Demensia dengan Lewy body (DLB) adalah salah satu penyakit neurodegeneratif yang paling umum, yang ditandai dengan disfungsi kognitif yang berfluktuasi, halusinasi visual dan gejala motorik yang mirip dengan penyakit Parkinson, yang sering mendahului gejala motorik. Ciri patologis utama adalah Lewy body (LB), yang terdistribusi secara luas di korteks serebral dan batang otak.
Frederick Lewy pertama kali mengidentifikasi inklusi intracytoplasmic di substantia nigra otak tengah pasien dengan penyakit Parkinson primer (PD) pada tahun 1912, dan inklusi ini dikonfirmasi oleh orang lain dan diberi nama LB. Pada tahun 1960-an, para ahli patologi mengidentifikasi LB di neokorteks beberapa pasien dengan demensia, yang dianggap cukup langka pada saat itu. Pasien demensia cukup langka. Baru pada tahun 1980-an, teknik pewarnaan histokimia baru tersedia sehingga LB dapat lebih mudah dideteksi dan semakin banyak pasien demensia yang ditemukan berhubungan dengan LB.
Patologi dan manifestasi klinis dari kelompok pasien ini pertama kali dijelaskan secara rinci oleh Okazaki dkk. pada tahun 1961, dan nama DLB diperkenalkan. Pada tahun 1995, Konferensi Kerja Internasional Pertama tentang Lewy Body Konferensi Kerja Internasional pertama tentang Demensia pada tahun 1995 menyatukan nama penyakit ini sebagai demensia dengan badan Lewy, atau DLB (DLB belum terdaftar sebagai unit penyakit terpisah dalam ICD-10 dan DSM-V).
Penelitian terbaru menyimpulkan bahwa DLB menyumbang 15-20% demensia pada usia lanjut, bentuk demensia paling umum kedua setelah penyakit Alzheimer (AD). Hanya ada sedikit survei epidemiologis mengenai prevalensi DLB. Berdasarkan studi berbasis non-populasi, prevalensi DLB berkisar antara 3,0% hingga 26,3% dari semua demensia pada orang yang berusia di atas 65 tahun, serupa dengan temuan otopsi sebesar 15%-25%. Berdasarkan sejumlah kecil survei demografis, prevalensi DLB berkisar antara 0,1% hingga 2,0% pada orang yang berusia di atas 65 tahun dan 5,0% pada orang yang berusia di atas 75 tahun. DLB biasanya jarang diwariskan dalam keluarga.
Penyebab dan patogenesis DLB belum diketahui. Telah disarankan bahwa gangguan neurotransmitter kolinergik dan monoaminergik pada pasien DLB dapat dikaitkan dengan gangguan kognitif dan gangguan gerakan ekstrapiramidal. Studi genetik telah mengidentifikasi mutasi pada gen alfa-sinuklein pada beberapa pasien dengan DLB dan keluarga PD. Produk gen, alfa-sinuklein, adalah komponen dari badan Lewy dan bintik-bintik usia dan diduga terlibat dalam pengembangan DLB; selain itu, gen APOEε4 juga dapat menjadi faktor risiko untuk DLB.
Badan Lewy didistribusikan secara luas di korteks serebral dan inti subkortikal pasien DLB; mereka adalah vesikel bulat eosinofilik intracytoplasmic. Diperkirakan bahwa badan Lewy adalah hasil dari agregasi abnormal alpha-synuclein dari larut ke tidak larut, dan bahwa faktor-faktor yang mempengaruhi ekspresi alpha-synuclein dan metabolisme mungkin relevan dengan perkembangan DLB. Pada beberapa kasus DLB dan PD familial, mutasi pada gen α-synuclein menghasilkan substitusi alanin untuk treonin pada posisi 5, menyebabkan α-synuclein berubah dari larut menjadi tidak larut dan terakumulasi secara abnormal; neurofilamen terutama merupakan agregat abnormal dari subunit trimeriknya, yang memengaruhi fungsi protein mikrotubulus dan menyebabkan fungsi dan kerusakan neuron. Mikroskop elektron menunjukkan badan Lewy sebagai butiran osmiofilik yang bercampur dengan tubulus heliks atau filamen heliks ganda. Telah dilaporkan dalam literatur bahwa badan Lewy positif untuk protein ubiquitinated dan negatif untuk protein tau dan β-amyloid, yang menunjukkan perbedaan yang nyata dari perubahan patologis khas AD. Ada lebih banyak penyakit di mana terdapat patologi badan Lewy, termasuk alfa-sinukleinopati primer, terutama termasuk DLB, penyakit Parkinson primer dan sklerosis multipel, selain badan Lewy yang dapat ditemukan di otak pasien AD.
Meskipun pemahaman tentang penyakit ini semakin meningkat, hubungan antara DLB dan PD dan AD penuh dengan kontroversi, terutama karena PD muncul dengan demensia selama perkembangan penyakit, dan banyak peneliti percaya bahwa ada spektrum penyakit LB. LB ditemukan di lebih dari 40% otak AD, dan pasien-pasien ini kadang-kadang disebut sebagai varian LBD dari AD (LBV-AD), yang menunjukkan bahwa ada tumpang tindih antara AD dan DLB, sehingga menyulitkan diagnosis penyakit ini. membuat diagnosis dan penanganan penyakit menjadi sulit. Konsensus ini menjelaskan fitur klinis, diagnosis, dan pengobatan DLB berdasarkan konsensus DLB ketiga yang ditulis oleh McKeith dkk. dan kriteria diagnostik untuk disfungsi kognitif tubuh Lewy (NCDLB) yang diterbitkan oleh DSM-5, dikombinasikan dengan literatur penelitian terbaru.
I. Gambaran klinis
1. Gejala klinis: Dalam beberapa tahun terakhir ini, telah terjadi peningkatan jumlah penelitian tentang fase prodromal AD dan PD. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa gangguan kognitif non-amnesia, gangguan kognitif berfluktuasi yang relatif jarang terjadi, dan gejala prodromal seperti gangguan perilaku tidur yang bergerak cepat, halusinasi visual, depresi, delirium, manifestasi mirip sindrom Parkinson, hiposmia, konstipasi dan hipotensi postural mendahului munculnya gejala DLB yang khas.
Seiring dengan perkembangan penyakit, fitur klinis khas DLB secara bertahap muncul, yaitu penurunan kognitif yang berfluktuasi, yang gejala karakteristik utamanya meliputi penurunan kemampuan berpikir dan bernalar, dengan beberapa pergantian antara kesadaran yang kabur dan terjaga selama sehari hingga beberapa hari, dengan perhatian, fungsi eksekutif, dan defisit visuospasial menjadi yang paling parah; Gejala motorik seperti PD, yang terjadi pada sekitar 50% pasien, termasuk gerakan lambat, batang tubuh, dan gerakan yang tidak terkendali. postur tubuh yang membungkuk, tonus otot dan gangguan keseimbangan; halusinasi visual yang berulang dan jelas; yang lainnya termasuk delusi, kesulitan memproses informasi visual, kelainan mimpi dalam tidur cepat, gangguan tidur, kelainan fungsi vegetatif, dan gangguan memori dengan tingkat keparahan yang lebih rendah daripada AD.
Tanda-tanda klinis berikut ini membantu membedakan DLB dari AD: fluktuasi fungsi kognitif dengan perubahan gairah dan perhatian, fluktuasi yang dibuktikan dengan kantuk di siang hari yang berlebihan (dengan kondisi tidur malam yang memadai) atau kantuk di siang hari lebih dari 2 jam, menatap kejauhan dalam waktu yang lama, episode bicara yang tidak teratur, dll., dan halusinasi visual. Selain itu, amnesia paraklinis adalah tanda dan gejala yang menonjol dari AD dan muncul di awal penyakit, sedangkan amnesia paraklinis tidak menonjol pada DLB. sebuah studi oleh McKeith et al[8] menyimpulkan bahwa DLB lebih baik daripada AD pada tes kognitif seperti penamaan, ingatan jangka pendek atau menengah, dan pengenalan, sedangkan AD lebih baik daripada DLB dalam kefasihan verbal, persepsi visual, dan fungsi eksekutif. pasien dengan DLB memiliki lebih banyak fungsi eksekutif yang terganggu dan fungsi visual. Gangguan fungsi eksekutif dan visual-spasial lebih besar pada DLB daripada pada AD, seperti yang ditunjukkan oleh tes stroop dan tes digit breadth.
Gejala-gejala lain yang mengingatkan para klinisi terhadap diagnosis DLB (dibandingkan dengan AD) meliputi: halusinasi non-visual, delusi, sinkop yang tidak dapat dijelaskan, gangguan tidur mata yang bergerak cepat, dan sensitivitas obat psikotropika.
2. Pemeriksaan fisik dan kognitif: pasien memiliki tanda dan gejala mirip PD yang tidak memenuhi kriteria diagnostik untuk PD, gangguan gaya berjalan ringan yang tidak dapat dijelaskan oleh usia tua pasien dan osteoarthrosis, tremor istirahat lebih jarang terjadi dibandingkan pada PD, dan mioklonus hadir sebelum demensia berat. Hipotensi ortostatik lebih sering terjadi pada pasien DLB, bahkan ketika gejala demensia tidak parah.
DLB biasanya muncul dengan gangguan kognitif yang konsisten dengan demensia. Satu studi yang menggunakan MMSE sebagai skor kognitif menunjukkan skor DLB:AD:AD+DLB sebesar (15,6 ± 8,7): (10,7 ± 8,6): (10,6 ± 8,6), dengan tes kognitif yang relatif baik pada DLB, dan pada waktu lain menjadi tidak sadar dan pendiam, dengan fluktuasi ini menjadi karakteristik DLB. Ekstraksi memori lebih terganggu dibandingkan dengan penyimpanan memori, dan tes penamaan relatif lebih baik daripada tes visuospasial (misalnya, menggambar jam dan transkripsi angka).
3. Tes laboratorium: Tes laboratorium tidak memberikan dasar untuk mendiagnosis DLB, tetapi dapat mengindikasikan risiko untuk jenis demensia tertentu. Tes rutin demensia mencakup satu set lengkap biokimia, tes darah rutin, fungsi tiroid, kadar vitamin B12 dan, jika perlu, tes yang berkaitan dengan sifilis, penyakit Lyme atau HIV. Cairan serebrospinal tidak diuji secara rutin. studi terbaru tentang cairan serebrospinal pada DLB telah menemukan bahwa tau cairan serebrospinal lebih tinggi pada pasien AD daripada DLB, dengan LBV-AD di antaranya. kadar β cairan serebrospinal lebih tinggi dari normal pada DLB, LBV-AD, dan AD, tetapi tidak ada perbedaan di antara ketiganya. tes alel APOE dapat mengindikasikan risiko untuk AD.
4. Tes pencitraan.
(1) MRI: MRI kranial berguna dalam membedakan demensia vaskular dari DLB, yang sering memiliki lesi iskemik materi putih tetapi bukan DLB. struktur lobus temporal medial termasuk atrofi hipokampus kurang parah pada DLB daripada pada AD tetapi lebih parah daripada kontrol normal; atrofi Nucleus Basalis of Maynert (NBM) dan nucleus accumbens lebih jelas pada DLB daripada pada AD; dan atrofi Nucleus Basalis of Maynert (NBM) dan nucleus accumbens lebih jelas pada DLB daripada pada AD. Atrofi kortikal di gyrus cingulate tengah dan posterior, lobus temporo-oksipital superior dan permukaan orbital lobus prefrontal lebih jelas pada DLB daripada pada AD, sedangkan pada AD terdapat pada gyrus parahippocampal, lutut gyrus cingulate dan kutub temporal.
(2) SPECT/PET: SPECT atau PET pada pasien DLB menunjukkan berkurangnya aliran darah atau metabolisme oksipital, sedangkan lobus oksipital relatif terjaga pada pasien AD; dan serapan FDG di korteks oksipital lebih berkurang secara signifikan di DLB dibandingkan dengan demensia penyakit Parkinson (PDD) (p<0,01). striatum di dlb Penyerapan fdg berkurang secara simetris pada pdd. serapan fdg striatal berkurang secara asimetris pada pdd, dengan serapan fdg striatal yang lebih rendah kontralateral terhadap gejala pertama daripada ipsilateral terhadap gejala pertama< span="">[10]. Penggunaan molekul transporter dopamin sebagai ligan (DAT) untuk menandai fungsi dopaminergik presinaptik oleh SPECT dan PET telah dimasukkan sebagai fitur sugestif untuk diagnosis kemungkinan DLB, dan kelainan transporter dopamin memiliki sensitivitas lebih dari 78% dan spesifisitas lebih dari 90% untuk diagnosis DLB. Studi post-mortem telah menunjukkan bahwa 123I-FP-CIT-SPECT memiliki sensitivitas (88%) dan spesifisitas (100%) yang lebih tinggi untuk membedakan DLB dari demensia non-DLB lainnya, dengan meta-analisis yang menunjukkan sensitivitas 86,5% dan spesifisitas 93,6%. PET, dengan SPECT menggunakan 123 I-beta-CIT sebagai pelacak dan PET menggunakan 18 F-FDG sebagai pelacak, mengungkapkan gyrus cingulate tengah-posterior yang relatif utuh, yang disebut insularitas cingulate. Baik CIT-SPECT maupun FDG-PET dapat digunakan untuk membantu diagnosis DLB, yang lebih akurat didiagnosis dengan hilangnya transporter dopaminergik daripada perfusi atau hipometabolisme.
Distribusi amiloid pada pasien dengan DLB yang didiagnosis secara klinis menggunakan Pit complex B sebagai pelacak mirip dengan AD, dengan endapan amiloid yang terlihat di gyrus frontal, parietal, precuneus dan posterior cingulate DLB dan lebih sedikit pada pasien dengan PD yang dikombinasikan dengan demensia, menunjukkan bahwa endapan amiloid dapat memperburuk demensia pada DLB, tetapi memiliki sedikit dampak pada sifat penyakit, jika tidak Pendekatan pencitraan metabolik untuk meningkatkan akurasi diagnostik tidak diperlukan tanpa munculnya pengobatan khusus penyakit untuk AD dan DLB yang memperbaiki penyakit.
(3) Pencitraan miokard 123I-MIBG untuk fungsi simpatis miokard telah digunakan sebagai alat diagnostik pelengkap dan fitur pendukung untuk diagnosis dan diagnosis diferensial DLB dengan sensitivitas 98% dan spesifisitas 94% untuk mendeteksi DLB dan memfasilitasi diagnosis dini DLB dengan spesifisitas yang lebih tinggi dibandingkan dengan pencitraan DAT untuk mendiagnosis secara berbeda PD dan gangguan terkait PD, oleh karena itu Peneliti merekomendasikannya sebagai pelengkap pencitraan DAT
5. Patologi: Patologi karakteristik demensia badan Lewy adalah LB, yang sering kali berdampingan dengan patologi mirip AD, terutama di batang otak, sistem limbik dan neokorteks.
Kemungkinan besar DLB memiliki LB yang menyebar dan patologi mirip AD yang rendah atau sedang di neokorteks, atau LB dan patologi mirip AD yang rendah dalam sistem limbik. Kemungkinan DLB sedang dengan LB dominan dan patologi mirip AD sedang dalam sistem limbik atau LB difus dan patologi mirip AD tinggi dalam neokorteks. DLB tingkat rendah yang mungkin memiliki LB dominan batang otak dan tingkat presentasi mirip AD, atau LB dominan sistem limbik dan presentasi mirip AD yang tinggi.
6. Lainnya: DLB memiliki kelainan pada EEG, biasanya lebih awal dari AD, tetapi ini tidak dapat digunakan sebagai diagnosis banding saat ini. Dalam beberapa kasus, pemeriksaan neuropsikologis dapat digunakan untuk membedakan DLB dari AD atau sebagai dasar untuk evaluasi selanjutnya.
II. Diagnosis DLB dan kriteria diagnostik
Kriteria diagnostik untuk DLB pertama kali diusulkan oleh McKeith dkk. pada tahun 1996[20] dan konsensus para ahli tentang DLB dikembangkan oleh McKeith dkk. pada tahun 2005, lihat Tabel 1. Pada tahun 2013, DSM-5 menerbitkan kriteria diagnostik untuk gangguan kognitif tubuh Lewy (NCDLB)[6], lihat Tabel 2. Kriteria DSM-5 mengklasifikasikan NCDLB menjadi ringan (mild), yaitu kognitif ringan, dan gangguan kognitif ringan (mild). Kriteria DSM-5 mengklasifikasikan NCDLB menjadi ringan (mild), yaitu gangguan kognitif ringan, dan berat (mayor), yaitu demensia. Diagnosis berat diperlukan oleh gangguan kognitif progresif, ditandai dengan tiga gejala inti disfungsi kognitif yang berfluktuasi, diskinesia mirip PD dan halusinasi visual. disfungsi kognitif pada DLB ditandai dengan perubahan awal dalam perhatian kompleks dan fungsi eksekutif, dengan halusinasi, depresi dan paranoia yang berfluktuasi dalam pola seperti delirium, dan gejala diskinesia mirip PD sering muncul sebelum atau dalam waktu satu tahun dari gangguan kognitif. atau dalam waktu satu tahun mengalami gangguan kognitif. Gejala Parkinson perlu dibedakan dari gejala ekstrapiramidal neuroleptik. Ciri-ciri pendukung NCDLB adalah sering jatuh berulang dan kehilangan kesadaran yang tidak dapat dijelaskan, seperti sinkop dan kejang sesaat, dan kemungkinan pengamatan disfungsi vegetatif, seperti hipotensi tegak lurus dan inkontinensia urin. Diagnosis NCDLB ringan berlaku untuk pasien yang hadir pada beberapa tahap gangguan kognitif atau fungsional ketika elemen inti atau pendukung yang menyertainya tidak cukup untuk memenuhi kriteria gangguan neurokognitif berat (NCD). Namun, untuk semua PTM ringan, sering kali tidak ada bukti yang cukup tentang etiologi tunggal, dan ini adalah saat penggunaan diagnosis yang tidak ditentukan adalah yang paling tepat.
Perbedaan antara DLB dan PDD secara internasional masih kontroversial, dengan beberapa ahli merekomendasikan agar kedua jenis ini didiagnosis secara terpisah sebagai gangguan yang berbeda. Diagnosis yang sudah ada sebelumnya sering kali didasarkan pada periode satu tahun, dan diperkirakan bahwa diagnosis PDD lebih mungkin terjadi pada mereka yang memiliki gejala motorik penyakit Parkinson yang diikuti dengan gangguan kognitif satu tahun setelah onset penyakit. Namun, juga telah diperdebatkan bahwa, mengingat DLB dan PDD memiliki patologi yang sama dan merupakan jenis klinis yang berbeda dari penyakit yang sama yang terkait dengan alfa sinuklein, diagnosis klinis hanya dapat ditentukan oleh waktu antara gangguan motorik dan gangguan kognitif, dan harus menjadi 2 subtipe dari satu penyakit.
(1) Fitur esensial (diperlukan untuk diagnosis kemungkinan atau kemungkinan DLB).
Demensia dengan penurunan kognitif progresif yang mempengaruhi fungsi sosial dan pekerjaan normal.
Gangguan kognitif paling menonjol dalam perhatian, fungsi eksekutif, dan defisit visuospasial; penurunan daya ingat yang signifikan atau persisten pada awal penyakit tidak diperlukan tetapi biasanya terjadi selama perkembangan penyakit.
(2) Fitur inti (2 fitur inti diperlukan untuk diagnosis kemungkinan DLB dan satu fitur inti untuk kemungkinan DLB).
disfungsi kognitif yang berfluktuasi: dimanifestasikan terutama oleh perubahan signifikan dalam perhatian dan kewaspadaan dari waktu ke waktu
episode berulang halusinasi visual dengan gambar yang jelas.
Sindrom Parkinson spontan
(3) Fitur isyarat (setidaknya satu fitur inti ditambah setidaknya satu fitur isyarat adalah diagnostik kemungkinan DLB, kurangnya fitur inti, hanya satu atau lebih fitur isyarat yang dapat dianggap diagnostik kemungkinan DLB, tidak ada fitur inti yang diagnostik kemungkinan DLB).
Gangguan perilaku tidur REM.
Sensitivitas tinggi terhadap obat penenang.
Berkurangnya penyerapan transporter dopamin di ganglia basal pada PECT atau PET
(4) Fitur pendukung (biasanya ada, tetapi tidak meningkatkan spesifisitas diagnostik).
Jatuh atau sinkop berulang.
Kehilangan kesadaran sementara yang tidak dapat dijelaskan.
Disfungsi otonom yang parah, misalnya hipotensi postural, inkontinensia urin.
Bentuk halusinasi lainnya.
Delusi sistemik.
Depresi.
CT atau MRI kepala menunjukkan struktur lobus temporal medial yang relatif normal.
SPECT atau PET menunjukkan hipometabolisme umum pada lobus oksipital.
miokardiografi menunjukkan berkurangnya serapan MIBG.
EEG menunjukkan gelombang lambat dan gelombang tajam sementara di lobus temporal
(5) Fitur yang tidak mendukung.
Adanya tanda-tanda neurologis fokal atau bukti pencitraan otak dari penyakit serebrovaskular.
Pemeriksaan yang menunjukkan adanya gangguan fisik atau otak lainnya yang dapat menyebabkan tanda-tanda klinis yang serupa.
Adanya manifestasi mirip sindrom Parkinson hanya bila demensia sudah parah
(6) Urutan kronologis timbulnya gejala.
Dalam praktik klinis, terminologi yang paling tepat harus dipilih, kadang-kadang menggunakan istilah umum seperti penyakit tubuh Lewy, dan “prinsip 1 tahun” biasanya digunakan dalam penelitian untuk membedakan antara DLB dan PDD, yaitu. Dalam beberapa penelitian, interval waktu lain digunakan, tetapi hal ini menyulitkan perbandingan antar-studi. Dalam beberapa studi klinikopatologi atau uji klinis, 2 subtipe klinis biasanya disertakan, yang disebut penyakit badan Lewy atau alfa sinukleinopati.
Kriteria berlaku untuk gangguan neurokognitif mayor atau ringan; jenis gangguan neurokognitif ditandai dengan onset yang berbahaya dan perkembangan yang progresif; jenis gangguan neurokognitif didiagnosis sebagai gangguan neurokognitif tubuh Lewy yang mungkin atau kemungkinan besar terjadi ketika satu fitur inti dan sugestif terpenuhi; kemungkinan besar atau gangguan neurokognitif tubuh Lewy ringan dengan dua fitur inti, atau satu fitur inti, atau satu fitur inti, atau satu fitur inti lainnya. Kemungkinan gangguan neurokognitif tubuh Lewy mayor atau ringan dengan satu fitur inti, atau satu atau lebih fitur inti.
(1) Fitur inti.
Disfungsi kognitif yang berfluktuasi, ditandai dengan perhatian dan kewaspadaan yang berubah.
Episode berulang halusinasi visual dengan gambar konten yang jelas.
Tanda-tanda Parkinson spontan, mengikuti penurunan kognitif progresif.
(2) Ciri-ciri sugestif.
Memenuhi kriteria untuk gangguan perilaku tidur fase gerakan mata cepat.
Sensitivitas abnormal terhadap neuroleptik.
Gangguan di atas tidak dapat dijelaskan dengan lebih baik oleh gangguan lain, seperti penyakit serebrovaskular, gangguan neurodegeneratif lainnya, efek zat, atau gangguan psikiatri, neurologis atau sistemik lainnya.
III. Diagnosis banding
Dalam diagnosis DLB, tergantung pada gejala dan tanda, berbagai gangguan perlu dibedakan, termasuk AD, PDD, degenerasi kortikobasal, demensia frontotemporal, demensia vaskular, hidrosefalus, sindrom kavernosus, penyakit prion, kelumpuhan supranuklear progresif dan atrofi multisistem. Diagnosis diferensial bergantung pada manifestasi klinis dan fitur patologis. Neuropsychological Cognitive Inventory berguna dalam diagnosis diferensial AD, yang berfokus pada memori, bahasa, perhatian dan fungsi eksekutif, dengan efek selanjutnya pada fungsi visuospasial. “Prinsip 1 tahun” dalam diagnosis DLB dan PDD adalah pendekatan artifisial murni untuk membedakan keduanya. Jika “prinsip 1 tahun” tidak diikuti dan presentasi klinis tidak selalu jelas, perbedaan antara keduanya terkadang tidak lengkap. Sebagian besar pasien dengan PDD mengalami demensia pada tahap pertengahan hingga akhir PD. Uji pencitraan molekuler seperti PET-CT scan bisa sangat membantu dalam membedakan antara AD, PDD dan DLB. Misalnya, pencitraan molekuler plak amiloid berlabel PET-CT 11C-PIB menunjukkan bahwa beban plak amiloid di otak secara signifikan lebih rendah pada PDD daripada DLB.
IV. Pengobatan DLB
DLB adalah salah satu penyakit neurodegeneratif dan sampai saat ini belum ada bukti bahwa penyakit ini dapat disembuhkan, tetapi beberapa obat telah terbukti secara klinis dapat mengendalikan gejala, meningkatkan kualitas hidup dan memperpanjang harapan hidup, serta memperlambat perkembangan penyakit. Ketidakmampuan menelan dapat menyebabkan malnutrisi, jatuh dan patah tulang akibat gangguan gerakan dan keseimbangan, luka di tempat tidur dan trombosis vena di tungkai bawah akibat istirahat di tempat tidur yang lama, infeksi paru dan gagal jantung akibat disfagia dan ketidakmampuan untuk berolahraga, dan sebagian besar pasien akhirnya meninggal akibat komplikasi ini. Seluruh proses manajemen mencakup pengobatan farmakologis dan non-farmakologis yang efektif, yang terakhir ini juga mencakup latihan fungsional aerobik, manajemen diet dan nutrisi ilmiah, pendidikan dan perawatan pasien dan perawat.
(i) Pengobatan farmakologis
Penatalaksanaan farmakologis DLB adalah kompleks dan dapat menjadi tantangan bagi para dokter di bidang neurologi, psikiatri, geriatri dan kedokteran rumah sakit umum. Biasanya menggunakan beberapa modalitas pengobatan, atau beberapa target terapi farmakologis. Ini umumnya mencakup pengobatan simtomatik terhadap gejala motorik penyakit Parkinson, pengobatan anti demensia, gejala anti psikiatri dan disfungsi otonom. Karena tidak ada obat efektif yang disetujui untuk menyembuhkan DLB, berbagai obat yang saat ini kami terapkan hanya merupakan perawatan simtomatik.
1. Pengobatan gejala motorik seperti Anti-PD: Monoterapi Levodopa sering lebih disukai untuk DLB, dengan perbaikan pada sekitar 50% pasien. Obat harus dimulai dalam dosis kecil dan perlahan-lahan ditingkatkan ke dosis yang diperlukan untuk meredakan lebih dari 50% gejala dan kemudian dipertahankan. Karena obat ini cenderung menyebabkan gangguan kesadaran dan gejala psikotik, obat ini harus digunakan dengan hati-hati dan sebaiknya tanpa obat antikolinergik.
2. Pengobatan anti-psikotik: Halusinasi visual DLB adalah yang paling umum dan sering disertai dengan delirium, kecemasan, depresi dan kelainan perilaku. Pasien ringan tidak memerlukan pengobatan, dan jika pengobatan diperlukan, inhibitor kolinesterase atau antipsikotik atipikal umumnya harus digunakan. Studi obat terbuka telah mengonfirmasi bahwa inhibitor kolinesterase memperbaiki gejala psikiatri pada DLB; sedangkan studi klinis terkontrol plasebo secara acak hanya mengonfirmasi bahwa pengobatan cabalactam mengurangi frekuensi dan tingkat halusinasi visual dan bahkan dapat meningkatkan fungsi kognitif. Ketika antipsikotik atipikal diindikasikan, quetiapine, clozapine dan aripiprazole adalah pilihan klinis yang biasa. Mereka tidak dianjurkan karena tingginya jumlah reaksi obat yang merugikan terhadap antipsikotik tipikal dan fakta bahwa sebagian besar pasien memiliki reaksi hipersensitivitas terhadap obat-obatan ini, yang secara signifikan dapat memperburuk gejala kejiwaan mereka. Perlu dicatat bahwa penggunaan antipsikotik atipikal dalam jumlah besar dalam jangka panjang juga dikaitkan dengan efek samping yang berpotensi serius, meningkatkan risiko jantung dan stroke serta kematian, serta gejala yang memburuk dan gangguan kognitif, dan oleh karena itu harus digunakan dengan hati-hati secara klinis. Setelah penilaian yang cermat terhadap pro dan kontra, dosis kecil hingga sedang dapat diterapkan, tetapi pengobatan minimum harus dipertahankan di bawah pengawasan yang ketat dan memerlukan konsultasi dengan perawat dan, jika perlu, pasien itu sendiri.
3. Obat anti-demensia: Pasien DLB mengalami penurunan konsentrasi asetilkolin di otak. Dibandingkan dengan pasien AD, pasien DLB menerima obat penghambat kolinesterase secara lebih efektif, dengan berkurangnya fluktuasi kognitif, peningkatan kewaspadaan dan peningkatan daya ingat.
Walaupun tidak ada obat yang disetujui FDA untuk pengobatan pasien DLB, namun studi klinis telah menunjukkan efektivitas klinis obat penghambat kolinesterase tertentu. Studi terkontrol plasebo acak menunjukkan beberapa kemanjuran esnon dalam pengobatan DLB, dan ada juga uji coba terbuka jangka pendek dan jangka panjang dengan hasil yang konsisten. Serangkaian uji coba terbuka telah menunjukkan bahwa donepezil juga efektif dalam pengobatan DLB. Hanya hasil uji coba terbuka awal yang tersedia untuk galantamine. Pasien dengan DLB yang telah diobati dengan inhibitor kolinesterase disarankan untuk tidak menghentikan atau beralih ke inhibitor kolinesterase lainnya, karena mereka mungkin mengalami rebound dalam gejala neurologis dan psikiatris jika pengobatan dihentikan secara tiba-tiba. Apatis, kecemasan, konsentrasi yang buruk, halusinasi, delusi, gangguan tidur, dan gangguan kognitif, semuanya membaik dalam berbagai tingkat setelah pengobatan. Secara keseluruhan, ketiga inhibitor kolinesterase yang tersedia memiliki efek yang sama dan digunakan dalam jumlah yang lebih besar daripada AD. Tanda-tanda seperti PD dapat memburuk sementara pada beberapa pasien selama pengobatan dan meskipun tidak mempengaruhi hasil keseluruhan, mereka harus dipantau dengan hati-hati dan dihentikan jika gejala motorik yang parah terjadi. Untuk menghindari efek samping kolinergik seperti inhibitor kolinesterase seperti mual, muntah, kehilangan nafsu makan, diare dan mengantuk, dianjurkan titrasi dosis obat atau pemberian dengan makanan. Peningkatan risiko hipotensi tegak, jatuh dan sinkop yang terkait dengan inhibitor cholinesterase tidak dapat dipisahkan dari disfungsi vegetatif DLB sendiri dan harus diperhatikan dan dijaga.
Memantine, antagonis glutamat, telah disetujui oleh FDA AS untuk pengobatan pasien dengan AD sedang hingga berat, tetapi belum disetujui untuk pengobatan PDD dan DLB. penelitian telah menyimpulkan bahwa memantine meningkatkan fungsi kognitif dan gejala neuropsikiatri pada DLB. Dalam sebuah studi multisenter, double-blind, terkontrol plasebo terhadap 72 pasien dengan DLB atau PDD yang dirawat selama 24 minggu, pasien yang diobati dengan memantine memiliki skor kesan klinis keseluruhan yang lebih baik daripada plasebo, dan penelitian lain juga menunjukkan bahwa pasien yang diobati dengan obat tersebut memiliki skor kesan klinis keseluruhan yang lebih baik pada 2 alat skrining penting (memantine vs plasebo, 3,3 vs 3,9), dan skor skala neuropsikiatrik (memantine vs plasebo, -4). meperidin vs plasebo, -4,3 vs 1,7) ketika dievaluasi. Informasi klinis tentang pengobatan DLB dengan meperidin relatif sedikit, dan beberapa laporan menunjukkan efek terapeutik yang tidak pasti dan risiko peningkatan delusi dan halusinasi. Diperlukan penelitian dan validasi klinis lebih lanjut.
4. Pengobatan kelainan suasana hati dan gangguan tidur: Gejala depresi umum terjadi pada DLB dan opsi pengobatan yang baik secara klinis untuk kondisi ini masih kurang. Saat ini 5-hydroxytryptamine reuptake inhibitor (SSRI) dan 5-hydroxytryptamine-norepinephrine reuptake inhibitor (SNRI) direkomendasikan untuk pengobatan farmakologis depresi dan antidepresan trisiklik dan obat-obatan dengan efek antikolinergik harus dihindari. Gangguan tidur seperti perilaku tidur abnormal terkait RBD dapat diobati dengan clonazepam 0,25 mg pada waktu tidur, melatonin 3 mg, dan quetiapine 12,5 mg, dll. Obat-obat ini harus diruncingkan dan dipantau untuk mengetahui kemanjurannya dan efek samping yang terkait. Juga telah dilaporkan dalam literatur bahwa melatonin 3 mg pada waktu tidur lebih efektif bila dikombinasikan dengan clonazepam. Inhibitor kolinesterase dapat membantu untuk gangguan tidur. pasien dengan DLB juga sering mengalami apatis dan inhibitor kolinesterase umumnya direkomendasikan.
(ii) Dukungan non-farmakologis
1. Latihan fungsional aerobik: Ada data yang menunjukkan bahwa pelatihan stimulasi kognitif membantu meningkatkan daya ingat dan kualitas hidup pada pasien dengan demensia ringan hingga sedang. Fisioterapi dan latihan aerobik dapat membantu dalam mempertahankan mobilitas. Latihan fungsional aerobik juga dapat mencegah dan menunda penurunan kognitif. Penting juga untuk memberi tahu anggota keluarga pasien DLB untuk mendorong mereka berpartisipasi aktif dalam latihan fungsional aerobik, tetapi mereka harus berhati-hati untuk melakukannya dengan aman.
2. Manajemen nutrisi: Pasien dengan DLB dapat makan air secara normal pada tahap awal dan tidak ada aturan khusus untuk diet, tetapi pada tahap akhir pasien sering mengalami kesulitan menelan dan malnutrisi, sehingga resep pasien harus diubah menjadi makanan lunak atau semi-cair, dan perhatian harus diberikan untuk melengkapi diet protein tinggi. Untuk pasien dengan kesulitan menelan yang parah dan risiko aspirasi yang tinggi, gastrostomi harus dilakukan lebih awal untuk memastikan nutrisi yang memadai.
3. Pendidikan pasien dan pengasuh: Lebih diutamakan untuk mendidik pasien, pasangan mereka, anggota keluarga dan pengasuh tentang penyakit DLB dan memobilisasi masyarakat untuk merawat pasien DLB.
V. Prognosis
DLB adalah penyakit neurodegeneratif progresif yang tidak dapat dipulihkan, yang berkembang pada tingkat yang berbeda dari orang ke orang, tetapi umumnya dianggap lebih cepat daripada perjalanan AD. DLB sering dikombinasikan dengan kondisi berikut: pasien yang parah mungkin menderita malnutrisi karena disfagia; pasien rentan terhadap luka di tempat tidur karena istirahat di tempat tidur yang berkepanjangan; infeksi paru karena disfagia dan diskinesia, dan pasien akhirnya meninggal karena komplikasi seperti kelumpuhan, malnutrisi dan infeksi.