Pasien, laki-laki, 32 tahun. Dia tidak memiliki riwayat keluarga hepatitis B. Dia ditemukan sebagai pembawa “triple-positif mayor” sejak kecil dan telah ditinjau secara teratur tanpa obat apa pun karena fungsi hatinya tetap normal. Dalam beberapa tahun terakhir, ditemukan peningkatan glutamat aminotransferase, berfluktuasi antara 60 dan 120, kuantifikasi yang tepat dari antigen permukaan hepatitis B 69801,45 IU/ml, kuantifikasi HBeAg 1500 S/CO, kuantifikasi HBVDNA hingga 8 salinan, USG dan pemindaian fibrosis hati normal. Mengingat pasien kadang-kadang minum alkohol, kelebihan berat badan, dan menderita kolesistitis batu empedu, saya menyarankannya untuk menahan pengobatan antivirus untuk sementara waktu, tidak minum alkohol, menurunkan berat badan, dan mengonsumsi asam ursodeoxycholic untuk kolesistitis batu empedu. Perhatikan dengan seksama perubahan ALT dan jika meningkat secara signifikan, maka pertimbangkan terapi antivirus, yang mungkin dianggap sebagai pengobatan yang lebih disukai dengan interferon kerja panjang. Pasien kemudian dirujuk ke Beijing oleh seorang kenalan dan menemukan salah satu spesialis hepatitis terbaik kami, yang rencana pengobatannya adalah mengimpor entecavir (Boludin) yang dikombinasikan dengan Peroxin selama dua tahun, diikuti dengan monoterapi entecavir selama dua tahun lagi, dengan total empat tahun. Saya adalah seorang dokter umum “rendahan” yang kadang-kadang mewakili rumah sakit pada pertemuan akademis dan sesekali berbicara di konferensi, dan kemudian dengan hormat mendengarkan komentar dari beberapa yang disebut “ahli top” di Provinsi Jiangxi, dan bahkan jika ahli itu salah, Anda masih harus Bahkan jika pakar itu salah, Anda harus banyak tersenyum dan menganggukkan kepala. Apakah “ahli hepatitis top” di Tiongkok ini dapat diandalkan dalam rejimen antivirusnya? Saya akan mengambil risiko dan “mengulasnya” hari ini. Pertama, apakah pasien ini memiliki pedoman untuk pengobatan antivirus? Pasien ini memiliki GLTA yang cukup tinggi, biasanya berfluktuasi antara 60 dan 120, mengalami obesitas, minum alkohol sesekali, dan memiliki kolesistitis batu empedu, yang semuanya dapat menyebabkan GLTA meningkat. Ketiga edisi pedoman hepatitis B kami dengan jelas menyatakan bahwa “Secara khusus, penting untuk memperingatkan bahwa infeksi patogen lain atau faktor lain seperti obat-obatan, alkohol, dan kekebalan tubuh harus dikesampingkan sebagai penyebab peningkatan ALT sebelum memulai pengobatan”, dan dengan meningkatnya jumlah orang yang mengalami obesitas saat ini, pedoman tersebut harus benar-benar fokus pada memasukkan steatohepatitis dalam diagnosis banding peningkatan ALT. Pasien ini telah melakukan CT-enhanced scan dan pemindaian fibrosis hati dengan hasil yang normal, sehingga tampaknya agak tergesa-gesa untuk memulai terapi antivirus berdasarkan peningkatan ALT yang ringan saja dan tanpa mengesampingkan secara definitif perlemakan hati dan kolesistitis sebagai faktor yang mengganggu. Akan lebih baik jika biopsi hati dilakukan sebelum pengobatan. Pasien ini memiliki viral load hingga pangkat 8 dan konsentrasi antigen S dan E yang sangat tinggi, yang merupakan tanda bahwa toleransi kekebalan belum sepenuhnya rusak. Jadi dokter perawatan primer saya memberikan manajemen yang jauh lebih dapat diandalkan: berhenti minum, mengurangi berat badan, mengobati kolesistitis batu empedu dengan Eusebio (kapsul asam ursodeoxycholic), dan memantau dengan cermat untuk perubahan ALT, dan jika meningkat secara signifikan, maka pertimbangkan terapi antivirus, yang dapat dianggap sebagai pilihan pertama terapi interferon kerja panjang. Sekalipun ada pedoman untuk pengobatan antivirus, apakah protokol “ahli hepatitis top” ini dapat diandalkan? Terapi antivirus, pada akhirnya, adalah suatu bentuk pengobatan, dan pengobatan harus mengikuti tiga prinsip dasar – aman, efektif dan ekonomis – yang diakui di seluruh dunia, dan saya rasa ahli hepatitis top ini tidak akan setuju. Mari kita “ulas” masing-masing dari ketiga poin ini secara bergantian. Pertama, bagaimana profil keamanan Peroxyn dalam kombinasi dengan entecavir selama dua tahun? Versi terbaru dari pedoman hepatitis B kami dengan jelas menyatakan bahwa penelitian telah menunjukkan bahwa memperpanjang pengobatan PegIFN-a hingga 2 tahun dapat meningkatkan tingkat respons, tetapi mengingat efek samping tambahan dan beban keuangan yang terkait dengan pengobatan yang diperpanjang, pengobatan yang diperpanjang tidak direkomendasikan pada tahap ini dengan alasan farmakoekonomi. Hepatitis B kronis saat ini merupakan penyakit yang dapat dikendalikan secara aman dan efektif dengan satu pil sehari, jadi apakah perlu mengambil risiko untuk mendapatkan apa yang disebut ‘medali emas’? Interferon yang berkepanjangan dapat menyebabkan sejumlah penyakit yang jauh lebih sulit dan bermasalah untuk diobati daripada hepatitis B kronis. Berikutnya, efektivitas. Versi baru pedoman hepatitis B kami juga jelas: masih belum pasti apakah rejimen kombinasi PegIFN–a yang disinkronkan dengan NA akan meningkatkan efikasi. Rejimen kombinasi yang disinkronkan memiliki beberapa keunggulan dibandingkan PegIFN–a saja dalam hal konversi HBeAg, pembersihan HBsAg, respons virologi, dan respons biokimia pada akhir pengobatan, tetapi tidak secara signifikan meningkatkan tingkat respons yang tahan lama setelah penghentian obat. Penelitian lain menunjukkan bahwa penambahan entecavir ke PegIFN–a tidak meningkatkan tingkat serokonversi HBeAg, tingkat pembersihan HBsAg. Apakah pasien ini akan mencapai serokonversi HBeAg dengan terapi kombinasi selama dua tahun menggunakan rejimen antiviral dari ahli top ini? Saya rasa tidak! Dalam hal itu, bagaimana seseorang bisa berhenti menggunakan entecavir saja selama dua tahun? Lebih sering daripada tidak, saya merasa bahwa pasien lebih seperti pasien yang terdaftar, subjek untuk ahli hepatitis top ini. Agar ilmu kedokteran dapat berkembang, terobosan dan inovasi harus dilakukan, dan uji medis klinis harus dilakukan, tetapi atas dasar mengikuti aturan objektif. Toleransi kekebalan tubuh pasien ini belum rusak secara signifikan dan harus diobservasi untuk saat ini. Bahkan jika terapi antivirus diperlukan, terapi ini harus didasarkan pada penekanan replikasi virus dan pengendalian peradangan hati yang stabil, yang atas dasar itu serokonversi HBeAg dan akhirnya pembersihan HBsAg harus diupayakan. Kita tidak boleh menarik steker dan melampaui tahap perkembangan sesuatu. Jika pasien ini membutuhkan terapi antivirus, yang terbaik adalah mencoba interferon kerja panjang terlebih dahulu berdasarkan penyempurnaan tes yang relevan, dan kemudian beralih ke terapi entecavir atau tenofovir jika tidak efektif atau tidak dapat ditoleransi. Kata terakhir tentang keterjangkauan. Pasien ini menghabiskan $6.000 per bulan untuk pengobatan saja, yang jika digabungkan selama dua tahun, hampir $150.000. 150.000, apa artinya itu bagi keluarga yang bekerja? Apakah yang disebut pakar hepatitis top di Tiongkok ini pernah memikirkannya?