Hipertensi portal akibat sklerosis hati yang dikombinasikan dengan varises esofagus-lambung adalah penyakit yang umum dan sering terjadi, yang merupakan salah satu bahaya kesehatan utama populasi, dengan tingkat kematian yang tinggi dan menguras sumber daya sosial. Saat ini, perawatan utama untuk varises esofagus-lambung adalah medis, intervensi dan bedah [1,2].
Pengobatan intervensi hipertensi portal dan komplikasinya, varises esofagus-lambung, termasuk transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt (TIPSS), transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt (TIPSS), vena koroner lambung- (TIPSS), embolisasi vena koroner-vena pendek lambung melalui rute TIPSS, embolisasi vena koroner-vena pendek lambung melalui rute vena portal transhepatik perkutan, balon-oklusi retrograde transvenous obliteration (BORTO), embolisasi arteri limpa, dan pembukaan obstruksi vena hepatika-vena cava inferior [3-6]. Dalam hal prinsip terapi, mereka dapat dibagi menjadi: pirau intervensi (misalnya TIPSS), diseksi intervensi (misalnya embolisasi varises koroner lambung), pirau + diseksi, pengurangan aliran darah portal (misalnya perfusi arteri abdominal-mesenterika dengan pressin, embolisasi arteri limpa, dll), dan pembukaan obstruksi vena hepatika-porta. Indikasi, kontraindikasi dan aplikasi klinis dari beberapa teknik intervensi yang umum digunakan dijelaskan di bawah ini.
I. Rute transjugular intrahepatik stent shunt vena portal-portal
Transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt (TIPSS) adalah teknik intervensi yang dikembangkan berdasarkan biopsi hati rute transjugular, kolangiografi dan angiografi portal. Pada tahun 1979, Gutierrez, Burgerner melakukan TIPSS dalam model anjing hipertensi portal, dan penulis kembali menunjukkan kelayakan teknik tusukan, tetapi gagal untuk mengatasi Penggunaan pertama teknik TIPSS pada manusia dilaporkan oleh Colapinto dkk. pada tahun 1982, yang membentuk shunt antara vena hepatika dan portal menggunakan pelebaran kateter balon sederhana. Namun demikian, sebagian besar pirau menjadi tersumbat dalam waktu singkat (24 jam-1 minggu). Setelah Palmaz (1985) dan Rosch (1987) menunjukkan bahwa endoprostheses dapat mempertahankan pembukaan shunt pada hewan percobaan, pada tahun 1990 Richter dkk. melaporkan aplikasi klinis TIPSS pada 9 kasus, dan sejak itu, aplikasi klinis yang sukses telah dilaporkan di AS dan Jepang [3-5,5]. Setelah itu, aplikasi klinis yang sukses dilaporkan di Amerika Serikat dan Jepang [3-5,7-9].
Setelah lebih dari 20 tahun penelitian dasar yang relevan, aplikasi klinis dan perbaikan teknis, terdapat pemahaman yang relatif konsisten mengenai prinsip-prinsip teknis, jebakan dan aplikasi klinis TIPS. Dibandingkan dengan shunt portal-tubuh bedah, TIPS memiliki keunggulan karena kurang invasif, tingkat keberhasilan teknis yang tinggi, pengurangan tekanan vena portal yang dapat diandalkan, kontrol diameter saluran shunt, kemampuan untuk melakukan diseksi simultan (embolisasi varises) dan tingkat komplikasi yang rendah.
I. Indikasi dan kontraindikasi
(A) Indikasi
1.Pendarahan ruptur varises esofagus dan varises fundik, setelah pengobatan konservatif (pengobatan obat, pengobatan endoskopi).
Jika hasilnya tidak memuaskan, TIPSS darurat harus dipertimbangkan.
2.Perdarahan berulang meskipun telah dilakukan pengobatan endoskopi.
3.Untuk pasien dari daerah terpencil, atau dengan akses terbatas ke transportasi dan tindakan darurat, TIPSS profilaksis harus dipertimbangkan dalam kasus-kasus berikut: varises yang parah tanpa pengobatan endoskopi, terlepas dari riwayat perdarahan varises yang pecah sebelumnya; varises fundus sedang hingga berat dengan risiko tinggi perdarahan pecah.
4, pecahnya varises berulang dan perdarahan setelah prosedur pembedahan.
5. Penyakit hati stadium akhir, yang perlu menangani perdarahan varises yang pecah sambil menunggu transplantasi hati.
(II) Indikasi kontroversial
1. Fungsi hati kelas C Child-Pugh, terutama serum bilirubin, kreatinin dan International
rasio standar (INR) di atas batas atas normal, TIPSS tidak boleh dipilih kecuali jika diperlukan hemostasis darurat.
2. Asites yang tidak dapat diatasi. Terapi konservatif seperti pembatasan natrium, diuresis, pelepasan asites dan suplementasi albumin umumnya lebih disukai. Beberapa ahli di Amerika Utara percaya bahwa asites yang tidak dapat diatasi karena sklerosis hati adalah salah satu indikasi untuk TIPSS. Sekelompok data multisenter menunjukkan bahwa tingkat kelangsungan hidup pasien dengan asites yang tidak dapat diatasi pada 1 dan 2 tahun setelah pengobatan dengan TIPSS masing-masing adalah 77% dan 59%, dan tingkat kelangsungan hidup pada 1 dan 2 tahun setelah menerima pengobatan konvensional (pemompaan asites + albumin tambahan) masing-masing adalah 52% dan 29%. Data terbaru dari para sarjana Jepang menunjukkan bahwa meskipun TIPS dapat meredakan asites akibat hipertensi portal, tidak ada perbedaan signifikan dalam kelangsungan hidup dibandingkan dengan pengobatan konvensional. Ada lebih sedikit laporan tentang hal ini di Tiongkok. Karena perbedaan etiologi sklerosis hati dan tingkat kerusakan jaringan hati dan kompensasi antara Amerika Utara dan Asia Tenggara, tidak tepat untuk mempertimbangkan asites yang tidak dapat diatasi sebagai indikasi terbaik untuk TIPS [15,16].
3. Sindrom Budd-Chiari (BCS). TIPSS dapat dipertimbangkan untuk pasien dengan oklusi vena hepatika utama, tidak adanya cabang vena hepatika yang lebih besar di hati, cabang kolateral yang kurang mapan, atau oklusi vena hepatika kecil, ketika pasien disorot oleh perdarahan pecah dari varises pada hipertensi portal, dan transplantasi hati juga merupakan pilihan. Meskipun TIPS dapat mengurangi tekanan vena portal dan memperbaiki stasis hati, namun TIPS tidak memiliki signifikansi positif dalam meningkatkan perfusi jaringan hati dan beberapa pasien mungkin mengalami gagal hati pasca operasi [4,17,18].
4, Portal penyakit lambung hipertensi pada mereka yang gagal merespon pengobatan konservatif [3].
5. Ada laporan terisolasi tentang kemanjuran TIPS dalam cairan pleura hepatik dan sindrom hepatik-renal [15].
(iii) Kondisi yang tidak direkomendasikan sebagai indikasi
1, varises esofagus sedang, tidak ada riwayat pecahnya varises dan perdarahan, tidak ada kecenderungan untuk pecah pada endoskopi
Sebagian besar ahli percaya bahwa TIPSS profilaksis harus dilakukan dengan hati-hati pada pasien tersebut.
(2) Splenomegali dan hipersplenisme.
(iv) Kontraindikasi: Tidak ada kontraindikasi absolut terhadap TIPSS untuk pengobatan perdarahan varises darurat, tetapi kehati-hatian harus dilakukan dalam kasus-kasus berikut.
1.Disfungsi parah organ vital (jantung, paru-paru, hati, ginjal, dll.).
2. Kelainan koagulasi yang sulit diperbaiki.
3. Penyakit infeksi yang tidak terkendali, terutama dengan adanya infeksi bilier.
4. Hipertensi pulmonal dengan gagal jantung kanan.
5. Ensefalopati hepatik yang tidak dapat diatasi.
6. Kista parasit hati yang tidak dapat disingkirkan.
(V) Kontraindikasi relatif
1.Hati polikistik atau kista hati multipel (mudah menyebabkan pendarahan di rongga kistik).
2.Karsinoma hepatoseluler dikombinasikan dengan varises yang parah. Jika tumor hati terkontrol dengan baik dan lokasi tumor tidak mengganggu pembentukan shunt, maka tepat untuk merawat pasien dengan TIPS konvensional. Bagi mereka yang memiliki tumor hati yang luas, efikasi terapeutik yang buruk dan varises perdarahan yang pecah, TIPSS dapat dipertimbangkan ketika pengobatan dengan rute endoskopi tidak efektif, tetapi embolisasi varises harus menjadi fokus utama dan shunt berdiameter kecil (diameter <8mm) harus dilakukan sebagaimana mestinya. Pada pasien dengan perdarahan varises yang tidak terkendali dikombinasikan dengan karsinoma vena porta, TIPSS atau tusukan hati perkutan dapat digunakan untuk "memeras" embolus dan membuka obstruksi vena porta, sambil melakukan embolisasi varises.
3. Degenerasi spongiform vena portal. TIPS tidak boleh digunakan jika vena portal benar-benar terhalang, jika cabang-cabang vena portal intrahepatik ramping atau tidak divisualisasikan, atau jika diperkirakan akan sulit untuk menembus cabang-cabang vena portal, tetapi mungkin bijaksana untuk memilih TIPS jika cabang-cabang vena portal intrahepatik divisualisasikan dengan baik dan jika ada cabang-cabang kolateral vena portal yang terbentuk di daerah portal. Stent harus menutupi segmen batang portal yang terhambat [19]. Sebagai alternatif, bila vena porta benar-benar terhalang dan vena limpa paten, varises fundus esofagus-lambung dapat diembolisasi dengan tusukan trans-splenial dari vena limpa, diikuti dengan embolisasi arteri limpa selektif untuk mencegah perdarahan limpa.
(vi) Evaluasi efikasi
TIPS adalah teknik intervensi yang penting untuk pengobatan hipertensi portal yang dikombinasikan dengan perdarahan varises yang pecah. Teknik ini memiliki keuntungan karena tidak terlalu invasif, memungkinkan pembedahan dan shunting secara simultan, indikasi yang lebih luas daripada perawatan bedah, tingkat keberhasilan teknis yang tinggi, dan kemanjuran yang dapat diandalkan. Selain itu, penggunaan teknik invasif minimal (misalnya, stent yang dapat diperluas dengan balon, penempatan stent yang menyempit, dll.) memungkinkan ukuran shunt disesuaikan dengan kebutuhan individu, sehingga menghindari shunt yang berlebihan dan mengurangi kejadian ensefalopati hepatik.
TIPS memiliki tingkat keberhasilan teknis 95-99%, tingkat komplikasi 3%-8% dan tingkat kematian 0,5%-1% yang terkait langsung dengan operasi. Dalam hal kemanjuran klinis, TIPSS memiliki tingkat keberhasilan hemostasis langsung 90% hingga 99% untuk perdarahan varises darurat; efisiensi mencegah perdarahan berulang: 85% hingga 90% dalam ≤6 bulan, 70% hingga 85% dalam ≤1 tahun dan 45% hingga 70% dalam ≤2 tahun. Hasil penelitian multisenter, double-blind, dan terkontrol di Amerika Serikat menunjukkan bahwa tingkat perdarahan berulang 1 sampai 2 tahun (rata-rata 18 bulan) setelah TIPSS lebih rendah daripada pengobatan dengan rute endoskopi (ligasi, injeksi skleroterapi, dll.), tetapi informasi lebih lanjut diperlukan untuk mendukung pandangan ini.
Hasil jangka menengah hingga jangka panjang (≥1 tahun) dari TIPS. Insiden perdarahan ulang pascaoperasi selama 1 tahun adalah 20% hingga 26%, dengan tingkat perdarahan berulang kumulatif sebesar 32% pada 2 tahun. Faktor utama yang mempengaruhi hasil adalah stenosis atau oklusi shunt pasca operasi, terutama terjadi 6-12 bulan setelah operasi, dengan insiden 20%-70% pada tindak lanjut klinis (berdasarkan angiografi dan perdarahan berulang) dan 40%-48% pada spesimen patologis atau otopsi; dalam beberapa tahun terakhir beberapa penulis telah melaporkan insiden <10% stenosis shunt lebih dari 1 tahun setelah operasi; penerapan stent yang tumpang tindih untuk mendukung shunt mengurangi kejadian stenosis Insiden stenosis dapat dikurangi dengan aplikasi stent laminasi untuk mendukung shunt.
[Lampiran: tentang tusukan transhepatik perkutan langsung untuk pirau portal-vena (DIPS)].
DIPS (pirau portokaval intra-hepatik langsung) [4, 5, 10, 24, 25, 26]
Teknik intervensi lain berdasarkan konsep TIPS, direct percutaneous transhepatic portocaval shunt (DIPS), telah dicatat dalam beberapa tahun terakhir dalam tiga cara utama: (1) shunt langsung antara lobus kaudal vena cava inferior dan vena portal utama, sebagai lawan dari bedah tradisional "H " jenis shunt rongga portal identik. Teknik dasar: tusukan hepar perkutan dari batang portal dengan jarum invasif minimal 21-23G di bawah panduan CT atau ultrasound, dilanjutkan tusukan posterior dinding anterior lobus kaudal yang melingkari vena kava inferior, memasukkan kawat pemandu ke dalam vena kava inferior (dinding abdomen → lobus kiri hati → batang portal → lobus kaudal → di dalam vena kava inferior); tusukan dari sisi femoralis, menarik kawat pemandu dari vena kava inferior ke sisi femoralis, diikuti dengan pelebaran balon "Terowongan" antara vena porta utama dan vena kava inferior kemudian dilebarkan dengan balon dan stent dimasukkan (stent laminasi dapat digunakan). (2) Pembuatan pirau antara batang portal kiri - sagital dan vena kava inferior, juga dikenal sebagai pirau "H" yang dimodifikasi. Teknik dasar: Tusukan hepatik perkutan invasif minimal dari vena portal sagital dengan jarum yang dipandu CT atau ultrasound, reorientasi yang sesuai dan dilanjutkan ke posterior melalui dinding anterior vena kava inferior, diikuti dengan teknik yang sama seperti di atas. (3) Pada tingkat portal hepatik kedua, shunt antara vena cava inferior dan cabang portal dibuat, yang merupakan teknik TIPS yang dimodifikasi. Metode: Bila pembukaan vena hepatika tidak dapat ditemukan selama TIPS (sindrom Budd-Chiari) atau bila jarak antara vena hepatika dan cabang utama vena porta terlalu dekat untuk vena porta ditusuk dari vena hepatika, dinding anterior vena kava inferior dapat ditusuk langsung dari tingkat portal hepatika kedua ke parenkim hati dan kemudian ke cabang vena porta.
Keuntungan DIPS: (1) pirau tidak mengandung vena hepatika, yang mengurangi kejadian stenosis; (2) teknik pertama dan kedua (H dan H yang dimodifikasi) memiliki pirau yang pendek, terutama di segmen parenkim, dan pirau yang lebih lurus, sehingga kejadian stenosis lebih rendah; (3) kesulitan menusuk cabang-cabang vena portal dengan TIPS klasik dapat diatasi.
Kelemahan dan kesulitan teknis DIPS adalah: (1) kelemahan dari shunt "H" bedah tradisional, yang tidak selektif dan memiliki insiden ensefalopati hepatik (HE) pasca operasi yang tinggi; kemungkinan atrofi hepatik karena hilangnya perfusi vena porta; (2) perlunya penentuan posisi stent yang tepat, yang tidak boleh diperpanjang terlalu jauh ke dalam vena porta utama dan vena kava inferior (<5 mm); (3) perlunya penentuan posisi stent yang tepat. <(3) dapat mempengaruhi transplantasi hati; (4) tingkat perdarahan intra-abdominal lebih tinggi daripada TIPS konvensional; (5) kesulitan teknis embolisasi simultan vena koroner/vena lambung pendek lebih tinggi daripada TIPS.
Singkatnya, DIPS adalah teknik tambahan dan tidak boleh digunakan sebagai pengobatan utama untuk varises yang dikombinasikan dengan hipertensi portal, melainkan bagi mereka yang telah gagal dalam TIPS konvensional dan memiliki shunt rongga portal bedah.
Pendekatan vena portal transhepatik perkutan untuk embolisasi varises (PTVE) [4, 5, 6]
embolisasi varises transhepatik perkutan
Embolisasi varises transhepatik perkutan (PTVE) memiliki sejarah panjang dalam penggunaan klinis dan merupakan teknik yang sederhana, murah, dan dapat diandalkan untuk hemostasis segera. Ini adalah pengobatan intervensi andalan untuk perdarahan varises gastro-esofagus yang pecah pada tahun 1980-an. Dengan berkembangnya teknik endoskopi dan TIPSS, penggunaan PTVE cenderung menurun, tetapi tetap merupakan teknik yang efektif dan praktis. Dalam beberapa tahun terakhir, penggunaan jarum penetrasi mikro (21-23G) yang populer dalam praktik klinis telah meningkatkan keamanan PTVE.
I. Indikasi
1, perdarahan pecah dari varises aktif yang tidak dapat dikontrol dengan pengobatan melalui rute endoskopi dan terapi farmakologis.
2, perdarahan pecah varises berulang meskipun telah diobati dengan endoskopi dan tindakan konservatif lainnya.
3.Ada indikasi untuk pengobatan TIPSS, tetapi pasien menolak TIPSS atau ada risiko tinggi dan kesulitan teknis dalam melakukan TIPSS; 4.Secara umum, PTVE tidak digunakan sebagai sarana untuk mencegah perdarahan, tetapi dapat dipertimbangkan untuk varises fundus dengan transportasi terbatas, kondisi penyelamatan terbatas, dan endoskopi yang menunjukkan risiko tinggi pecah.
II. Kontraindikasi
1. Kontraindikasi angiografi, seperti gangguan koagulasi, kecenderungan perdarahan yang tidak dapat dikoreksi meskipun telah dilakukan pengobatan aktif (termasuk pemberian agen hemostatik, faktor koagulasi, transfusi darah, dll.), insufisiensi jantung, hati dan ginjal yang parah, dll.
2, obstruksi vena portal atau degenerasi spongiform.
3, kolon interstisial, di mana jarum tusukan tidak dapat menghindari saluran usus
4. Cachexia parah dengan indeks kelangsungan hidup yang diharapkan < 2 minggu
5. Ketidakmampuan untuk bekerja sama dengan pemeriksaan, terutama mengigau dan kegagalan gejala psikotik
6, orang yang alergi terhadap yodium tidak boleh menggunakan agen kontras yang mengandung yodium, tetapi Gd-DTPA (agen kontras yang mengandung gadolinium) tanpa yodium tersedia; yang terakhir ini kurang jelas dikembangkan daripada yodium, tetapi dapat digunakan untuk memenuhi pengobatan; selain itu, agen kontras negatif CO2 dapat digunakan untuk memandu intervensi.
7. Kontraindikasi relatif meliputi jumlah asites yang besar, kesulitan dalam menghindari tumor melalui saluran tusukan, atrofi hati yang parah, dll. Bila PTVE benar-benar diperlukan dalam kasus ini, asites harus dikeringkan, agen hemostatik diberikan, dan tindakan darurat cadangan (misalnya transfusi darah, embolisasi arteri hepatik selektif, dll.) harus digunakan sebagaimana mestinya.
Evaluasi kemanjuran
Keuntungan PTVE termasuk kesulitan teknis yang rendah, waktu operasi yang singkat, biaya rendah, dampak minimal pada fungsi hati, tingkat keberhasilan hemostasis darurat yang tinggi (75%-95%), dan merupakan perawatan darurat yang baik untuk pasien dengan perdarahan darurat yang tidak memiliki akses ke perawatan endoskopi atau memiliki hasil endoskopi yang buruk, dan yang tidak memiliki indikasi untuk bypass (termasuk TIPS) atau diseksi. PTVE dapat dipertimbangkan untuk varises fundus yang parah dengan risiko pecah yang tinggi, di mana perawatan darurat terbatas dan tidak ada pengobatan lain (bypass, diseksi, TIPSS, BORTO, dll.) yang dipertimbangkan.
Kerugian PTVE adalah tidak mengurangi tekanan vena porta, yang pada sebagian besar pasien meningkat ke berbagai tingkat (5-10 cmH2O) setelah embolisasi varises, yang terakhir dapat menyebabkan asites pasca operasi, pembentukan kembali cabang samping dan pembentukan varises baru. Selain itu, tingkat perdarahan berulang setelah PTVE tinggi, dengan literatur yang melaporkan tingkat perdarahan ulang sebesar 55%, 66%, 80% dan 90% pada 6 bulan, 1, 2, dan 3 tahun setelah pembedahan. Menggabungkan PTVE dengan embolisasi arteri limpa parsial dapat mengurangi tekanan vena porta, mengurangi kejadian perdarahan berulang pasca operasi dan memperbaiki hipersplenisme pasien; menggabungkan PTVE dengan pengobatan endoskopi varises juga dapat meningkatkan efek hemostatik.
Oklusi retrograde varises di bawah obstruksi kateter balon (BORTO)[27-32].
Pemusnahan transvenous retrograde yang tertutup balon
Balloon-occluded retrograde transvenous obliteration (BORTO) dilakukan dengan menggunakan rute transvenous (femoral atau jugularis) ke dalam vena kava inferior, melalui pirau gastro-adrenal, pirau limpa-renal, vena subphrenic kiri dan cabang kolateral lainnya. ke dalam cabang genikulatum vena portal untuk oklusi varises. Teknik dasar dan aplikasi klinis oklusi vena varises retrograde melalui pirau gastro-renal dijelaskan di bawah ini.
I. Indikasi
1.BORTO dapat dipertimbangkan dengan adanya pirau gastro-renal atau pirau limpa-ginjal dengan varises sedang hingga berat di fundus, dengan atau tanpa riwayat pecahnya varises dan perdarahan.
2. Dengan adanya pirau gastro-renal atau pirau limpa-renal, meskipun tidak ada varises fundik-esofagus, tetapi ada ensefalopati hepatik (HE), HE dapat dihilangkan atau dieliminasi dengan embolisasi saluran pirau spontan.
II. Kontraindikasi
1.Shunt tidak dapat sepenuhnya diblokir oleh balon.
2.Jika shunt spontan tersumbat, injeksi retrograde agen kontras dapat menyebabkan regurgitasi yang signifikan ke dalam vena portal, dan embolisasi vena portal yang tidak disengaja tidak dapat dihindari.
3.Jika varises fundik-esofagus tidak dapat dikonfirmasi setelah injeksi retrograde agen kontras di bawah pemblokiran shunt spontan.
4. Lainnya: misalnya insufisiensi ginjal (hemolisis pasca BORTO, hemoglobinuria dapat menyebabkan gagal ginjal), trombosis vena ginjal kiri, adanya kontraindikasi terhadap angiografi.
Evaluasi kemanjuran
BORTO adalah teknik intervensi yang relatif sederhana dengan keuntungan dampak yang rendah pada fungsi hati, tidak ada komplikasi HE pasca operasi dan kerusakan yang lebih sedikit.
BORTO sebagai sarana hemostasis darurat memiliki batas-batas tertentu, jika BORTO dikombinasikan dengan embolisasi arteri limpa, rute transendoskopik untuk varises esofagus, rute vena portal transhepatik perkutan untuk embolisasi varises fundus, dan lain-lain, maka kemanjurannya dapat ditingkatkan. Jika ditemukan pirau gastro-renal yang besar atau pirau limpa-ginjal spontan selama TIPSS, embolisasi vena koroner gaster dan vena lambung pendek di bawah saluran pirau spontan yang tersumbat dengan teknik BORTO dapat mencegah agen emboli memasuki vena kava inferior.
IV. Emboliasi arteri limpa dalam pengobatan komplikasi hipertensi portal [5,33-36]
Embolisasi Arteri Splenik Transkateter untuk Penanganan Perdarahan Varises Hipertensi Portal
Embolisasi arteri limpa pertama kali dilaporkan oleh Maddison dkk. pada tahun 1973 untuk sirosis yang dikombinasikan dengan hipersplenisme. Pasien yang diobati memiliki limpa yang berkurang dan perbaikan yang cepat dalam gambaran darah perifer, tetapi kejadian komplikasi serius seperti abses limpa, pankreatitis akut, dan infeksi sistemik setelah embolisasi limpa total tinggi (5-8%) karena keterbatasan teknis dan kurangnya pengalaman dalam manajemen pasca operasi pada waktu itu. Pada tahun 1979, Spigos dkk. melaporkan pengobatan hipersplenisme dengan embolisasi arteri limpa parsial selektif, yang menghasilkan insiden komplikasi pasca operasi serius yang lebih rendah dan pelestarian fungsi limpa secara parsial. pada tahun 1985, Jonasson dkk. melaporkan kasus embolisasi limpa parsial pada kelompok besar arteri limpa yang diembolisasi dengan butiran spons gelatin yang ditindaklanjuti selama 1-8 tahun, yang menegaskan keamanan dan kemanjuran embolisasi limpa parsial. Saat ini, embolisasi arteri limpa selektif telah menjadi teknik intervensi yang aman dan efektif yang digunakan dalam praktik klinis untuk pengobatan berbagai kondisi termasuk cedera limpa tanpa indikasi untuk operasi darurat, hipertensi portal, aneurisma limpa, tumor limpa, embolisasi pra-bedah, dan gangguan hematologi tertentu. Bagian ini berfokus pada penggunaan embolisasi arteri limpa dalam pengobatan hipertensi portal.
I. Indikasi dan kontraindikasi untuk embolisasi arteri limpa
(i) Indikasi.
1, hipertensi portal dengan riwayat perdarahan dari varises yang pecah di saluran cerna bagian atas ketika metode pengobatan lain (misalnya, pengikatan atau injeksi agen sklerosis melalui endoskopi, hepatic vein-portal vein stent shunt [TIPSS] melalui rute jugularis, tusukan hepatik perkutan dari vena portal untuk embolisasi vena koroner lambung, dll.) tidak dapat dilakukan atau pengobatan gagal.
2. Mereka yang mengalami splenomegali yang dipersulit oleh hipersplenisme karena berbagai penyebab dan yang diindikasikan menjalani perawatan bedah tradisional
3, karsinoma hepatoseluler primer yang dikombinasikan dengan sirosis, splenomegali, hipersplenisme yang mengakibatkan penurunan sel darah, yang mempengaruhi pelaksanaan pengobatan untuk tumor (misalnya kemoterapi atau kemoembolisasi arteri hepatik melalui kateter).
4. Kondisi lain yang memerlukan embolisasi arteri limpa, seperti hematopenia yang disebabkan oleh penyakit hematologi tertentu dengan kecenderungan perdarahan yang tidak dapat dikoreksi dengan pengobatan lain; aneurisma arteri limpa; tumor yang berdekatan dengan limpa yang menyerang arteri limpa sehingga mengakibatkan perdarahan; sindrom steal arteri limpa setelah transplantasi hati, dll.
(ii) Kontraindikasi.
1. Infeksi berat yang tidak terkontrol dengan risiko tinggi abses limpa setelah embolisasi limpa.
2, kehilangan fungsi hati yang parah (Child-Pugh grade C), embolisasi arteri limpa dikontraindikasikan kecuali diperlukan.
3, hipersplenisme sekunder, yang penyakit primernya sudah stadium akhir, dengan cachexia dan kegagalan organ
4, disfungsi koagulasi, koagulasi perlu dikoreksi sebelum pengobatan intervensi.
5, mereka yang memiliki indikasi lain untuk operasi intervensi konvensional, seperti insufisiensi jantung, paru, dan ginjal yang parah, alergi terhadap yodium (dapat digantikan dengan CO2, agen kontras yang mengandung gadolinium), dll.
(III) Evaluasi efikasi
Embolisasi arteri limpa transkateter adalah metode yang sederhana dan mudah dilakukan. Setelah prosedur, aliran darah vena porta dapat dikurangi (40%-70%), tekanan vena porta dapat diturunkan, varises dapat dikurangi atau bahkan hilang, dan gejala hipersplenisme dapat diperbaiki. Selain itu, karena sirkulasi kolateral yang luas antara arteri limpa dan organ sekitarnya, tingkat kekambuhan varises setelah embolisasi arteri limpa saja tinggi dan tidak boleh digunakan sebagai tindakan pencegahan untuk perdarahan varises.
Ketika metode lain (misalnya ligatur endoskopi atau skleroterapi, TIPSS, PTVE, dll.) tidak dapat dilakukan atau tidak dapat mengontrol perdarahan varises, embolisasi arteri limpa masih merupakan pengobatan yang dapat menyelamatkan nyawa; menggabungkan embolisasi arteri limpa dengan PTVE dapat memberikan hemostasis segera, mengurangi tekanan vena porta, dan mengurangi kejadian perdarahan berulang setelah operasi; menggabungkan embolisasi arteri limpa dengan pendekatan endoskopi untuk pengobatan varises juga dapat meningkatkan hemostasis. Kombinasi embolisasi arteri limpa dengan pengobatan transendoskopik varises juga memperbaiki hemostasis.