontinensia saat terjadi peningkatan tekanan perut secara tiba-tiba, dan mereka yang tidak perlu membawa popok;
(2) Sedang: sering mengompol saat berdiri dan bergerak, mereka yang perlu membawa popok;
(3) Parah: Inkontinensia saat bangun atau mengubah posisi dalam posisi tengkurap, yang secara serius memengaruhi kehidupan dan aktivitas sosial pasien. Kasus-kasus inkontinensia stres yang parah membawa penderitaan mental dan rasa sakit pada pasien, selain berdampak pada kehidupan, kebersihan, sosial dan pekerjaan. Karena sering mengompol, dengan bau urin, dan karena itu enggan mendekati orang lain, enggan berpartisipasi dalam kegiatan sosial, takut duduk di tempat tidur dan kursi orang lain, takut diejek, tampak menyendiri dan rendah diri. Beberapa pasien bahkan kehilangan hubungan dengan pasangan dan keharmonisan keluarga, yang selanjutnya akan meningkatkan penderitaan mental mereka.
Presentasi klinis yang khas dikombinasikan dengan pemeriksaan fisik dan tes urodinamik dapat mengarah pada diagnosis yang jelas.
V. Jenis Klinis
Green dibagi menjadi dua jenis berikut ini menurut perubahan pencitraan pada x-ray: Jenis I: Jenis I ditandai dengan sumbu pencitraan uretra yang normal, tetapi dasar kandung kemih kehilangan kondisi horizontalnya sehingga sudut posterior vesikouretra lebih besar dari 110º, sehingga menghasilkan dasar kandung kemih berbentuk corong dan leher, dengan sudut kemiringan uretra dalam kisaran normal. Ketika tekanan diberikan, kontras memasuki segmen proksimal uretra atau seluruh uretra memiliki kontras dan tumpahan dari uretra, yaitu inkontinensia urin.
Tipe II: Tipe II ditandai dengan perubahan sumbu uretra dari posisi miring ke posisi horizontal, selain hilangnya dasar kandung kemih ke posisi horizontal, karena mobilitas uretra yang berlebihan. Hasilnya adalah sudut posterior uretra kandung kemih yang lebih besar dari 110º dan leher kandung kemih berbentuk corong serta dasar kandung kemih dengan sudut uretra miring yang lebih besar dari 45º. Ketika tekanan diberikan, kontras terlihat memenuhi seluruh uretra. Pada sebagian besar kasus jenis ini, leher kandung kemih dan uretra telah keluar dari dasar panggul.
VI. Prinsip-prinsip pengobatan
Ada berbagai metode pengobatan untuk inkontinensia stres yang sebenarnya dan kemanjuran yang dilaporkan bervariasi, tetapi metode apa pun yang dipilih, prinsip-prinsip berikut ini harus diikuti.
1. Diagnosis harus tepat, dan inkontinensia stres yang sebenarnya harus dikonfirmasi, jika tidak, kesalahan diagnosis dan salah diagnosis dapat terjadi, bahkan dengan konsekuensi yang serius.
2, harus dilakukan pemeriksaan menyeluruh terhadap tanda-tanda yang ditemukan untuk menentukan penyebab dari setiap pasien, sebagai penyebab perawatan non-bedah pertama.
3. Perawatan non-bedah direkomendasikan untuk kasus-kasus ringan.
4. Pasien obesitas dan lanjut usia harus ditangani secara non-operasi terlebih dahulu. Atau gunakan perawatan non-bedah sebagai persiapan pra-operasi, dan kemudian lakukan operasi setelah persiapan yang memadai.
5. Memahami dasar teori dan prinsip-prinsip pengobatan dari berbagai jenis pengobatan bedah dan memilih metode pengobatan bedah yang sesuai dengan penyebab penyakit.