I. Gambaran patologis tuberkulosis tulang belakang toraks Insiden tuberkulosis tulang belakang toraks mencapai sekitar 39,6% dari tuberkulosis tulang belakang, terutama pada anak-anak. Karena faktor-faktor seperti tekanan toraks negatif, denyut organ mediastinum, struktur kompleks yang berdekatan dengan saluran keluar toraks dan lordosis fisiologis vertebra toraks, tuberkulosis tulang belakang toraks rentan terhadap pembentukan abses paravertebral dan aliran masuk lainnya, yang biasanya lebih luas di sisi paravertebral vertebra toraks, dengan insiden 86,5% hingga 98,5% dilaporkan dalam literatur. Abses tulang belakang toraks superior dapat menekan esofagus dan trakea pada lubang toraks bagian atas yang menyebabkan disfagia dan gangguan pernapasan. Abses tulang belakang toraks tengah dapat menonjol di sepanjang ruang interkostal atau secara lokal ke arah permukaan tubuh, dan juga dapat membentuk abses tegang yang menembus ke dalam paru-paru (sekitar 10,9%), dan abses serta tulang mati dapat terbatuk-batuk atau menembus ke dalam paru-paru (3,3%), atau dapat menonjol ke arah belakang ke dalam kanal tulang belakang dan menyebabkan kompresi sumsum tulang belakang. Abses TB toraks dan torakolumbal inferior dapat menonjol keluar dari tubuh di segitiga supraspinal dan infraspinal, atau dapat mengalir di sepanjang otot psoas mayor ke dalam fosa iliaka dan kemudian turun ke paha. Seperti halnya TBC tulang belakang lainnya, vertebra toraks sebagian besar rusak di bagian anterior dan tengah tulang belakang, dan karena lordosis fisiologisnya, tekanan terkonsentrasi di sisi anterior tubuh vertebra, menyebabkannya runtuh karena berat badan, menghasilkan lordosis yang signifikan. Diagnosis Tuberkulosis Tulang Belakang Toraks (a) Manifestasi Klinis: Onsetnya berbahaya, sering kali bermanifestasi sebagai nyeri yang menetap di punggung toraks, yang dapat menjalar ke dada dan perut. Vertebra toraks secara bertahap menjadi cacat, dan mereka yang mengalami kompresi sumsum tulang belakang dapat mengalami rasa sakit, mati rasa, kelemahan, berjalan tidak stabil, buang air besar yang tidak berfungsi, atau bahkan paraplegia pada tungkai bawah. Hal ini disertai dengan gejala toksisitas tuberkulosis, seperti sirkulasi yang buruk, kelemahan dan demam rendah serta keringat malam. Tuberkulosis tulang belakang dada bagian atas dapat menyebabkan disfagia dan dispnea akibat kompresi abses pada esofagus dan trakea. Mereka yang mengalami efusi pleura dapat mengalami batuk, sesak dada dan sesak napas. Tanda-tandanya meliputi deformitas posterior atau lateral tulang belakang toraks, tekanan lokal dan nyeri perkusi, gangguan sensorik di bawah lokasi lesi pada kasus kompresi sumsum tulang belakang, berkurangnya kekuatan otot pada tungkai bawah, refleks tendon hiperaktif, dan tanda patologis positif. Tuberkulosis tulang belakang toraks bagian atas dapat mencakup abses serviks dan keterbatasan gerakan serviks, sedangkan tuberkulosis tulang belakang toraks bagian bawah dapat mencakup abses segitiga lumbal bagian atas dan keterbatasan gerakan lumbal. Kelainan bentuk cembung posterior (34,8%) adalah penyebab paling umum dari diagnosis pertama pada anak-anak; gejala umum termasuk gejala anggota tubuh bagian bawah (50,7%), termasuk kelemahan anggota tubuh bagian bawah dan gaya berjalan yang tidak stabil; tanda-tanda umum termasuk kelainan bentuk cembung posterior (92,8%), yang dapat disertai dengan gejala sistemik seperti keringat malam, demam ringan, nafsu makan yang buruk, kurus, dan tangisan di malam hari. (ii) Pemeriksaan laboratorium: peningkatan sedimentasi darah dan protein C-reaktif, sel darah putih normal, limfosit normal atau tinggi, dapat disertai anemia. Tingkat positif pewarnaan antasida patologis intraoperatif untuk bakteri antasida adalah 10% hingga 51,7%, dan tingkat positif kultur antasida nanah bahkan lebih tinggi, 30% hingga 82,8%, dan sensitivitas obat serta pengujian gen resistensi obat dapat dilakukan pada saat yang bersamaan. Histologi patologis memiliki tingkat kepositifan yang sangat tinggi, menunjukkan granuloma tuberkulosis yang mengandung sel raksasa Langhans dan fokus nekrosis kaseosa, dll. Metode PCR memiliki tingkat kepositifan lebih dari 50% untuk mendeteksi Mycobacterium tuberculosis, tetapi tidak dapat membedakan antara infeksi TB yang sudah lama atau baru. Tuberkulin dapat digunakan dalam diagnosis banding tuberkulosis tulang belakang. (iii) Pencitraan 1. Pemeriksaan ultrasonografi dapat menunjukkan abses paravertebra, abses otot lumbal dan efusi pleura. 2. Pemeriksaan rontgen dapat menunjukkan tuberkulosis aktif, sklerosis, destruksi badan vertebra, penyempitan dan fusi ruang vertebra, pelebaran bayangan paravertebra, dan kelainan bentuk cembung retro atau lateral pada tulang belakang dada. Namun, karena pengaruh tulang rusuk, TBC tulang belakang dada tidak sejelas TBC tulang belakang leher dan lumbal; 3. Pemeriksaan CT dapat menunjukkan kerusakan dan sklerosis pada badan vertebra dan tulang aksesori, kerusakan diskus intervertebralis, penyempitan ruang intervertebralis, pembentukan tulang mati, abses paravertebralis, abses pada kanalis vertebralis, atau penekanan pada sumsum tulang belakang oleh tulang mati. MRI penting untuk diagnosis dini tuberkulosis tulang belakang dada. MRI memungkinkan deteksi dini oedema inflamasi dan penghancuran badan vertebra, penghancuran diskus intervertebralis, abses paravertebralis dan intravertebralis, visualisasi yang jelas tentang kompresi sumsum tulang belakang, dan juga deteksi dini TB adneksa. Namun, MRI tidak menunjukkan ukuran dan luasnya tulang yang mati sejelas CT. Pengobatan tuberkulosis tulang belakang toraks sama dengan pengobatan bagian tulang belakang lainnya, yang paling penting adalah pengobatan anti-tuberkulosis, yang harus didasarkan pada prinsip-prinsip pengobatan dini, tepat, teratur, kombinasi dan lengkap. Tujuan pembedahan adalah untuk mendekompresi sumsum tulang belakang, menstabilkan tulang belakang, memperbaiki kifosis dan mencegah perburukan kelainan bentuk. Stabilitas tulang belakang dada lebih baik daripada tulang belakang leher dan lumbal karena peran protektif dari penyangga dada. Namun, karena sumsum tulang belakang di kanal tulang belakang toraks kurang toleran terhadap kompresi abses dibandingkan cauda equina di kanal tulang belakang lumbal, maka diperlukan tingkat dekompresi tulang belakang yang lebih tinggi. Kedua faktor ini berkontribusi pada kontroversi yang masih ada mengenai indikasi pembedahan untuk tuberkulosis tulang belakang toraks. Abhay Nene dkk. merawat 70 pasien dengan tuberkulosis tulang belakang toraks dengan obat antituberkulosis konservatif, 44 di antaranya mengalami pembentukan abses, termasuk 21 abses epidural, dan 7 dengan kompresi sumsum tulang belakang. Indikasinya untuk pengobatan konservatif adalah: (i) tidak ada gangguan neurologis yang signifikan (nilai Medical Research Council di bawah 3); (ii) tidak ada perburukan gangguan neurologis selama pengobatan konservatif; (iii) diagnosis yang jelas; dan (iv) kelainan bentuk cembung belakang kurang dari 40°. Setelah masa tindak lanjut rata-rata 40 bulan, 98% (69/70) dari pasien dirawat secara konservatif dengan memuaskan tanpa ketidakstabilan residual atau gejala neurologis, angka yang sangat baik yaitu 74%. 23% memiliki sisa kifosis tetapi tidak ada ketidakstabilan biomekanik. Dia menyimpulkan bahwa pengobatan konservatif untuk tuberkulosis tulang belakang toraks efektif pada sebagian besar pasien, dengan hanya sebagian kecil yang memerlukan perawatan bedah. Rajasekaran dkk. menunjukkan bahwa pada pasien dengan kifosis tulang belakang toraks 30°, tanpa pengobatan yang efektif, sudut kifosis akan berkembang menjadi 50° hingga 73° dalam waktu 10 tahun. Perawatan fiksasi internal bedah tidak hanya menghilangkan lesi sepenuhnya dan memfasilitasi pemulihan pasien, tetapi juga mengoreksi kifosis dan mencegah hilangnya sudut yang telah dikoreksi. Indikasi saat ini untuk pembedahan tuberkulosis tulang belakang toraks adalah: abses yang besar dan pembentukan tulang mati, kelainan bentuk cembung posterior yang lebih besar dari 30°, gejala kompresi sumsum tulang belakang, dan pengobatan non-bedah yang tidak efektif, tetapi pembedahan dini untuk pasien dengan paraplegia yang tidak lengkap atau paraplegia. Pilihan prosedur pembedahan untuk tuberkulosis tulang belakang toraks serta keuntungan dan kerugiannya Pilihan prosedur pembedahan untuk tuberkulosis tulang belakang toraks dapat didasarkan pada lokasi dan luasnya lesi serta kondisi umum pasien, dan dapat dilakukan dengan pengangkatan lesi ekstrapleural intratorakal, pengangkatan lesi transthorakal, pengangkatan lesi pendekatan kosta melintang ekstrapleural, fiksasi posterior tahap I atau tahap II pengangkatan lesi transthorakal atau ekstrapleural anterior, dan pengangkatan tangkai sternum tuberkulosis segmen toraks bagian atas atau pengangkatan lesi akses sternum. (i) Pengangkatan lesi ekstrapleura transthoracic dan fiksasi internal dengan fusi cangkok tulang cocok untuk pasien dengan fungsi umum atau paru yang buruk, yang tidak dapat dengan mudah menjalani bedah jantung terbuka dan yang lesinya berada di T4-12. Keuntungannya adalah trauma minimal, pemulihan pascabedah yang cepat, tidak perlu memasang saluran pembuangan dada yang tertutup, serta tidak ada komplikasi yang umum terjadi pada bedah jantung terbuka. Kerugiannya adalah pleura mudah robek selama pembedahan, eksposur yang tidak memadai, manipulasi yang terbatas dan dekompresi sumsum tulang belakang yang tidak lengkap. Karena toraks bagian atas yang kecil dan elastisitas tulang rusuk yang buruk, pendekatan ekstrapleural dengan pengangkatan tulang rusuk pada segmen toraks bagian atas tidak terekspos dengan baik. (ii) Pengangkatan lesi transthoracic dan fiksasi internal dengan cangkok tulang terutama digunakan pada pasien dengan TB aktif atau stabil yang dikombinasikan dengan kelainan tulang belakang ringan hingga sedang, yang memiliki kondisi umum yang relatif baik. Untuk T1-4 TB, pendekatan retraksi skafoid dengan reseksi tulang rusuk ke-3 digunakan dan untuk T4-12 TB, pendekatan dada terbuka standar digunakan. Pendekatan ini memungkinkan operasi diselesaikan dalam sayatan yang sama, dengan pengangkatan lesi secara menyeluruh di bawah penglihatan langsung dan dekompresi kanal tulang belakang yang memadai, memperpendek waktu operasi dan mengurangi kehilangan darah, sekaligus mencapai koreksi deformitas retrofleksi dan stabilisasi tulang belakang. Untuk deformitas yang parah, implan penyangga intervertebralis dapat mencegah kolapsnya toraks dan perburukan kifosis, tetapi koreksi deformitasnya buruk, sehingga prosedur ini umumnya tidak digunakan sendiri untuk deformitas kifosis yang parah dan kaku. Pembedahan anterior sangat sulit dilakukan pada kifosis yang melibatkan tulang belakang dada bagian atas. Jika terdapat lebih dari 50% kerusakan pada badan vertebra, prosedur ini hanya dapat digunakan untuk memperpanjang segmen tetap, jika tidak maka dapat menyebabkan melonggarnya fiksasi internal. （Pada tahun 1954, Capener menggambarkan reseksi posterior dari persimpangan kosta melintang, mengupas dinding pleura dan mengakses aspek posterior vertebra tulang belakang secara ekstrapleural untuk biopsi, drainase abses dan pengangkatan tumor tertentu. Prosedur ini cocok untuk pasien dengan TBC T1-12, di mana lesi terletak terutama pada aspek posterior lateral badan vertebra, atau pada pasien yang lebih tua dan kurang sehat. Keuntungannya adalah: (1) pengangkatan lesi dan cangkok tulang serta fiksasi internal dapat diselesaikan pada tahap posterior tanpa membuka dada, sehingga tidak terlalu invasif; (2) fiksasi internal tiga dimensi posterior dengan sekrup pedikel dan cangkok tulang intervertebralis dapat secara efektif membangun kembali stabilitas tulang belakang; (3) fiksasi internal gabungan pada tulang belakang yang sakit dapat mengurangi kejadian degenerasi segmen yang berdekatan karena fiksasi yang berlebihan pada segmen yang normal. Kerugiannya adalah: pemaparan yang kurang jelas dibandingkan dengan pengangkatan lesi transthoracic, kerusakan yang mudah terjadi pada sumsum tulang belakang dan pleura, dan pengangkatan lesi yang lebih buruk serta dukungan untuk pencangkokan tulang di bawah penglihatan langsung, kecuali jika lebih dari dua sendi cribriform melintang yang diangkat. (iv) Fiksasi posterior pengangkatan dan fusi lesi transthoracic atau ekstrapleural anterior stadium I atau stadium II dan cangkok tulang Prosedur ini cocok untuk kasus-kasus berikut: (i) mereka yang mengalami kerusakan lesi yang parah atau lebih dari 3 segmen yang tidak cocok untuk fiksasi internal anterior; (ii) mereka yang mengalami kelainan bentuk retrofleksi yang parah dan memerlukan koreksi; (iii) mereka yang mengalami kegagalan bedah anterior dan mengalami kesulitan untuk memasang fiksasi internal anterior lagi. Setelah fiksasi dan fusi posterior, pengangkatan lesi transthoracic atau ekstrapleural anterior tahap I atau II akan dilakukan sesuai dengan status umum pasien. Pada pasien dengan status sistemik yang buruk atau fungsi paru yang tidak dapat dengan mudah menjalani operasi jantung terbuka, pengangkatan lesi ekstrapleural dapat digunakan, jika tidak, pengangkatan lesi transthoracic digunakan, dan indikasinya sama dengan pengangkatan lesi transthoracic. Keuntungannya adalah: (1) tingkat fusi dapat dikurangi dengan memaku tulang belakang yang sakit, dan penggunaan paku pedikel dapat mencapai hasil ortopedi dan fiksasi yang sulit dicapai dengan paku badan vertebra; (2) untuk tuberkulosis vertebra multisegmen, penggunaan fiksasi posterior dan cangkok tulang segmen anterior lebih stabil daripada cangkok tulang segmen panjang anterior, dan dapat menghindari kerugian dari fiksasi internal dan perpindahan cangkok tulang, fraktur, dan tingkat fusi cangkok tulang yang rendah. Rajasekaran melaporkan bahwa tingkat fusi implan pada lebih dari 2 segmen vertebra hanya 35%. (v) Pendekatan sternal stalk atau sternal split untuk TB pada segmen toraks bagian atas dengan pengangkatan fokal dan fiksasi internal dengan fusi cangkok tulang cocok untuk TB T1-4, dengan eksposur yang lebih jelas daripada pendekatan retraksi skafoid dengan reseksi iga ke-3 dan tidak ada komplikasi pascabedah seperti keterbatasan pergerakan skafoid, di mana pendekatan sternal stalk split lebih tidak invasif dibandingkan dengan pendekatan sternal split penuh. Sebagai kesimpulan, pilihan pilihan pembedahan untuk tuberkulosis tulang belakang toraks harus didasarkan pada prinsip pengobatan individual dan harus dipertimbangkan secara komprehensif tanpa bias. Kemoterapi antituberkulosis yang tepat tetap menjadi kunci pengobatan tuberkulosis tulang belakang, dan juga merupakan jaminan keberhasilan pembedahan.