Sebuah tinjauan yang diterbitkan pada bulan Juni 2016 dalam Langenbeck’s Archives of Surgery oleh Donald E. Fry dari Divisi Bedah di Northwestern University Feinberg School of Medicine bertujuan untuk memberikan tinjauan komprehensif tentang strategi untuk mencegah infeksi tempat pembedahan (SSI) pada pasien yang menjalani pembedahan usus besar. Tinjauan ini berfokus pada empat aspek infeksi: etiologi, patogenesis, pemantauan diagnostik dan pencegahan.
Infeksi adalah penyebab utama morbiditas pasca operasi pada pasien yang menjalani bedah kolon elektif. Dari semua pembedahan elektif, infeksi pembedahan usus besar adalah yang paling umum. Infeksi pada pasien yang menjalani operasi usus besar mengakibatkan biaya perawatan kesehatan yang lebih tinggi, masa inap di rumah sakit yang lebih lama, dan juga merupakan penyebab utama rawat inap kembali.
Mikrobiologi kolon
Usus besar menyerap sebagian besar nutrisi, air dan elektrolit. Hal ini, dikombinasikan dengan lingkungan anaerobiknya, menyebabkan kolonisasi sejumlah besar bakteri, dan fungsi penghalang usus besar mencegah penyebaran bakteri yang terkolonisasi. Secara umum, konsentrasi bakteri dalam sekum adalah 105-106 cfu/ml, kebanyakan bakteri Gram-negatif (misalnya Escherichia coli dan Klebsiella pneumoniae) (lihat Gambar 1). Ketika isi luminal berjalan ke kolon distal dan feses padat terbentuk, bakteri yang berkoloni juga meningkat menjadi 1010-1012 cfu/ml dan secara bertahap menjadi bakteri Gram-negatif anaerobik, dengan Bacteroides fragilis yang mendominasi (lihat Gbr. 1). Pada saat yang sama, jumlah enterococci juga meningkat.
Penting juga untuk dicatat, bahwa konsentrasi bakteri yang menutupi lapisan lendir dari kolon proksimal ke kolon sigmoid dan rektum, juga meningkat secara bertahap. Oleh karena itu, dalam lingkungan kolon seperti itu, bahkan dengan peralatan medis terbaik, intervensi bedah dapat menyebabkan invasi jutaan bakteri ke dalam jaringan lunak lokal dan sayatan bedah.
Gambar 1 Tampilan mikroskopis elektron dari patogen umum IDO pada pasien pasca-kolonik
Patogenesis IDO
Infeksi terjadi sebagai akibat dari beberapa faktor bakteri dan inang, dan bukan semata-mata masalah mikroba.
Apa saja faktor penentu infeksi pasca kolon?
Faktor penentu pertama dan yang paling penting adalah kontaminasi mikroba pada jaringan insisional. Banyak penelitian telah menunjukkan bahwa kemungkinan infeksi meningkat seiring dengan meningkatnya kepadatan bakteri pada jaringan. Upaya untuk mengurangi konsentrasi bakteri merupakan strategi terpenting untuk mengurangi IDO. Penting untuk ditekankan bahwa peningkatan bakteri di kulit pasien dan di lingkungan ruang operasi juga dapat mengganggu hasil infeksi.
Penentu kedua dari IDO adalah virulensi bakteri. Karakteristik virulensi individu diperlukan untuk jumlah bakteri yang jauh lebih kecil untuk mencemari sayatan dan menyebabkan infeksi. Lingkungan lokal dari jaringan sayatan bedah adalah penentu ketiga dari infeksi. Penentu keempat adalah integritas respons kekebalan tubuh inang.
Oleh karena itu, faktor penentu infeksi dapat diprediksi dengan persamaan hipotetis untuk lokasi pembedahan. Infeksi terjadi jika inokulasi efek bersih bakteri yang berlebihan, virulensi bakteri, atau permusuhan lingkungan tempat bedah melebihi kekebalan inang. Tindakan yang diperlukan adalah profilaksis untuk mengurangi aksi mikroba atau intervensi untuk meningkatkan kekebalan inang.
Gambar 2 Faktor-faktor penentu SSI. Variabel yang meningkatkan kemungkinan infeksi dapat ditangkal oleh gen pertahanan genetik inang, dan pertahanan inang dapat dilemahkan oleh penyakit akut dan kronis yang didapat.
Diagnosis dan pemantauan IDO
Saat ini, tidak ada definisi standar SSI. CDC telah mengusulkan definisi untuk IDO superfisial, dalam, dan organ/interstisial. Namun demikian, salah satu karakteristik dari definisi ini adalah bahwa definisi ini bersifat subjektif; apabila dokter bedah berpikir bahwa lokasi pembedahan terinfeksi, maka lokasi pembedahan tersebut terinfeksi. Di sisi lain: jika ahli bedah berpikir bahwa situs tersebut tidak terinfeksi, maka infeksi tidak didokumentasikan. Infeksi yang jelas mudah dideteksi, tetapi infeksi yang tidak kentara sering kali terlewatkan.
Selain definisi yang tidak konsisten dalam diagnosis, kemampuan untuk memantau secara efektif merupakan masalah utama lainnya dalam tingkat variabel IDO yang dilaporkan. Oleh karena itu, definisi dan pengawasan standar perlu ditetapkan. Selain itu, kolaborasi dengan institusi lain sangat penting untuk menentukan apakah pasien yang keluar dari rumah sakit dan dirawat kembali ke perawatan darurat atau institusi lain terinfeksi.
Pencegahan IDO
Tindakan praoperasi dan intraoperasi yang ekstensif diperlukan untuk mencegah IDO. Banyak perilaku dan faktor yang dapat menyebabkan infeksi. Penggunaan antibiotik atau aplikasi antiseptik pada lokasi pembedahan saja tidak akan mengurangi angka IDO secara signifikan jika tindakan pencegahan lainnya diabaikan.
1. Persiapan pra-operasi
(1) Masa inap di rumah sakit pra-operasi yang lama
Beberapa penelitian menunjukkan bahwa tinggal di rumah sakit pra-operasi yang berkepanjangan meningkatkan komplikasi infeksi bedah. Masa tinggal di rumah sakit pra-operasi yang lama merupakan efek samping dari kompleksitas kondisi tersebut. Sekarang secara umum diterima bahwa rawat inap pra-operasi yang berkepanjangan meningkatkan infeksi karena kolonisasi oleh mikroorganisme yang resisten terhadap rumah sakit. Bila rawat inap lebih dari 3 hari, dokter bedah harus menyesuaikan pilihan antibiotik profilaksis untuk mengimbangi kolonisasi yang buruk.
(2) Pembersihan lokasi pembedahan sebelum rawat inap
Penggunaan sabun antibakteri dan sabun mandi di tempat pembedahan sebelum rawat inap masih menjadi perdebatan apakah IDO dapat dicegah. Menginstruksikan pasien untuk memandikan dan menggosok lokasi pembedahan telah terbukti mengurangi kepadatan flora kulit, tetapi belum secara konsisten terbukti mengurangi angka IDO.
(3) Persiapan kulit
Bukti saat ini menunjukkan bahwa bagi sebagian besar pasien, rambut tubuh tidak meningkatkan infeksi dan juga tidak perlu dihilangkan. Jika perlu, kulit harus dipersiapkan dengan menggunakan alat cukur listrik sebelum prosedur dimulai di ruang operasi. Persiapan kulit tidak boleh dilakukan pada malam sebelum operasi, karena lecet kecil pun dapat menyebabkan kolonisasi yang buruk.
(4) Persiapan sayatan pra-operasi
Penggunaan antiseptik sebelum insisi lokasi pembedahan masih kontroversial. Sekarang sebagian besar diterima bahwa chlorhexidine, povidone-iodine dan isopropanol semuanya setara. Penambahan isopropil alkohol ke klorheksidin atau povidon-iodin tidak hanya meningkatkan efek antiseptik, tetapi juga mempersingkat waktu pengeringan untuk meningkatkan efek antimikroba. Saat ini, salah satu antiseptik kulit di atas atau kombinasinya dapat digunakan jika diterapkan dengan tepat dan pengeringan diperbolehkan sebelum sayatan kulit.
(5) Film bedah
Film bedah awal gagal memperbaiki tingkat infeksi, mungkin karena plastik tidak melekat erat pada kulit. Versi film bedah yang lebih baru lebih fleksibel dalam perekatannya dan telah menambahkan lapisan bakterisida untuk lebih mengontrol potensi kontaminasi bakteri. Penggunaan film bedah telah menunjukkan penurunan jumlah bakteri kolon dalam sayatan, tetapi penurunan tingkat IDO belum divalidasi.
2. Antimikroba sistemik profilaksis
Upaya awal untuk mengobati dengan antibiotik sistemik profilaksis gagal karena tidak diberikan sampai setelah sayatan dijahit pada saat operasi selesai. Antibiotik tidak aktif secara antimikroba sampai kontaminasi telah terjadi dan ada dalam jaringan. Penggunaan antibiotik untuk profilaksis sistemik infeksi setelah kontaminasi jaringan lunak kurang bermanfaat.
3. Persiapan usus mekanis atau antibiotik
Pembersihan kolon secara mekanis saja tidak mengurangi IDO, karena konsentrasi bakteri dalam lendir permukaan usus tidak berkurang. Selain itu, tanpa adanya persiapan mekanis, persiapan usus antibiotik saja tidak mengurangi tingkat IDO. Hal ini karena antibiotik oral terikat pada kolon proksimal dan tidak dapat disebarkan ke kolon distal yang berisi tinja. Evakuasi feses yang lengkap memastikan bahwa antibiotik oral mencapai seluruh usus besar.
Meskipun ada banyak pertanyaan mengenai persiapan usus antibiotik yang memerlukan penelitian lebih lanjut, bukti objektif yang ada saat ini sangat mendukung bahwa kombinasi oral dengan antibiotik sistemik mengurangi tingkat IDO dalam pembedahan kolon elektif.
4. Profilaksis intraoperatif
(1) Masalah teknis
Manajemen teknis sayatan selama pembedahan sangat penting untuk pencegahan IDO. Hematoma jaringan antar-insisi atau penutupan ruang antar-insisi akan meningkatkan angka IDO. Penggunaan elektrokauter yang berlebihan yang menyebabkan jaringan hangus dan inaktivasi juga dapat menyebabkan hasil yang sama. Hindari penggunaan bahan jahitan yang ditenun dan tidak dapat diserap (misalnya sutra). Untuk menghindari pembentukan abses ruang mati pada pasien yang kelebihan berat badan, pembukaan tabung drainase tekanan negatif yang tertutup harus dipisahkan dari sayatan bedah. Dalam kebanyakan kasus, drainase dua arah harus dihindari dan drainase melalui sayatan tidak boleh digunakan. Buang drainase segera setelah tujuan tercapai.
(2) Pelindung insisi
Pelindung sayatan banyak digunakan dalam pembedahan. Bukti dari beberapa uji klinis juga mendukung penggunaannya dalam pembedahan terbuka. Harus berhati-hati untuk menghindari kontaminasi sayatan ketika alat dilepas pada akhir prosedur.
(3) Jahitan antimikroba
Jahitan antimikroba yang dilapisi dengan triclosan telah mengurangi pertumbuhan bakteri yang terkait dengan sayatan tertutup dan jahitan hemostatik. Meskipun uji klinis acak multisenter yang besar diperlukan untuk membahas lebih lanjut penggunaan metode ini secara luas, ada alasan yang baik untuk percaya bahwa jahitan antimikroba sangat berharga dalam prosedur berisiko tinggi seperti kolektomi.
(4) Perawatan udara
Bakteri yang terbawa udara telah menjadi masalah lama dalam kontaminasi lokasi pembedahan dan infeksi berikutnya. Namun demikian, untuk jenis pembedahan kolon ini, di mana kontaminasi dengan bakteri kolon dan kolonisasi kulit dapat membanjiri semua faktor, sulit untuk membayangkan sejauh mana penanganan udara atau pembersihan udara dapat mempengaruhi hasil.
(5) Kontrol glikemik
Hiperglikemia pada pasien diabetes dan non-diabetes dikaitkan dengan peningkatan IDO. Titrasi insulin ke glukosa yang lebih rendah dapat mengurangi tingkat IDO.
(6) Kontrol suhu
Hipotermia klinis dikaitkan dengan gangguan fagositosis dan gangguan koagulasi. Namun demikian, efek hipotermia pada IDO masih kontroversial dan penilaian lebih lanjut tentang nilai upaya dan tingkat pemanasan intraoperatif masih diperlukan.
(7) Pemberian oksigen
Pemberian oksigen meningkatkan respons inang dan mencegah infeksi jaringan yang terkontaminasi. Untuk kolektomi, pemberian oksigen tampaknya bermanfaat dalam mengurangi IDO.
(8) Irigasi insisi
Irigasi salin fisiologis pada sayatan menghilangkan gumpalan darah dan puing-puing sayatan yang longgar, tetapi secara umum telah diamati bahwa hal itu tidak mengurangi beban bakteri pada permukaan sayatan. Studi eksperimental telah menunjukkan manfaat irigasi tekanan dalam mengurangi beban bakteri dan infeksi aktual pada sayatan. Namun demikian, tidak ada uji klinis yang sudah selesai untuk mengonfirmasi hal ini. Masih belum ada bukti bahwa irigasi topikal dengan larutan antibiotik mengurangi insiden IDO.
(9) Penjahitan satu tahap yang tertunda
Ketika pembedahan kolon terlihat terkontaminasi, ahli bedah memilih untuk menutup fasia sayatan dinding perut tetapi membiarkan kulit dan jaringan subkutan terbuka. Penutupan sayatan yang terkontaminasi dapat ditunda sampai 3-5 hari setelah pembedahan dibandingkan dengan manajemen sayatan yang lebih bersih. Kenyataannya adalah bahwa penutupan sayatan yang sangat terkontaminasi jarang tertunda. Sayatan terbuka jarang tertunda dan, sebaliknya, rentan terhadap penjahitan sekunder. Pada dasarnya, jahitan satu tahap yang tertunda mengakibatkan perawatan yang berkepanjangan untuk jumlah waktu yang sama seperti membuka dan menutup sayatan tiga atau empat hari pasca operasi karena infeksi. Bukti yang dipublikasikan menunjukkan bahwa masalah dengan jahitan satu tahap yang tertunda adalah konflik nilai dan bahwa model matematika mempertanyakan nilainya.
5. Profilaksis pasca operasi
Bukti menunjukkan bahwa intervensi yang diterapkan setelah penutupan sayatan oleh pembedahan kolon memiliki peran terbatas dalam pencegahan IDO yang efektif. Kontaminasi sekunder dari sayatan tertutup oleh sumber infeksi distal menjadi penyebab yang dicurigai, tetapi hal ini lebih merupakan peristiwa dengan probabilitas kecil. Jika sumber infeksi yang jauh dicurigai mencemari sayatan melalui darah atau penyebaran limfatik, antibiotik sistemik pasca operasi lanjutan untuk menghindari infeksi tidak dibenarkan.
Kesimpulannya: Infeksi adalah komplikasi yang sering terjadi, tidak wajar dan mahal dari pembedahan usus besar. Pengetahuan tentang patogenesis dan mikrobiologi infeksi ini merupakan langkah kunci dalam pencegahan. Untuk meningkatkan IDO pada pasien yang menjalani kolektomi, diperlukan definisi yang seragam tentang infeksi ini dan program pengawasan yang konsisten untuk menilai secara akurat kejadian buruk ini. Ada banyak pendekatan pra-operasi dan intra-operasi untuk mengurangi IDO pada pasien yang menjalani pembedahan usus besar, tetapi waktu pencegahannya adalah sebelum penutupan sayatan pembedahan, dan hanya ada sedikit bukti yang mendukung profilaksis pasca-operasi.