Insiden tuberkulosis tulang belakang menyumbang sekitar 50% dari tuberkulosis osteoartikular. Dari semua tuberkulosis tulang belakang, tulang belakang lumbal memiliki insiden tertinggi, diikuti oleh tulang belakang dada, dengan insiden sekitar 39,6%. Kerusakan pada vertebra toraks dapat menyebabkan kifosis dan paraplegia, sehingga TB toraks memiliki risiko yang lebih besar daripada TB lumbal. Tujuan utama pengobatan bedah TB toraks adalah untuk mengangkat lesi, dekompresi sumsum tulang belakang, menstabilkan tulang belakang dan memperbaiki kelainan kifosis. Namun, pilihan pendekatan bedah untuk TB tulang belakang toraks masih kontroversial. Penulis secara retrospektif menganalisis pendekatan bedah dan kemanjuran 81 kasus TB tulang belakang toraks non-lompatan pada orang dewasa dan mengeksplorasi indikasi untuk bedah TB tulang belakang toraks. 1. Data dan metode (1) Data umum Dari Januari 2001 hingga Desember 2010, sebanyak 112 pasien dewasa dengan tuberkulosis tulang belakang toraks yang diobati dengan pembedahan di rumah sakit penulis. 81 kasus tuberkulosis non-lompatan ditindaklanjuti selama rata-rata 37 bulan (17-72 bulan). Terdapat 32 laki-laki dan 49 perempuan dengan usia rata-rata 38 tahun (17-68). Durasi penyakit berkisar antara 4 bulan hingga 3 tahun, dengan rata-rata 11 bulan. Terdapat satu pasien dengan tujuh keterlibatan vertebra secara berturut-turut, tiga pasien dengan lima keterlibatan vertebra secara berturut-turut, 11 pasien dengan empat keterlibatan vertebra secara berturut-turut, 23 pasien dengan tiga keterlibatan vertebra, 34 pasien dengan dua keterlibatan vertebra, dan sembilan pasien dengan satu keterlibatan vertebra. Insiden tertinggi adalah pada tuberkulosis vertebra ganda, diikuti oleh 3 tuberkulosis vertebra, diikuti oleh 4 tuberkulosis vertebra, dan paling sedikit pada 5 atau lebih tuberkulosis vertebra dan tuberkulosis vertebra tunggal. Kifosis torakalis (sudut Cobb) kurang dari 30° pada 42 kasus, 30°-60° pada 31 kasus dan 60°-70° pada 8 kasus. Terdapat 76 kasus (93,8%) dengan peningkatan sedimentasi darah, 67 kasus dengan tulang mati yang signifikan pada CT atau MRI, 73 kasus dengan abses paravertebral yang signifikan, dan 49 kasus dengan kompresi sumsum tulang belakang atau dural. Ke-23 pasien dengan gejala kompresi sumsum tulang belakang sebelum operasi dinilai berdasarkan klasifikasi Frankel, dengan tiga pasien di kelas A, empat di kelas B, tujuh di kelas C, dan sembilan di kelas D. Terdapat 5 kasus saluran sinus gabungan. Terdapat 29 kasus dengan riwayat tuberkulosis, 21 kasus dengan riwayat radang selaput dada tuberkulosis, 23 kasus gabungan penyakit kardiovaskular dan serebrovaskular, 34 kasus diabetes melitus, 4 kasus bronkitis kronis, 1 kasus sirosis hati, dan 9 kasus dengan tes fungsi paru yang sedikit berkurang. Lima prosedur pembedahan digunakan sesuai dengan lokasi dan luasnya lesi: Kelompok A (18 kasus), dengan pengangkatan lesi ekstrapleural intratorakal dan fiksasi internal dengan fusi cangkok tulang; Kelompok B (21 kasus), dengan pengangkatan lesi transthorakal dan fiksasi internal dengan fusi cangkok tulang; Kelompok C (10 kasus), dengan pengangkatan lesi pendekatan kosta melintang ekstrapleural dan fiksasi internal dengan fusi cangkok tulang; Kelompok D (27 kasus), dengan fiksasi posterior pada stadium I atau stadium II anterior Pada kelompok D (27 kasus), lesi diangkat dengan fiksasi posterior pada pendekatan anterior tahap I atau tahap II melalui pendekatan toraks atau ekstrapleural dan fiksasi internal dengan fusi cangkok tulang; pada kelompok E (5 kasus), lesi diangkat melalui pendekatan tangkai sternum atau sternum split dan fiksasi internal dengan fusi cangkok tulang pada segmen toraks bagian atas. (2) Persiapan pra-operasi Setelah masuk, departemen terkait dikonsultasikan untuk menurunkan tekanan darah, meningkatkan fungsi paru-paru, mengontrol gula darah, dan memperbaiki anemia atau hipoproteinemia dengan transfusi darah, albumin, dan plasma. Pada 23 pasien dengan gejala kompresi sumsum tulang belakang, obat anti-tuberkulosis diberikan selama 6 hingga 18 jam sebelum operasi. (2) Pembedahan dilakukan setelah 6 sampai 18 jam pemberian obat anti-tuberkulosis. (3) Metode pembedahan: Pengangkatan lesi pleura ekstra toraks dan fiksasi internal dengan fusi cangkok tulang. Pasien ditempatkan di bawah anestesi umum dengan intubasi trakea. Pasien dimasukkan dari sisi yang parah dan jari yang dibungkus kain kasa digunakan untuk melakukan diseksi tumpul pada lapisan lemak pleura ekstra, yang lebih mudah karena adanya fasia intratoraks antara pleura kosta dan iga serta otot interkostal. Dinding abses diiris secara longitudinal, nanah disedot, badan vertebra yang rusak dan jaringan diskus intervertebralis dikikis, lesi tuberkulosis diangkat seluruhnya, dan kanal tulang belakang didekompresi jika terdapat perambahan kanal tulang belakang. Segmen yang terkena lesi disangga terbuka untuk memperbaiki retrofleksi, setelah itu tulang rusuk autogen atau sangkar titanium ditanamkan pada defek tulang, streptomisin topikal 2g dioleskan, dan fiksasi pelat atau kuku diselesaikan. Drainase normal dilakukan pada akhir operasi. Pengangkatan lesi transthoracic dan fiksasi internal dengan pencangkokan tulang Intubasi trakea dengan anestesi umum. Untuk TBC T1-4, pendekatan retraksi skapula dengan reseksi tulang rusuk ke-3. Untuk TBC T4-12, pendekatan dada terbuka standar digunakan. Drainase dada tertutup dilakukan setelah operasi. Pendekatan kosta melintang ekstra-toraks untuk pengangkatan lesi dan fiksasi internal dengan cangkok tulang Intubasi trakea dengan anestesi umum, posisi miring lateral, bidang torakodorsofaring pada 60° ke meja operasi. Tulang belakang badan vertebra diekspos pada posisi superior dengan badan vertebra yang sakit sebagai pusatnya, dan sayatan melengkung digunakan untuk mencapai badan vertebra inferior 6-8 cm dari tulang belakang badan vertebra yang sakit untuk memperlihatkan tulang belakang, dan flap diputar ke arah medial untuk memperlihatkan tulang belakang, lamina, keunggulan artikular, dan satu badan vertebra yang normal di atas dan di bawah. Sudut dan arah paku ditentukan dengan bantuan rontgen lengan “C” dan sekrup pedikel dimasukkan. Untuk memperbaiki kifosis, proses spinosus dengan kifosis yang parah dipotong dan tulang iliaka autogen ditempatkan pada lempeng vertebra, menutup sayatan “steril” subkutan. Dalam sayatan kulit yang sama, otot-otot punggung toraks dipotong di sepanjang tepi luar otot sakrospinosus, tulang rusuk yang menempel pada vertebra yang sakit diangkat, proses transversal tersumbat, pembuluh interkostal diikat, bagian tulang rusuk dan proses transversal yang sesuai diangkat lebih tinggi dari pusat lesi dengan cara yang sama untuk memperbesar bidang pembedahan, nanah disedot, badan vertebra yang rusak dan jaringan diskus intervertebralis dikikis, lesi TBC diangkat seluruhnya, kanal tulang belakang didekompresi jika terdapat perambahan kanal tulang belakang, tempat tidur cangkok tulang dipotong dan cangkok tulang autogenous Tulang rusuk atau sangkar titanium ditempatkan pada defek tulang vertebra, streptomisin topikal 2g dioleskan, drainase dipasang dan sayatan ditutup. Pada 22 pasien, fiksasi posterior dan koreksi kifosis dilakukan dengan sistem paku pedikel posterior, diikuti dengan laminektomi dan dekompresi pada kasus kompresi sumsum tulang belakang, diikuti dengan pengangkatan lesi dan fusi cangkok tulang di bagian depan. 5 pasien menjalani pengangkatan lesi di bagian depan dan fusi cangkok tulang pada tahap kedua karena kondisi umum yang buruk. Pendekatan transthoracic digunakan pada 21 kasus tuberkulosis tulang belakang toraks dan pendekatan ekstrapleural pada 6 kasus. Lesi tuberkulosis diangkat seluruhnya dan kanal tulang belakang didekompresi pada mereka yang mengalami perambahan kanal tulang belakang. Saluran pembuangan dada tertutup ditempatkan pada pendekatan transthoracic dan saluran pembuangan normal ditempatkan pada pendekatan ekstrapleural. Pengangkatan tuberkulosis dari segmen toraks bagian atas dengan pendekatan tangkai sternum atau pembedahan sternum dan fiksasi internal dengan cangkok tulang Anestesi umum dengan intubasi trakea. Dari titik tengah batas anterior otot sternokleidomastoid kanan secara miring ke arah inferior ke titik tengah sayatan tangkai sternum, membujur ke bawah sudut sternum. Tulang dada diiris membujur hingga sedikit di bawah tangkai sternum, dan tangkai sternum yang telah digergaji ditranseksi dan diperkuat. Pemisahan dilanjutkan ke bawah antara selubung karotis dan selubung viseral. Pendekatan batang sefalika medial digunakan untuk nodul T1,2, dengan batang sefalika dan arteri karotis komunis kanan ditarik ke kanan dan trakea serta esofagus ditarik ke kiri; pendekatan batang sefalika lateral digunakan untuk nodul T3,4, dengan batang sefalika, trakea, dan esofagus ditarik ke kiri dan pangkal vena sefalika kanan ditarik ke kanan, serta vena sefalika kiri ditekan ke bawah. Fasia prevertebra diiris dan lesi diangkat. Sangkar titanium dengan tulang iliaka autogen atau tulang yang diisi allograft ditanamkan ke dalam defek tulang dan pelat titanium difiksasi. (4) Manajemen pasca operasi Regimen kemoterapi standar pasca operasi obat anti-tuberkulosis (3HRZE/9HRE) digunakan, yaitu isoniazid, rifampisin, pirazinamid, dan etambutol diberikan secara oral selama 3 bulan, setelah itu pirazinamid dihentikan dan obat lain terus diberikan secara oral selama 9 bulan. Pasien dibawa keluar dari tempat tidur dengan penyangga 1 hingga 2 minggu setelah operasi dan penyangga dipakai selama 3 bulan. Tindak lanjut pasca operasi berkisar antara 22 hingga 72 bulan, dengan rata-rata 37 bulan. 2. Hasil (A) Umum (1) Waktu operasi dan volume perdarahan: Kelompok A, waktu operasi rata-rata 3,5 jam, volume perdarahan intraoperatif rata-rata 350ml; Kelompok B, waktu operasi rata-rata 3,0 jam, volume perdarahan intraoperatif rata-rata 350ml; volume perdarahan intraoperatif rata-rata 450ml; Kelompok C, waktu operasi rata-rata 3,0 jam, volume perdarahan intraoperatif rata-rata 300ml; Kelompok D, waktu operasi rata-rata 4,5 jam (2) Tingkat koreksi kifosis: (47,5 ± 11,8)% pada Grup A, (46,9 ± 10,2)% pada Grup B, (59,9 ± 17,4)% pada Grup C, (61,7 ± 18,6)% pada Grup D, dan (44,1 ± 8,7 ) %. (3) Tingkat kehilangan sudut yang dikoreksi pada tindak lanjut akhir: (64,2±19,1)% pada Grup A, (63,8±18,1)% pada Grup B, (56,9±11,8)% pada Grup C, (53,6±15,6)% pada Grup D, dan (63,5±17,1)% pada Grup E. Semua pasien menunjukkan penurunan yang signifikan pada gejala lokal 1 hingga 3 minggu setelah operasi, dan laju endap darah kembali normal pada 8 hingga 12 minggu setelah operasi. Satu kasus di Grup A ditemukan memiliki fiksasi internal yang longgar pada tindak lanjut 1 tahun pasca operasi, tetapi cangkok tulang telah menyatu. Satu pasien pada kelompok A (5,6%), dua pasien pada kelompok B (9,1%) dan dua pasien pada kelompok D (7,4%) mengalami reaksi obat. empat kasus mengalami kerusakan hati, tiga di antaranya disertai reaksi gastrointestinal; satu kasus mengalami kerusakan ginjal. Setelah mengganti rifampisin dengan rifapentin (2 kali/minggu) secara oral, reaksi obat berangsur-angsur menghilang. (ii) Koreksi kifosis dan fusi cangkok tulang Radiografi pasca operasi menunjukkan bahwa kifosis terkoreksi sebagian pada semua pasien, dan tingkat koreksi lebih tinggi pada kelompok C dan D dengan fiksasi posterior dibandingkan dengan kelompok A, B, dan E dengan fiksasi anterior (P<0,05). Kelompok A, B dan E dengan fiksasi anterior memiliki tingkat kehilangan sudut yang lebih tinggi dibandingkan kelompok C dan D dengan fiksasi posterior (p<0,05). Satu kasus pada kelompok A ditemukan memiliki fiksasi internal yang longgar pada tindak lanjut 1 tahun pasca operasi, tetapi cangkok tulang telah menyatu dan ada kehilangan 16° kifosis yang dikoreksi, dan tidak ada peningkatan kifosis pada tindak lanjut 2 tahun pasca operasi. Tidak ada kekambuhan pada semua kasus pada saat tindak lanjut terakhir. Sebagai kesimpulan, pilihan pilihan pembedahan untuk tuberkulosis tulang belakang toraks harus didasarkan pada prinsip pengobatan individual dan harus dipertimbangkan secara komprehensif tanpa bias. Regimen kemoterapi anti-tuberkulosis yang tepat tetap menjadi kunci pengobatan tuberkulosis tulang belakang dan juga merupakan jaminan keberhasilan pembedahan.