Pendekatan pembedahan untuk pengangkatan prostat atau prostatektomi bervariasi dan bergantung pada jenis penyakit yang akan ditangani, karakteristik pasien, dan pengalaman klinis dokter bedah. Pembedahan untuk hiperplasia prostat jinak (BPH) bergejala terdiri dari pengangkatan jaringan kelenjar (zona migrasi) yang menyebabkan penyumbatan; selubung prostat (zona perifer) harus tetap utuh. Pengangkatan prostat biasanya dapat dilakukan secara transurethrally (TURP), kecuali jika prostatnya sangat besar. Prostat yang besar memerlukan prostatektomi terbuka dengan sayatan di perut. Prostat dapat ditangani melalui pendekatan kandung kemih (prostatektomi suprapubik) atau melalui rute subpubik di ruang retropubik (prostatektomi retropubik). Terlepas dari prosedur BPH yang dijalani, pasien masih berisiko terkena kanker prostat setelah pembedahan, sehingga penting untuk melanjutkan skrining PSA tahunan dan pemeriksaan dubur. Pembedahan untuk kanker prostat melibatkan pengangkatan seluruh kelenjar prostat. Prosedur ini disebut prostatektomi radikal dan melibatkan penyambungan leher kandung kemih dan uretra. Prostatektomi radikal dapat dilakukan melalui pendekatan retropubik atau pendekatan transperineal, tergantung pada preferensi operator. Inkontinensia urin adalah komplikasi yang jarang terjadi, tetapi sering kali sangat mengganggu setelah semua jenis prostatektomi. Pemahaman tentang anatomi terkait dan fisiologi buang air kecil yang terkontrol pada pria merupakan kunci untuk memahami etiologinya dan mencegah serta mengobati komplikasi ini. Fungsi berkemih yang terkendali secara normal memerlukan kandung kemih yang stabil dan mekanisme leher kandung kemih/sfingter uretra yang utuh. Inkontinensia urin akibat kandung kemih yang terlalu aktif dikenal sebagai inkontinensia desakan; sementara inkontinensia akibat saluran keluar kandung kemih yang melemah dikenal sebagai inkontinensia stres; dan retensi urin dengan kebocoran yang terputus-putus akibat kandung kemih yang meregang dikenal sebagai inkontinensia luapan. Inkontinensia stres sangat jarang terjadi pada pria tanpa neuropati atau cedera bedah. Mekanisme yang mengontrol buang air kecil pada pria dulunya secara sewenang-wenang dibagi menjadi sfingter internal dan eksternal. Sfingter internal sebenarnya bukan sfingter, tetapi hanya istilah umum untuk otot polos leher kandung kemih, prostat, dan uretra proksimal. Jaringan ini diangkat selama semua jenis prostatektomi. Sfingter eksternal terletak di bagian distal prostat, di bagian membran uretra. Hal ini dapat diidentifikasi dengan endoskopi melalui aspek distal langsung yang berdekatan dengan karuncle mani. Sfingter eksternal terdiri dari lapisan mukosa uretra kontraktil, otot polos uretra, otot uretra transversal, dan otot detrusor. Cedera pada struktur ini selama prostatektomi dapat menyebabkan inkontinensia stres. Inkontinensia urin setelah TURP atau prostatektomi terbuka jarang terjadi, dengan insiden 0,5-3% yang dilaporkan dalam literatur. Karuncle seminalis dapat digunakan sebagai penanda selama TURP untuk menghindari reseksi pada bagian distal karuncle. Pasien dengan kelainan anatomi (karena kanker prostat stadium lanjut secara lokal atau terapi radiasi sebelumnya) atau gangguan neurologis (misalnya, penyakit Parkinson, miastenia gravis) memiliki risiko yang sangat tinggi untuk mengalami inkontinensia urin. Pasien dengan obstruksi leher kandung kemih yang sudah berlangsung lama, kemungkinan besar akan mengalami ketidakstabilan uretra yang dipaksakan, yang dapat menyebabkan inkontinensia setelah pembedahan. Reseksi yang tidak sempurna atau kontraksi yang lemah pada uretra yang dipaksakan dapat menyebabkan retensi urin pasca operasi dan inkontinensia urin. Sebagian besar pasien yang memerlukan perawatan untuk inkontinensia urin yang terjadi setelah prostatektomi telah menjalani prostatektomi radikal. Faktanya, sebagian besar pasien menunjukkan beberapa tingkat inkontinensia urin selama periode awal setelah operasi; gejala inkontinensia biasanya sembuh dalam beberapa bulan setelah operasi; oleh karena itu, perawatan invasif selama setidaknya 6 bulan setelah operasi tidak berdasar. Insiden inkontinensia urin yang persisten memiliki rentang variabilitas yang besar, tergantung pada metodologi penelitian dan definisi inkontinensia yang berbeda. Rangkaian analisis data retrospektif modern umumnya melaporkan insiden inkontinensia sebesar 5-10%, dengan <5% pasien yang mengalami inkontinensia berat. Analisis berdasarkan kuesioner pasien menunjukkan bahwa lebih dari 50% pasien mengalami inkontinensia, dengan 25% pasien mengalami inkontinensia berat. Teknik pembedahan sangat penting untuk menghindari inkontinensia urin setelah prostatektomi radikal. Mempertahankan panjang uretra sebanyak mungkin secara intraoperatif adalah kunci untuk mempertahankan sfingter uretra eksternal. Anastomosis vesikouretra secara hati-hati juga penting, karena inkontinensia sering dikaitkan dengan bekas luka atau striktur anastomosis. Pendekatan bedah yang mempertahankan saraf telah terbukti berhubungan dengan insiden inkontinensia urin yang lebih rendah, tetapi tidak jelas apakah hal ini disebabkan oleh dipertahankannya bundel neurovaskular atau karena manuver bedah yang lebih tepat berperan dalam memfasilitasi kontrol urin. Inkontinensia urin sering dikaitkan dengan impotensi, baik yang berhubungan dengan kerusakan saraf intraoperatif atau karena berkurangnya libido pasien setelah operasi. Karakteristik pasien penting karena pasien yang lebih muda memiliki insiden inkontinensia urin yang lebih rendah dibandingkan dengan pasien yang lebih tua, mungkin karena kekuatan jaringan yang lebih rendah dan kemampuan beradaptasi jaringan. Pasien dengan panjang uretra fungsional yang lebih pendek mungkin juga memiliki risiko inkontinensia urin yang lebih tinggi. Evaluasi semua pasien dengan inkontinensia pasca prostatektomi harus dimulai dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang mendetail. Elemen-elemen penting dari riwayat meliputi penyebab, luas, dan durasi kebocoran, jenis pengobatan yang diterima sebelumnya, dan gejala berkemih saat ini. Jika pasien telah menjalani prostatektomi radikal, penting untuk menentukan status kanker prostat saat ini (termasuk kadar PSA terkini dan terapi tambahan). Pemeriksaan abdomen harus memeriksa kandung kemih yang membengkak, dan palpasi rektal harus mencatat tanda-tanda kekambuhan tumor. Pemeriksaan alat kelamin luar dan perineum harus diperhatikan untuk mengetahui adanya tanda-tanda pengelupasan kulit akibat basah yang berkepanjangan. Sistoskopi sering digunakan untuk mengevaluasi adanya penyempitan anastomosis, batu kandung kemih, tumor kandung kemih atau sisa jahitan yang mungkin menyebabkan gejala yang dialami pasien. Jika salah satu dari temuan ini ada, komplikasi ini harus diobati dan pasien harus dievaluasi kembali di kemudian hari. Pencitraan urodinamika harus dilakukan sebelum menjalani metode perawatan bedah apa pun. Tes-tes ini harus menunjukkan derajat inkontinensia lebih lanjut, menyingkirkan obstruksi leher kandung kemih, menentukan adanya cacat sfingter, dan mengkonfirmasi manifestasi ketidakstabilan uretra yang dipaksakan. Jarang sekali inkontinensia urin disebabkan oleh ketidakstabilan otot uretra yang dipaksakan, suatu kondisi yang dapat ditangani secara medis. Penanganan inkontinensia pasca prostatektomi tergantung pada durasi dan tingkat keparahan inkontinensia. Penanganan awal yang tepat untuk mengatasi masalah pasien adalah latihan Kegel. Inkontinensia yang menetap harus dievaluasi untuk menyingkirkan inkontinensia desakan dan luapan. Inkontinensia stres ringan mungkin (jarang) merespons pengobatan dengan agonis а-adrenergik. Namun demikian, sebagian besar pasien memerlukan perawatan bedah. Metode pembedahan yang saat ini diterima untuk pengobatan inkontinensia urin stres pada pria meliputi suntikan kolagen transuretra dan penempatan sfingter uretra buatan (AUS). Suntikan kolagen mungkin efektif pada pasien dengan kebocoran yang tidak terlalu parah, tetapi pada sebagian besar pasien, hasilnya mengecewakan bahkan dengan beberapa kali suntikan. Penempatan AUS sering direkomendasikan untuk pasien dengan kebocoran yang parah atau yang telah menjalani perawatan lain yang gagal. Kontrol jangka panjang terhadap kebocoran sangat baik, tetapi kontrol alat ini membutuhkan ketangkasan. Selain itu, diperlukan beberapa kali revisi karena kegagalan mekanis, atrofi uretra, erosi uretra, dan infeksi. Pasien yang telah menerima terapi radiasi pada prostat sangat rentan terhadap komplikasi. Suspensi bola lampu uretra adalah pilihan pengobatan lain yang sangat baik. Metode ini menghasilkan perbaikan fungsional yang signifikan dan memungkinkan kompresi buli-buli uretra untuk menjaga alat kelamin luar tetap kering sekaligus memungkinkan buang air kecil yang tepat. Tingkat keberhasilan yang pertama kali dilaporkan adalah 85% pada pasien yang tidak diobati secara radiologis. Pembalut urin, popok, kateter lengan penis, dan klip penis dapat digunakan pada pasien inkontinensia yang tidak ingin menjalani pembedahan (Cunningham). Kasus yang dilaporkan dalam artikel ini telah menjalani prostatektomi radikal 1 tahun yang lalu, sehingga tidak mungkin membaik hanya dengan observasi saja. Hasil pemeriksaan PSA dan pemeriksaan rektal pasien tidak menunjukkan adanya bukti kekambuhan tumor. Sistoskopi menunjukkan tidak ada bukti adanya kontraktur leher kandung kemih. Pencitraan urodinamika menunjukkan adanya inkontinensia stres, dengan tekanan kebocoran Valsava yang berkurang sebesar 50 cmH2O, kapasitas kandung kemih yang normal, dan tidak ada manifestasi ketidakstabilan detrusor. Terlepas dari tingkat keparahan inkontinensia, pasien memilih untuk menjalani terapi injeksi kolagen transuretra. Setelah tiga kali terapi injeksi, hanya terjadi perbaikan sementara (1-2 minggu) pada tingkat kebocoran. Pasien kemudian menjalani pemasangan AUS dan sekarang memiliki tingkat kebocoran yang hanya membutuhkan penggunaan 1-2 pembalut kecil per hari. Pasien tertarik untuk mencari pengobatan untuk disfungsi ereksi yang ada untuk memperbaiki gejalanya.