Perawatan obat untuk tuberkulosis osteoartikular

Tuberkulosis tulang dan sendi adalah penyakit klinis yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis yang menginfeksi tulang dan sendi. (1) Deteksi dini dan pengobatan dini masih sangat penting. Setelah didiagnosis, terlepas dari apakah pasien berada pada tahap awal atau pasien ulangan, pengobatan dini harus segera dicari sehingga “pengobatan harus diberikan jika terdeteksi”. (2) Keteraturan Mematuhi pengobatan teratur dalam jangka waktu yang ditentukan dan sesuai dengan protokol yang ditentukan adalah kunci keberhasilan kemoterapi. Penting untuk mematuhi dosis, rute pemberian, waktu dan interval pengobatan seperti yang ditetapkan dalam protokol kemoterapi untuk menghindari kelalaian atau gangguan pengobatan. Li Yuanda melaporkan bahwa ada banyak penyebab kambuhnya TBC osteoartikular setelah operasi, di mana kemoterapi yang tidak teratur menyumbang 32,5%. (3) Keseluruhan proses Memastikan penyelesaian pengobatan yang ditentukan oleh program merupakan prasyarat untuk memastikan kemanjuran. Pengobatan tidak boleh dihentikan lebih awal, karena hal ini akan meningkatkan tingkat kegagalan pengobatan dan kekambuhan. Perawatan harus “lengkap”. (4) Dosis yang tepat mengacu pada dosis masing-masing obat anti-tuberkulosis yang paling efektif tanpa atau dengan efek samping minimal. Jika dosisnya terlalu kecil, multiplikasi bakteri TB tidak dapat dihambat. Jika dosisnya terlalu tinggi, efek samping kemungkinan akan terjadi. (5) Kombinasi Kombinasi obat adalah prinsip utama kemoterapi. Aplikasi simultan dari 2 atau lebih obat dapat meningkatkan efek sinergis obat untuk meningkatkan efikasi dan mengurangi terjadinya bakteri sekunder yang resistan terhadap obat. Shi Jiandang, Departemen Ortopedi Tulang Belakang, Rumah Sakit Umum Universitas Kedokteran Ningxia

(i) Obat anti-tuberkulosis

Konsentrasi obat dalam darah dan intraseluler hanya dapat bersifat bakterisidal ketika mencapai lebih dari 10 kali konsentrasi penghambatan minimum (MIC) dalam tabung reaksi pada dosis konvensional, jika tidak, mereka hanya dapat bersifat bakteriostatik. Streptomisin dan pirazinamid juga merupakan bakterisida, tetapi mereka hanya setengah bakterisida karena streptomisin paling efektif dalam lingkungan alkali dan tidak efektif terhadap bakteri intraseluler, sedangkan pirazinamid menembus ke dalam sel fagositik dan paling efektif dalam lingkungan asam. Ethambutol, asam para-aminosalisilat dan aminothiourea adalah semua agen bakteriostatik. Mekanisme produksi bakteri dan efek samping utama dari obat anti-tuberkulosis yang umum digunakan ditunjukkan pada Tabel 1, dan dosis obat anti-tuberkulosis utama ditunjukkan pada Tabel 2.

Tabel 1 Mekanisme pengendalian bakteri dan efek samping utama dari obat anti-tuberkulosis yang umum digunakan

Obat

Singkatan

Mekanisme aksi bakteriosidal

Efek samping utama

Isoniazid

Rifampisin

Streptomisin

Pirazinamid

Ethambutol

asam p-Aminosalisilat

H, INH

R, RFP

S, SM

Z, PZA

E, EMB

P, PA

Sintesis DNA

Sintesis mRNA

Sintesis protein

Penghambatan asam pirazinat

Sintesis RNA

Metabolisme menengah

Kadang-kadang gangguan hati, neuritis perifer

Gangguan hati, reaksi alergi

Gangguan pendengaran, vertigo, gangguan ginjal

Ketidaknyamanan gastrointestinal, gangguan hati, asidemia urat

Neuritis optik, artralgia

Ketidaknyamanan saluran cerna, reaksi alergi

Tabel 2 Dosis obat anti-tuberkulosis utama

Nama obat

Dosis harian orang dewasa (g)

Dosis harian anak-anak (mg/kg)

Terapi intermiten dosis harian (g)

Isoniazid

0.3-0.4

(5-8mg/kg)

10-15

0.6-0.8

Rifampisin

0.45-0.60

(8-10mg/kg)

10-20

0.6-0.9

Pirazinamid

1.5-2.0

(20-30mg/kg)

20-30

2.5

Ethambutol

0.75-1.0

(15mg/kg)

1.5

Streptomisin

0.75-1.0

(15-20mg/kg)

15-30

0.75-1.0

(ii) Pengembangan dan pemilihan rejimen kemoterapi

Menurut kondisi dan morbiditas pasien tuberkulosis, analisis komprehensif akan dilakukan untuk menentukan kasus pengobatan primer, pengobatan ulang, kekambuhan dan resistensi obat, dan rejimen pengobatan obat tuberkulosis yang sesuai akan diberikan, mengikuti prinsip “penggunaan obat sensitif secara dini, kombinasi, tepat, teratur dan penuh”, dengan setidaknya 2-3 obat bakterisida (H / R / S / Z). Durasi pengobatan harus ditingkatkan atau dikurangi sesuai dengan penyakitnya; untuk penyakit gabungan (gangguan hati dan ginjal, diabetes, fungsi hematopoietik yang buruk atau penyakit kekebalan tubuh), gunakan dengan hati-hati atau pilih obat anti-tuberkulosis dengan toksisitas rendah, dan tingkatkan durasi pengobatan dengan tepat.

Regimen kemoterapi terbaik harus memenuhi syarat-syarat berikut: (1) kombinasi obat terbaik: harus terdiri dari kombinasi obat bakterisida dan sterilisasi serta obat untuk mencegah perkembangan resistensi obat; (2) harus mengikuti jenis obat yang ditentukan, dosis, frekuensi pemberian, dan durasi pengobatan yang memadai; (3) sangat efektif, toksisitas rendah, mudah diterima oleh pasien, dan diterapkan secara luas.

(1) Kemoterapi jangka panjang (kemoterapi standar) INH+PAS, dengan SM selama 3 bulan pertama dan kursus penuh selama 1,5 tahun. Kemanjuran rejimen kemoterapi ini telah dikonfirmasi oleh para sarjana domestik dan internasional.

(2) Regimen kemoterapi jangka pendek Prinsip kemoterapi: Kemoterapi harus sangat efektif, sensitif, tidak terlalu toksik dan ekonomis. Isoniazid dan rifampisin adalah obat yang paling dasar dan sangat diperlukan, bersama dengan pirazinamid dan obat lain untuk mensterilkan flora A, B dan C dan mencegah kekambuhan. Dalam beberapa tahun terakhir, ada lebih banyak rejimen kemoterapi jangka pendek untuk tuberkulosis osteoartritis, seperti yang ditunjukkan pada Tabel 3.

Tabel 3: Regimen kemoterapi singkat yang umum untuk tuberkulosis osteoartritis

Regimen kemoterapi

Pembedahan

Pengamatan (bulan)

Tingkat kekambuhan

Penulis

6RH (dua bulan awal SMqd)

6EH (dua bulan awal SMqd)

6RH

9RH

6RH + S / 2 / minggu

9RH + S / 2 / minggu

4SHRE/5HRE

4SHRE/5H3R3E3

6RH

9RH

2SHRZ/6H3R3T1

2SHRZ/5H3R3T1

6HRZ

√

√ √ √

1.08%

1,15 persen

3.26%

1.04% 1.04

92%*

Hannachi (1997)

MADRAS (1983)

MADRAS (1986)

Kelompok Kolaborasi Nasional

Griffiths

Kelompok Kolaborasi Nasional

Loenhout-Rooyacher (2002)

Catatan: √ adalah operasi, × adalah obat saja; * adalah efisiensi

Ada tiga obat utama yang digunakan dalam kemoterapi short-course: TNF, RFP dan PZA. kombinasi ketiga obat tersebut dapat memberikan efek masing-masing dan efek sinergis. Misalnya, INH memiliki efek bakterisidal terkuat pada flora yang aktif secara metabolik, RFP paling efektif terhadap flora yang memetabolisme secara intermiten; PZA memiliki efek spesifik pada flora intraseluler dalam lingkungan asam. INH dan RFP adalah kombinasi terbaik untuk mencegah resistensi obat dan secara signifikan dapat memperpendek masa pengobatan.

(3) Rejimen kemoterapi ultra-pendek Rejimen kemoterapi adalah 4,5HRZ, yang direkomendasikan oleh Kelompok Kolaborasi Kemoterapi Kursus Pendek TB Nasional. Periode intensif adalah 2 bulan, diikuti oleh periode konsolidasi, dan durasi pengobatan adalah 4,5 bulan. Dalam kemoterapi tuberkulosis paru, setiap rejimen kemoterapi yang kurang dari enam bulan adalah rejimen kemoterapi ultra-short-course, yang telah diakui secara internasional lebih efektif dalam kemoterapi tuberkulosis paru. Berdasarkan dasar teori kemoterapi ultra singkat dan studi klinis, disimpulkan bahwa kemoterapi ultra singkat tidak hanya layak dilakukan pada tuberkulosis osteoartritis, tetapi juga harus lebih efektif daripada tuberkulosis paru. (1) Pengobatan tuberkulosis osteoartritis lebih sering dikaitkan dengan pembedahan daripada tuberkulosis paru, yang menghilangkan lesi tuberkulosis dan memudahkan obat untuk mengontrol lesi. (2) Tuberkulosis osteoartikular adalah jenis tuberkulosis ekstrapulmoner dan penelitian terkontrol prospektif telah menunjukkan bahwa efektivitas kemoterapi singkat untuk hampir semua tuberkulosis ekstrapulmoner mirip dengan tuberkulosis paru. (3) Kemoterapi singkat selama 6 bulan telah memberikan hasil yang baik dalam pengobatan tuberkulosis osteoartritis. (4) Kemoterapi ultra-pendek 4,5-5,5 bulan dapat dilakukan pada tuberkulosis paru, jadi seharusnya dapat dilakukan pada tuberkulosis osteoartritis. Departemen Ortopedi Rumah Sakit Umum Universitas Kedokteran Ningxia telah melakukan penelitian tentang hal ini, dan hasilnya menunjukkan bahwa efek pengobatan tidak berbeda dengan pengobatan standar dan kemoterapi jangka pendek, tetapi tindak lanjut jangka panjang dalam sampel besar masih diperlukan.

2. Pilihan rejimen kemoterapi

(1) Pengobatan TBC osteoartritis primer TBC osteoartritis primer mengacu pada: (1) pasien yang belum memulai pengobatan anti-tuberkulosis; (2) pasien yang menggunakan rejimen kemoterapi standar dan belum menyelesaikan pengobatan; dan (3) pasien yang telah menjalani kemoterapi tidak teratur selama kurang dari tiga bulan. Untuk pengobatan tuberkulosis osteoartikular primer, WHO merekomendasikan penggunaan rejimen kemoterapi standar, dengan penghapusan streptomisin selama fase intensif untuk pasien dengan gejala ringan, dan peningkatan durasi fase konsolidasi bagi mereka yang memiliki hasil lambat. Dalam beberapa tahun terakhir, rejimen kemoterapi jangka pendek telah digunakan dalam pengobatan tuberkulosis osteoartritis primer, dan rejimen telah disesuaikan dengan hasil pengobatan, yaitu rejimen kemoterapi jangka pendek yang bervariasi, diikuti dengan periode konsolidasi yang diperpanjang secara tepat sesuai dengan penyakitnya, misalnya mengubah rejimen 4SHRE/5HRE menjadi 4SHRE/XHRE, dengan X menunjukkan bulan yang diperpanjang.

(2) Pengobatan TBC osteoartritis retreatment TBC osteoartritis retreatment mengacu pada (i) pasien yang gagal dalam pengobatan konservatif; (ii) pasien dengan kekambuhan lesi lokal setelah pembedahan; dan (iii) pasien yang telah diobati dengan kemoterapi tidak teratur selama lebih dari 3 bulan. Regimen kemoterapi didasarkan pada H/R(T)/E/Z(TH)/S(KM)/O, dan disesuaikan beberapa kali menurut hasil pengobatan dan tes sensitivitas obat.

(3) Pengobatan osteoartritis yang resistan terhadap obat[6,7] Regimen kemoterapi untuk osteoartritis yang resistan terhadap obat dan resistan terhadap banyak obat didasarkan pada hasil sensitivitas obat, dan durasi pengobatan harus diperpanjang hingga 24 bulan. Obat lini pertama masih dapat digunakan sesuai dengan sensitivitas obat; ①SM dapat digunakan selama 3-5 bulan selama fase intensif, dan EMB sering digunakan sebagai pengganti pada orang tua dan untuk suntikan yang tidak nyaman, tetapi karena penggunaannya yang berkurang, sekarang ada lebih sedikit kasus resistensi SM daripada INH / RFP. (ii) PZA sebagian besar digunakan dalam fase intensif kemoterapi kursus singkat standar, sehingga resistensi terhadap obat ini mungkin lebih jarang terjadi dan sekarang umum digunakan. (iii) EMB: efek antimikroba mirip dengan SM dan juga merupakan pilihan pertama obat yang umum digunakan. Obat anti-tuberkulosis lini kedua sebagian besar merupakan andalan pengobatan untuk tuberkulosis osteoartikular yang resistan terhadap obat. Sodium para-aminosalisilat adalah agen bakteriostatik dan digunakan untuk mencegah resistensi terhadap obat lain. Beberapa strain yang resisten terhadap INH sensitif terhadap isoniazid para-aminosalisilat. Regimen yang tidak diperoleh hasil sensitivitas obat: 3TH,S(KM/AM)ZO/18THO; untuk resisten H/R: 3-6THOEZAK(SM/AM)/18THOE; untuk resisten H,R,S,E: 3-6THOZKM(AK)/18THOCS.

(iii) Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam pengobatan kemoterapi

1. Toksisitas obat anti-tuberkulosis dan penatalaksanaannya Dapat dibagi menjadi reaksi alergi dan reaksi toksisitas obat. (1) Frekuensi reaksi alergi merupakan efek samping yang paling sering terjadi (sekitar 60%), dan sebagian besar efek samping yang serius disebabkan oleh rifamycin, yang sebagian besar terjadi dalam waktu 1-2 bulan setelah minum obat. Dalam kasus alergi obat ganda, terlepas dari tingkat keparahan reaksinya, prinsipnya adalah menghentikan obat dengan cepat dan melakukan desensitisasi lebih awal. Setelah mengidentifikasi alergen, desensitisasi harus dilakukan dengan menggunakan kurang dari 1/10 dari dosis biasa dan tindakan pengobatan darurat harus dikembangkan, dan validasi ulang tidak boleh dilakukan pada kasus alergi yang parah. Mereka yang mengalami syok anafilaksis harus diresusitasi sesuai dengan syok. Hampir semua obat anti-tuberkulosis dapat menyebabkan ruam, umumnya ruam seperti demam berdarah, seperti eksim dan purpura yang disebabkan oleh INH, SM, PAS, dll. Dalam kasus yang parah, dermatitis eksfoliatif dapat terjadi. Pengobatan simtomatik dengan obat anti alergi dan anti gatal harus tersedia. (2) SM, KM dan CP beracun bagi pendengaran dan ruang depan, dan tidak boleh digunakan pada pasien lanjut usia dengan gangguan ginjal dan gangguan pendengaran; Tb1 menyebabkan leukopenia dan anemia hemolitik, PZA dapat menyebabkan nyeri sendi, EMB dapat menyebabkan gangguan penglihatan, OFLX mempengaruhi tulang, dan tidak boleh digunakan pada anak-anak yang sedang berkembang; cedera hati terkait obat adalah reaksi merugikan serius yang paling umum selama pengobatan anti-tuberkulosis, terutama yang mengandung Rifampisin, isoniazid, dan rejimen pirazinamid adalah efek samping serius yang paling umum dari pengobatan anti-tuberkulosis. Untuk mengurangi kerusakan fungsi hati yang disebabkan oleh obat anti-tuberkulosis dan untuk memastikan keberhasilan rejimen kemoterapi, kami percaya bahwa: 1) riwayat medis yang cermat harus diambil sebelum memulai kemoterapi. Dianjurkan untuk memasukkan fungsi hati dan HBVM dalam tes rutin sebelum kemoterapi untuk TB. Pasien dengan ALT yang meningkat tetapi tidak lebih dari 200 U selama kemoterapi harus melanjutkan kemoterapi di bawah pengamatan ketat. Jika ALT meningkat atau menurun, dan AST meningkat lebih dari 3 kali nilai normal, penghentian obat harus dipertimbangkan. Pasien dengan peningkatan AST tunggal 100 U atau lebih selama kemoterapi harus diperiksa kembali fungsi hatinya pada interval sekitar 7 hari untuk mempertimbangkan langkah pengobatan selanjutnya. Fungsi hati harus segera diperiksa ketika gejala gastrointestinal muncul selama kemoterapi. Anti-tuberkulosis harus ditangguhkan untuk pasien dengan ALT tinggi dengan gejala gastrointestinal atau penyakit kuning. Pasien HBVM-positif harus memeriksakan fungsi hati mereka secara teratur, dan mereka yang memiliki kembar tiga mayor atau minor tanpa penyakit lain dapat diikutsertakan dalam kemoterapi.

2. Perhatikan batas waktu kemoterapi pra operasi dan pasca operasi Berapa banyak kemoterapi anti-tuberkulosis pra operasi yang tepat untuk pasien yang membutuhkan perawatan bedah, kami percaya bahwa itu harus dikategorikan dan diperlakukan secara berbeda. (1) Pasien dalam kondisi umum yang baik, hanya pasien dengan tuberkulosis osteoartikular sederhana, tidak ada atau hanya manifestasi ringan dari toksisitas tuberkulosis, status gizi yang baik dan fungsi organ penting yang baik, dapat dioperasi dalam 2-3 minggu pengobatan obat anti-tuberkulosis. (2) Pasien dengan kondisi umum yang buruk, dikombinasikan dengan TBC di bagian tubuh lainnya, dengan manifestasi toksisitas TBC yang jelas, status gizi yang buruk, dan disfungsi organ-organ penting, harus membutuhkan waktu lebih lama untuk pengobatan pra operasi, sekitar 4-6 minggu. (3) Pasien dengan manifestasi toksisitas tuberkulosis sistemik yang parah atau dikombinasikan dengan tuberkulosis paru kornifikasi harus menerima pengobatan praoperasi selama lebih dari 6 minggu. Selain itu, durasi pengobatan pra-operasi tergantung pada efek pengobatan. Setelah terapi suportif sistemik dan pengobatan anti-tuberkulosis, kondisi sistemik pasien membaik. Persiapan pra-operasi harus didasarkan pada kemampuan pasien untuk mentoleransi pembedahan. Jika paraplegia memburuk selama pengobatan anti-tuberkulosis, pembedahan segera harus dilakukan untuk meringankan kompresi saraf dan memulihkan fungsi. Obat H dan R perioperatif sebaiknya diberikan secara intravena untuk meningkatkan kepatuhan pasien dan mengurangi efek samping gastrointestinal. Terapi obat anti-tuberkulosis pasca operasi melibatkan pemilihan rejimen kemoterapi secara keseluruhan. Terlepas dari rejimen kemoterapi mana yang dipilih, prinsip dan metode kemoterapi harus diikuti. Hal-hal berikut ini harus dicapai sebelum kemoterapi pasca-operasi dihentikan: kondisi umum yang normal, hilangnya abses, saluran sinus, tulang mati dan kavitas, mosaik yang dekat dari antarmuka cangkok tulang, tidak ada resorpsi cangkok tulang atau tanda-tanda penyembuhan, fiksasi internal yang aman, dan ESR dan CPR normal.

3. Memperhatikan penerapan strategi DOTS pada pasien tuberkulosis osteoartikular dan meningkatkan kepatuhan pasien tuberkulosis osteoartikular terhadap pengobatannya. Pengelolaan pasien dengan kemoterapi adalah salah satu aspek kunci dari keberhasilan atau kegagalan pengobatan. Hanya apabila pasien mematuhi pengobatan secara teratur dan menyelesaikan pengobatan yang ditentukan, barulah mereka dapat mencapai tujuan untuk menyembuhkan penyakit, menghilangkan sumber infeksi dan mengganggu epidemi, serta melindungi populasi yang sehat. Directly observed treatment, short course (DOTS) adalah strategi yang saat ini direkomendasikan oleh WHO untuk pengendalian TB global. Hal ini juga dapat dilakukan oleh anggota keluarga pasien yang dapat mengambil tanggung jawab nyata untuk perawatan di rumah. Para profesional perawatan kesehatan harus fokus pada penguatan pendidikan kesehatan bagi pasien dan keluarga mereka tentang pentingnya minum obat secara teratur dan selama pengobatan untuk meningkatkan kepatuhan.

Kesimpulannya, terapi obat anti-tuberkulosis untuk osteoartritis memainkan peran yang menentukan dalam penyembuhan pasien osteoartritis. Pengobatan tuberkulosis osteoartikular dikombinasikan dengan dukungan nutrisi, peningkatan imunologi dan pembedahan untuk meningkatkan tingkat kesembuhan.