Untuk mengamati hasil klinis pengobatan fistula anal tinggi di bawah panduan teori kolateral tiga tahap. Metode Pasien dengan fistula anal tinggi yang dirawat di rumah sakit dari tahun 2007 hingga 2010 dikumpulkan dan dirawat, dan hasil klinis dirangkum untuk memberikan diskusi mendalam tentang diagnosis dan pengobatan fistula anal tinggi. Hasilnya dirangkum dan hasil klinis dibahas secara mendalam. Hasil Dari 139 pasien yang diobati, 132 (95,0%) sembuh sekaligus. 7 pasien (5%) diobati dengan dilatasi dan drainase karena drainase luka yang buruk pada tahap selanjutnya.
Waktu penyembuhan rata-rata adalah 52 hari. Semua pasien tidak mengalami perubahan fungsi anus sebelum dan sesudah operasi, dan tidak ada kebocoran udara atau cairan. Kesimpulan Pengobatan fistula ani tinggi di bawah panduan teori kolateral tiga tingkat efektif.
Fistula anal tinggi adalah salah satu penyakit yang sulit dalam anorektologi. Ini menyumbang sekitar 1,67% – 3,6% dari penyakit anorektal di Cina dan sekitar 8% – 25% di luar negeri [1]. Metode pengobatannya sangat banyak dan kemanjurannya tidak pasti. Departemen kami telah merawat 139 pasien dengan hasil positif, menggunakan doktrin tiga tahap jaminan sebagai panduan. Hal ini dirangkum sebagai berikut.
1. Data dan metode
1.1 Informasi umum
Seratus tiga puluh sembilan pasien, 92 laki-laki dan 47 perempuan, dengan usia tertua 75 tahun dan termuda 16 tahun, dengan usia rata-rata 43. 5 tahun, dengan riwayat terpanjang 30 tahun dan terpendek 1 minggu, dengan rata-rata 45 hari, dipilih untuk menghadiri bangsal anorektal kami dari 1 Januari 2007 hingga 31 Desember 2010 untuk fistula anal tinggi. Riwayat terpanjang adalah 30 tahun dan terpendek adalah 1 minggu, dengan rata-rata 45 hari. 35 kasus fistula sederhana yang tinggi (hanya menyerang saluran anus anterior posterior dalam atau anterior dalam) (tidak ada kasus dalam kelompok ini yang menyerang saluran anus anterior dalam).
Terdapat 94 kasus fistula kompleks tingkat tinggi (menyerang dua atau lebih dari kanal anal anterior dalam, kanal anal posterior dalam, puborektalis lateral, rektum posterior dan rektum pelvis). Pada beberapa pasien, lesi menginvasi ruang skirorektal, ruang kanal anal posterior superfisial, ruang kanal anal anterior superfisial, dan bahkan area perineum anterior pada saat yang sama dengan ruang yang disebutkan di atas. Pasien dengan invasi ruang kolorektal saja tidak diikutsertakan.
1.2 Metode
1.21 Pendekatan bedah
Setelah anestesi berhasil (anestesi lumbal atau umum), bidang pembedahan diekspos dalam posisi litotomi, area lokal didesinfeksi secara rutin, handuk steril diletakkan, dan saluran anus dan rektum bawah didesinfeksi. Kemudian, celah dan luasnya invasi fistula dan pembukaan internal primer diperiksa secara hati-hati dengan palpasi jari. Jika lubang internal primer berada di posisi median posterior, sayatan radial dibuat pada sisi median posterior anus, atau pada sisi yang lebih parah jika lesi menyerang kedua sisi area perianal.
Sayatan bertahap dibuat di sepanjang sfingter anal eksternal untuk mencapai fistula, membuka semua ruang interstisial yang diserang oleh fistula dan membuang jaringan nekrotik. Jika fistula merambah ke ruang panggul-rektal, otot pubococcygeal dipotong untuk memfasilitasi drainase. Penting untuk dicatat bahwa fistula menyerang ruang panggul-rektal dari ruang kanal anal posterior dalam melalui dua cara: pertama, melalui ruang antara otot pubococcygeal dan otot iliococcygeal, dan kedua, antara otot puborektal dan otot pubococcygeal. Ketika memotong otot pubococcygeus, otot yang pertama dipotong dari luar ke dalam, ketika harus berhati-hati agar tidak melukai otot puborectalis, dan otot yang terakhir dipotong dari dalam ke luar.
Jika fistula menyerang celah lateral otot puborektalis pada kedua sisi dan menyebar di belakang simfisis pubis, sayatan yang sesuai harus dibuat pada jam 10 dan/atau jam 2 untuk mengalirkan fistula. Jika duktus fistula menyebar di luar ruang perirektal, insisi yang sesuai juga harus dibuat untuk mengalirkan duktus di lokasi yang sesuai. Sayatan kemudian diperlebar di luar anus untuk memungkinkan drainase yang memadai.
Fistula kemudian diperiksa melalui lubang internal primer antara otot puborektalis dan sfingter anal eksternal superfisial (atau dalam), otot sfingter superfisial (atau dalam) dipotong, ligamen kaudal terputus, ruang kanal anal posterior dalam sepenuhnya terbuka, bagian bawah kulit sfingter eksternal dan sfingter internal diawetkan, strip karet diperkenalkan dengan probe dan kawat gantung longgar diterapkan. Jika terdapat lubang internal yang mengalami ulserasi (lubang internal sekunder) di dinding ruang rektum pelvis atau ruang rektum posterior, maka fistula kemudian dijahit longgar, yaitu dijahit dalam beberapa bagian.
Jika fistula terletak di saluran anus anterior dalam, insisi radial dibuat berpusat pada anus untuk mengekspos saluran anus anterior dalam sepenuhnya, dan kemudian saluran ke anus dieksplorasi dan dirawat dengan kawat gantung longgar. Jika terdapat fistula yang meluas melintasi garis tengah anterior ke sisi yang berlawanan, insisi harus dibuat untuk mengeringkannya. Setelah operasi, luka diisi dengan kasa minyak bubuk merah dan dibalut dengan tekanan.
1.22 Manajemen pasca operasi
Setelah operasi, tinja dapat dikeluarkan 24 jam kemudian. Setelah tinja, gunakan 1 bungkus Pasta Pengasapan Wasir Jin Xuan dalam bak mandi sitz dengan air, 2 kali/hari, dan kasa bubuk minyak merah (disiapkan sendiri) dengan krim wasir Ma Ying Long untuk penggantian pembalut, 2 kali/hari. Diosmin 1,5g/dosis, 2 kali/hari, secara oral, setelah 3 hari berubah menjadi 1g/dosis, 2 kali/hari. Kombinasikan dengan antibiotik barat untuk mencegah dan mengendalikan infeksi. Untuk nyeri, analgesia segera diberikan.
Jika terjadi retensi urin, akupresur (Zhongji, Guanyuan) atau kompres panas atau suntikan Neostigmine 1mg di titik Sanli kaki atau kateterisasi. Jika ada pendarahan, segera hentikan pendarahan atau oleskan bubuk Panax notoginseng secara eksternal. Jika terjadi sembelit, gunakan Shan Zhu Yun Yin Wan 9g 3 kali/hari secara oral, atau gunakan herbal Tiongkok secara internal sesuai indikasi. 1.23 Tindakan Pencegahan
Sfingter anal, yaitu tab apikal, harus dilindungi semaksimal mungkin selama operasi, dan otot puborektalis tidak boleh rusak selama tidak ada ulkus ulserasi pada dinding usus ruang rektum pelvis atau ruang rektum posterior (pembukaan internal sekunder). Jika fistula berada jauh di belakang kanal anal, penting untuk mengidentifikasi rongga nanah di sepanjang otot puborektalis lateral, ruang rektum posterior, atau ruang rektum pelvis di kedua sisinya, dan jika demikian, penting untuk membuat insisi dan drainase yang memadai.
Jika terdapat rongga nanah yang menyerang ruang rektum posterior dan ruang rektum pelvis pada kedua sisi, dinding usus juga harus dieksplorasi secara hati-hati untuk mencari ulkus dan jika ada, harus dijahit. Jika fistula berada di kanal anal anterior dalam, penting untuk diperhatikan apakah ada rongga nanah yang meluas melalui kanal anal anterior superfisial ke sisi yang berlawanan dan, jika demikian, untuk mengalirkannya melalui counterpart. Apabila mengganti balutan setelah pembedahan, pastikan untuk mencegah penyembuhan semu selama kurang dari seminggu, dan jika demikian, segera obati. Ketika mengganti balutan, pastikan untuk memperhatikan pertumbuhan sayatan yang dalam.
Jaringan tempat strip karet digantung harus diiris sekitar dua minggu setelah pembedahan untuk memfasilitasi drainase. Selama proses penyembuhan, harus dilakukan tindakan untuk memperlambat pertumbuhan sayatan ekstra-anal sebanyak mungkin untuk menghindari drainase yang buruk pada sayatan dalam.
1.3 Kriteria untuk menilai efikasi
Penyembuhan: penutupan lengkap bukaan fistula internal dan eksternal, perbaikan lengkap luka terbuka, pertumbuhan kulit yang baik, tidak ada kekambuhan selama tindak lanjut enam bulan; tidak efektif: tidak ada penutupan bukaan internal dan eksternal, luka yang menyakitkan, masih keluarnya cairan dari kanal atau kekambuhan dalam waktu 3 bulan [2].
2. Hasil
139 pasien disembuhkan sekaligus dalam 132 kasus, terhitung 95,0%. 7 pasien, terhitung 5%, diobati dengan pelebaran dan drainase karena drainase luka yang buruk pada tahap selanjutnya, dan tingkat kesembuhan sekunder adalah 100%. Lama rawat inap di rumah sakit terlama adalah 52 hari dan terpendek 14 hari, dengan rata-rata 24,5 hari; waktu penyembuhan terlama adalah 206 hari dan terpendek 45 hari, dengan rata-rata 58,65 hari; tiga kasus gatal-gatal anal pasca operasi mungkin terkait dengan pembentukan bekas luka pasca operasi. Semua pasien tidak mengalami perubahan fungsi anus sebelum dan sesudah pembedahan, dan tidak ada kebocoran udara atau cairan.
3. Diskusi
3.1 Masalah diagnostik
Diagnosis fistula anal saat ini membingungkan. Profesor Zhang Dongming [3] dalam bukunya yang berjudul Pelvic Floor and Anal Pathology membahas secara rinci ruang perirectal dan otot-otot saluran anus. Sesuai dengan Kriteria Diagnostik dan Terapi Pengobatan Tiongkok dari Kementerian Kesehatan edisi 1994 (ZY/T001.7-94)[4] dan Kriteria Diagnostik untuk Fistula Anal dari Perhimpunan Pengobatan Tiongkok, Cabang Anal dan Usus (edisi 2006), fistula yang berjalan di atas cincin rektum atau di atas lapisan sfingter anus yang lebih dalam dianalisis, dan ruang rektal perianal yang diserang oleh fistula anal yang tinggi haruslah ruang saluran anus posterior yang dalam, ruang saluran anus anterior dalam, ruang rektum dalam, dan ruang perianal yang lebih dalam. Ruang kanal anal anterior dalam, ruang rektal posterior, dan ruang rektal pelvis.
Fistula yang menyerang salah satu hiatus ini adalah fistula sederhana bermutu tinggi, sedangkan fistula yang menyerang dua atau lebih hiatus ini adalah fistula kompleks bermutu tinggi. Dalam hal penatalaksanaan klinis, fistula di ruang interstisial yang disebutkan di atas, semuanya melibatkan intervensi bedah atau pemutusan otot-otot yang membentuk cincin anorektal – otot puborektalis, kolateral cuspidor, dan bagian dangkal atau dalam sfingter anal eksternal, kolateral intermediate. Dengan demikian, semuanya melibatkan perlindungan fungsi anal.
Oleh karena itu, secara ilmiah valid untuk mendiagnosis fistula di masing-masing celah ini sebagai fistula anal tinggi. Namun, dalam kasus infeksi di ruang skiorektal, batas atas rongga nanah juga dapat mencapai di atas cincin rektal, tetapi fistula terbentuk di bagian bawah sfingter anal, antara agunan basal dan bagian dangkal, yaitu agunan perantara, dan fistula dihilangkan tanpa melibatkan otot-otot yang membentuk cincin rektal kanal anal.
3.2 Perlindungan fungsi saluran anus
Fungsi penahan saluran anus dicapai terutama melalui otot-otot yang mengelilingi saluran anus. Teori Shafik tentang tiga jaminan menyatakan bahwa otot di sekitar kanal anal dibagi menjadi tiga jaminan dari atas ke bawah, yaitu jaminan cusp, menengah dan basal, yang masing-masing memiliki titik perlekatan, orientasi dan persarafan bundel otot sendiri, dan tertutup dalam selubung fasia sendiri.
Cusp dan intermediate collaterals lebih kontraktil karena perlekatan tulangnya. Kolateral basal tidak memiliki perlekatan tulang, tetapi terletak langsung di bawah kulit anus, tanpa intervensi sfingter internal, dan secara efektif dapat menutup anus untuk tujuan pengendalian diri. Oleh karena itu, setiap tab dapat dianggap sebagai sfingter terpisah dan autoregulasi anal dapat dipertahankan oleh kontraksi tab tunggal. Zhang Dongming juga sangat skeptis tentang kurangnya efek kerusakan pada kolateral cuspidor pada autoregulasi anal. Kami juga memiliki pengalaman yang cukup untuk membuktikan bahwa otot puborektalis dari kolateral cuspidorsal tidak bisa sembarangan cedera.
Fungsi normal sfingter anal internal dan eksternal sangat penting untuk menghasilkan tekanan dalam rektum kanal anal dari sudut pandang tekanan dalam rektum kanal anal. “Dalam keadaan istirahat, kira-kira 80% tekanan kanal anal diciptakan oleh kontraksi tonus sfingter internal dan 20% sisanya oleh kontraksi tonus sfingter eksternal. Dalam kasus kontraksi aktif sfingter anal, tekanan kanal anal meningkat secara signifikan dan tekanan yang dihasilkan terutama diciptakan oleh kontraksi sfingter eksternal.”
”Otot puborektalis memainkan peran penting dalam pengendalian diri usus, dan peran ini dilakukan terutama melalui pemeliharaan sudut rektus dan reseptor buang air besar yang terletak di dalam dirinya sendiri, yang sekarang secara umum dianggap sebagai pusat sensorik pengendalian diri usus [8].” Panjang zona tekanan tinggi dari kanal anal juga dibentuk oleh ketegangan sfingter anal internal dan eksternal, yang juga merupakan cerminan dari fungsi kontrol diri anal yang normal atau tidak teratur.
Pendekatan pembedahan yang telah kami rancang untuk abses perianal yang tinggi, sepenuhnya melindungi otot puborektalis, dan bagian bawah kulit sfingter anal eksternal dan sfingter internal diobati dengan kabel gantung, yang juga sebagian besar memastikan integritasnya. Apa yang dipotong adalah bagian dangkal dan/atau dalam dari sfingter eksternal yang mempengaruhi drainase luka (dalam beberapa kasus, bagian dalam sfingter eksternal tidak ada [9]). Dengan cara ini, otot puborektalis dari agunan cuspidal dilindungi secara utuh, sudut rektus dipertahankan dalam keadaan aslinya, dan bagian subkutan dari sfingter anal eksternal dari agunan basal dan sfingter internal sebagian besar dipertahankan secara utuh karena perawatan gantung.
Panjang zona hipertensi kanal anal dan tekanan istirahat kanal anal dengan demikian terlindungi dengan baik, sebagaimana dibuktikan oleh fakta bahwa tidak ada satupun dari 139 pasien yang memiliki masalah dengan fungsi anal setelah perawatan bedah. Jika abses berada di ruang rektal panggul, ruang rektal posterior, setelah rektum runtuh di rektum, ia membentuk lubang internal sekunder, di mana titik kawat gantung harus melewati otot puborektalis, yang dilindungi dengan perlahan-lahan memotong melalui otot puborektalis menggunakan teknik kawat gantung arah lambat, dan fungsi pengekangan saluran anus pasien juga dapat dilindungi dengan baik.
3.3 Masalah desain sayatan
Desain sayatan penting untuk drainase abses yang memadai, integritas kanal anal dan estetika pasca operasi. Sangat penting untuk membuat sayatan radial yang berpusat pada kanal anal, dengan sedikit jaringan kulit yang dibuang dan lebih banyak jaringan lemak subkutan yang dibuang, dan kanal yang mengarah ke interstisitas harus tidak terhalang agar tidak menciptakan ketegangan insisional yang berlebihan yang dapat mengganggu drainase.
Harus berhati-hati agar tidak melukai atau mengekspos tulang ekor ketika mengangkat bagian proksimal tulang ekor setelah ligamen kaudal terputus, karena hal ini dapat menyebabkan infeksi pada tulang. Ketika memotong otot pubococcygeal untuk membuka ruang panggul-rektal, disarankan untuk memotongnya sesuai dengan ukuran kanal yang menyerang, lebih banyak jika besar dan lebih sedikit jika kecil, selalu dalam bentuk corong dengan seluruh sayatan menjadi besar di luar dan sempit di dalam. Insisi cruciatum tanpa kehilangan kulit lebih disukai untuk drainase kontra-oral.
Jaringan lemak subkutan dapat dihilangkan sebagaimana mestinya untuk memungkinkan drainase yang tidak terhalang. Selain itu, kadang-kadang fistula meluas melalui ruang submukosa ke arah submukosa dan harus berhati-hati untuk melindungi otot puborektalis saat membuat sayatan, dan disarankan untuk merawat jaringan mukosa dengan ligasi insisional untuk menghindari perdarahan; metode kawat gantung juga dapat digunakan ketika rongga nanah submukosa terlihat jelas, yang juga dapat menghindari perdarahan mukosa. Ketegangan kulit sayatan utama harus diarahkan ke luar untuk menghindari penutupan luka ke dalam selama pertumbuhan. Caranya adalah dengan membuat sayatan dekompresi di tepi sayatan.
3.4 Perawatan pasca-operasi
Pergantian pembalut pasca-operasi untuk fistula anal tinggi sangat penting untuk penyembuhan kondisi ini. Masalah pertama yang perlu diperhatikan adalah pencegahan dan penghapusan penyembuhan semu awal luka, karena eksudat awal lebih cenderung melekat pada luka, dan mandi yang tidak lengkap pada pasien yang sakit membuat luka awal rentan terhadap penyembuhan semu, biasanya dalam waktu seminggu. Pada saat ini, perhatian khusus harus diberikan pada pemeriksaan jari dan jika ditemukan adhesi, maka harus segera disangga.
Setelah luka diseka bersih, keringkan luka dengan selembar kain kasa kering dan letakkan strip drainase secara longgar untuk memfasilitasi drainase. Bagian luar luka harus diberi tekanan agar bagian luar luka tidak tumbuh terlalu cepat dan mempengaruhi drainase bagian luka yang lebih dalam, sehingga operasi tidak berhasil. Dulu, kami biasa memotong jaringan yang ditempeli strip karet dengan mengencangkan benang beberapa kali, yang sangat menyakitkan bagi pasien. Dua minggu setelah operasi, jaringan yang tergantung dari karet gelang telah dimekanisasi dan sayatan langsung tidak berpengaruh pada fungsi otot yang diiris.
Pada kelompok ini, kami menggunakan metode sayatan langsung untuk merawat semua jaringan yang tergantung dari karet gelang dan pasien tidak menunjukkan tanda-tanda berkurangnya fungsi anal. Pemberian Diosmin secara oral setelah pembedahan meningkatkan mikrosirkulasi lokal luka, mengurangi eksudasi, menghilangkan oedema jaringan dan memiliki efek mendorong pertumbuhan normal luka. Jin Xuan Hemorrhoid Fumigation San memiliki efek membersihkan panas dan detoksifikasi, menghilangkan rasa sakit dan pembengkakan. Setelah pencucian luar, tidak hanya membersihkan luka, tetapi juga memiliki efek anti-inflamasi, anti-edema, dan menghilangkan rasa sakit. Hal ini juga mendorong penyembuhan luka.