Teknik laparoskopi, sebagai bagian utama dari teknik bedah invasif minimal, telah memberikan dampak yang sangat luas pada bidang urologi. Sejak penerapan pertama nefrektomi laparoskopi oleh Clayman dkk. pada tahun 1991, cakupan teknik laparoskopi dalam urologi telah meluas dan tingkat teknologinya meningkat dengan pesat. Dari bedah saluran kemih bagian atas hingga bedah saluran kemih bagian bawah yang terletak jauh di dalam panggul, dari penghancuran dan reseksi organ yang sederhana hingga pengawetan organ yang kompleks dan rumit serta bedah rekonstruksi fungsional, semuanya dapat dilakukan dengan teknik laparoskopi, dan pada dasarnya telah menggantikan bedah terbuka tradisional, dan menjadi standar untuk bedah urologi invasif minimal modern. Artikel ini mengulas kemajuan teknik laparoskopi dalam bedah urologi rekonstruktif fungsional.
I. Situasi terkini aplikasi teknologi laparoskopi.
1. Bedah laparoskopi standar.
Bedah laparoskopi standar telah menjadi modalitas pengobatan standar untuk banyak penyakit urologi, dan teknik operasinya telah menjadi sangat matang. Pada tahun 1992, Gaur pertama kali menggunakan balon buatan sendiri untuk menggembungkan ruang retroperitoneal dan membukanya untuk membentuk “rongga retroperitoneal” buatan, sehingga menciptakan pendekatan laparoskopi ekstraperitoneal pada bedah retroperitoneal dan panggul. Karena organ utama saluran kemih dan kelenjar adrenal terletak di luar peritoneum, pembedahan laparoskopi melalui rute peritoneum eksternal lebih sesuai dengan ciri-ciri anatomis urologi, dengan akses ke rongga retroperitoneum, retroperitoneum, dan jaringan longgar perirenal dari daerah lumbal, tanpa jaringan pembuluh darah dan saraf yang penting, serta akses langsung ke area pembedahan, identifikasi arteri ginjal yang mudah, manajemen lesi ginjal dorsal yang mudah, akses yang lebih langsung, lebih sedikit gangguan pada organ abdomen, dan sangat sedikit kerusakan organ abdomen, kelumpuhan usus, serta perlengketan usus. Aksesnya lebih langsung, dengan lebih sedikit gangguan pada organ perut, dan lebih sedikit komplikasi seperti kerusakan organ perut, kelumpuhan usus, perlekatan usus dan infeksi perut, yang membantu mempersingkat waktu operasi.
2. Bedah Laparoskopi Berbantuan Tangan (HALS):
HALS adalah perangkat manset yang menjaga pneumoperitoneum di atas perangkat laparoskopi normal. Melalui perangkat ini, operator dapat masuk ke dalam rongga perut dengan satu tangan dan bekerja sama dalam pembedahan. Ini lebih cocok untuk prosedur urologi yang kompleks seperti pembedahan kelenjar getah bening retroperitoneal, nefrektomi parsial, ureterektomi total, dan pengangkatan ginjal donor hidup, terutama untuk prosedur yang memerlukan pengangkatan spesimen secara menyeluruh.
3. Pembedahan endoskopi melalui rongga alami dan pembedahan laparoskopi lubang tunggal.
Dengan berkembangnya teknik bedah invasif minimal, pembedahan tanpa bekas luka pada dinding perut (bedah tanpa bekas luka) telah menjadi titik panas baru untuk penelitian. Pendekatan dasarnya adalah bedah endoskopi transluminal lubang alami (NOTES) dan bedah laparoendoskopi satu lokasi (LESS). (perut, kolorektum atau vagina) dan endoskopi fleksibel dimasukkan ke dalam rongga perut, sehingga menghasilkan dinding perut yang bebas bekas luka, rasa sakit pasca operasi yang lebih ringan dan hasil yang lebih minimal invasif dan estetis. Namun, karena sulitnya melakukan NOTES, infeksi perut dan masalah keamanan, penelitian ini masih terbatas pada fase pengujian pada hewan. Pada tahun 2007, Rane dkk. pertama kali melaporkan ureterotomi laparoskopi port tunggal untuk litotripsi melalui umbilikus; pada tahun yang sama, Raman dkk. pertama kali melaporkan nefrektomi laparoskopi port tunggal melalui umbilikus. Pada tahun 2008, Desai dkk. adalah yang pertama kali melaporkan pyeloplasti laparoskopi port tunggal transumbilikal, dan LESS juga mulai digunakan secara luas dalam bedah rekonstruksi urologi.
4. Bedah laparoskopi dengan bantuan robot.
Di luar negeri, bedah laparoskopi dengan bantuan robot telah memasuki fase perkembangan yang eksplosif, yang melibatkan hampir semua prosedur urologi, termasuk kanker prostat radikal, nefrektomi, nefrektomi parsial, adrenalektomi, pieloureteroplasti, sistektomi total radikal, dll. Sistem Da Vinci merupakan sistem robotik pertama yang disetujui oleh Badan Pengawas Obat dan Makanan Amerika Serikat untuk digunakan secara klinis di ruang operasi, dan Ini adalah sistem bedah robotik yang paling matang dan paling banyak digunakan di dunia. Sistem ini memberikan tampilan tiga dimensi definisi tinggi dari bidang bedah dan menggunakan sistem pergelangan tangan internal yang dapat digerakkan secara bebas sebesar 720° untuk memberikan beberapa derajat kebebasan dan ketangkasan yang melebihi kemampuan tangan manusia dalam bidang bedah yang sempit, sehingga memperluas kemampuan dokter bedah untuk melakukan operasi yang stabil dengan presisi dan keamanan yang lebih baik, dengan lebih sedikit perdarahan dan transfusi darah intraoperatif serta masa inap di rumah sakit yang lebih singkat, sehingga menjadi teknik invasif minimal yang melampaui laparoskopi biasa. Di Amerika Serikat, pengobatan kanker prostat radikal laparoskopi robotik telah melampaui pengobatan kanker prostat radikal sebesar 60%. Telah dikatakan bahwa bedah laparoskopi dengan bantuan robot memiliki potensi yang besar dan sistem Da Vinci membuat bedah laparoskopi yang rumit menjadi lebih sederhana dan lebih mudah dikelola, dan bahkan dapat mengubah masa depan bedah urologi.
II. Teknik laparoskopi dalam bedah urologi rekonstruktif fungsional.
1. Bedah rekonstruksi adrenal.
Adrenalektomi parsial laparoskopi.
Sejak tahun 1992, ketika Gagner dkk. melakukan laparoskopi adrenalektomi, laparoskopi adrenalektomi telah menjadi prosedur yang umum dilakukan untuk bedah adrenal. Prosedur ini, terutama pada pasien dengan lesi adrenal bilateral, sering kali memerlukan terapi penggantian obat jangka panjang setelah pembedahan. Sebaliknya, laparoskopi parsial adrenalektomi hanya mengangkat tumor adrenal dan sebagian kelenjar adrenal yang mengelilingi tumor pada sisi yang sakit, sehingga mempertahankan fungsi normal jaringan adrenal yang tersisa pada sisi yang sakit dan mengurangi komplikasi intraoperatif dan pascaoperasi. Dalam beberapa tahun terakhir, banyak ahli menganjurkan adrenalektomi parsial pada sisi yang terkena, meskipun kelenjar adrenal kontralateral normal, untuk mencegah insufisiensi kortikal jika kelenjar adrenal kontralateral perlu diangkat karena alasan lain di kemudian hari.
2. Bedah rekonstruksi ginjal dan ureter.
(1) Nefrektomi laparoskopi dengan pengawetan unit ginjal.
Kesulitan utama dalam reseksi laparoskopi tumor ginjal dengan mempertahankan unit ginjal terletak pada kontrol perdarahan ginjal intraoperatif dan hemostasis trauma. Pada awalnya, kasus-kasus tumor ginjal eksofitik dipilih untuk reseksi laparoskopi tanpa kontrol pembuluh darah di hilus ginjal. Belakangan, penggunaan probe ultrasonografi yang fleksibel, yang dapat menguraikan batas-batas tumor secara tepat dan memblokir hilus untuk sementara waktu dengan penjepit pembuluh darah non-invasif melalui laparoskopi, sehingga memungkinkan pengangkatan tumor dari parenkim ginjal. Pada tahun 2003, Gill dkk. melakukan reseksi laparoskopi pada 100 kasus tumor ginjal tunggal dengan diameter 175 px. Pada tahun 2003, Gill dkk. melakukan nefrektomi laparoskopi dengan pengawetan unit ginjal pada 100 kasus tumor ginjal tunggal berdiameter 175 px. Dibandingkan dengan nefrektomi terbuka, bedah laparoskopi lebih unggul dibandingkan dengan bedah terbuka dalam hal waktu operasi, kehilangan darah, rawat inap di rumah sakit, dan masa pemulihan, dan secara statistik terdapat perbedaan yang signifikan di antara keduanya.
(2) Fiksasi ginjal secara laparoskopi.
Sejak Urban et al [13] pertama kali melaporkan fiksasi ginjal laparoskopi melalui rute perut untuk pengobatan prolaps ginjal pada tahun 1993, jumlah laporan terkait telah meningkat. Fiksasi ginjal laparoskopi membutuhkan pelepasan ginjal yang memadai dan pemisahan lemak perirenal yang sempurna untuk meningkatkan adhesi ginjal pasca operasi ke jaringan di sekitarnya dan mencapai tujuan memperkuat ginjal; ginjal dapat difiksasi dengan menjahitnya pada fasia lumbaris mayor atau dengan menggunakan pembungkus jala yang diikuti dengan penjahitan. Hal ini dapat dilakukan dengan menjahit ginjal ke fasia lumbaris mayor atau dengan menggunakan pembungkus jala dan jahitan untuk fiksasi. Tindak lanjut terpanjang yang dilaporkan untuk perawatan laparoskopi invasif minimal untuk prolaps ginjal adalah 9 tahun, dengan rata-rata 5,9 tahun. Fiksasi ginjal dengan laparoskopi dapat mencapai hasil yang sama persis dengan pembedahan terbuka, tetapi tindak lanjut lebih lanjut diperlukan untuk mengamati efektivitas pembedahan laparoskopi untuk prolaps ginjal.
(3) Laparoskopi panggul dan ureteroplasti.
Penanganan obstruksi sambungan ureter-panggul (UPJO) meliputi berbagai jenis pieloplasti terbuka dan diseksi serta pelebaran segmen stenotik intraluminal serta laparoskopi pieloplasti. Pieloplasti pembedahan terbuka memiliki tingkat keberhasilan lebih dari 90% dan dianggap sebagai “standar emas” untuk pengobatan UPJO karena indikasinya yang luas dan hasil jangka panjang. Bauer dkk. membandingkan hasil dari laparoskopi pieloplasti (42 kasus) dengan pieloplasti terbuka (35 kasus). 90% pasien pada kelompok laparoskopi tidak mengalami nyeri atau gejala klinis. Pasien secara klinis bebas dari rasa sakit atau mengalami pengurangan gejala yang signifikan, persis sama dengan kelompok pieloplasti terbuka. Pada masa tindak lanjut radiologis selama 15 bulan, 98% pasien dalam kelompok laparoskopi memiliki patensi persimpangan ureter pelvis, dengan hanya satu kasus obstruksi berulang.
(4) Litotomi panggul dan ureter secara laparoskopi.
Ada banyak metode modern untuk mengobati batu pelvis renalis dan ureter, tetapi operasi terbuka untuk batu ureter hanya mencapai 0,2% hingga 11,0% di negara maju. Ueterotomi pelvis laparoskopi retroperitoneal untuk ekstraksi batu tidak terlalu traumatis, tidak terlalu banyak pendarahan, tidak terlalu menyakitkan, pemulihan lebih cepat, dan memiliki tingkat keberhasilan yang tinggi, serta memiliki keunggulan dalam mengobati batu di bagian tengah dan atas pelvis renalis dan ureter. Dalam beberapa tahun terakhir, teknik ini telah dipromosikan secara bertahap dan teknik ini telah berkembang dengan cepat, sehingga memperkaya pengobatan batu saluran kemih yang minimal invasif. Pielotomi laparoskopi untuk ekstraksi batu terutama cocok untuk batu besar, batu gips atau batu ginjal ektopik, terutama jika pengobatan dengan litotripsi gelombang kejut ekstrakorporeal gagal. Tindakan ini dapat dilakukan melalui pendekatan peritoneal atau/dan retroperitoneal dan melibatkan sayatan pelvis ginjal, pengangkatan batu, penempatan tabung “J” ganda secara laparoskopi dan penjahitan sayatan pelvis jika perlu. Tingkat bebas batu pasca operasi sebanding dengan tingkat bebas batu dari sayatan.
3. Bedah rekonstruksi kandung kemih dan uretra.
(1) Prostatektomi radikal laparoskopi yang diikuti dengan anastomosis kandung kemih uretra.
Reseksi kanker prostat radikal laparoskopi telah menjadi prosedur yang sulit untuk dilakukan di bidang urologi, dengan anastomosis leher kandung kemih-uretra sebagai langkah kuncinya. reseksi kanker prostat radikal laparoskopi pertama kali dilaporkan oleh Schuessler dkk. pada tahun 1997, tetapi perbaikan teknis utamanya telah dicapai dan secara bertahap dikembangkan menjadi prosedur terstandardisasi oleh Guillonneau dkk., yang melaporkan sekelompok 260 kasus transabdominal Prosedur dan tujuan prostatektomi radikal laparoskopi pada dasarnya sama dengan prostatektomi radikal terbuka, termasuk pembedahan kelenjar getah bening panggul, pengangkatan prostat dan vesikula seminalis, serta rekonstruksi kandung kemih dan uretra. Laparoskopi dapat memperbesar bidang penglihatan hingga 12 kali lipat, memberikan operator bidang penglihatan yang belum pernah ada sebelumnya, sehingga menghasilkan visualisasi struktur anatomi yang lebih jelas, prosedur pembedahan yang lebih halus dan akurat, perdarahan intraoperatif yang jauh lebih sedikit, serta cedera tambahan yang lebih sedikit, perlindungan yang lebih akurat terhadap bundel neurovaskular dan pemeliharaan sfingter uretra eksternal, sehingga mengurangi kejadian inkontinensia urin dan impotensi pasca operasi.
(2), Kistektomi total laparoskopi dan pengalihan aliran kemih.
Parra dkk. adalah orang pertama yang melaporkan sistektomi sederhana laparoskopi pertama pada tahun 1992. Selanjutnya, sistektomi radikal dengan bantuan laparoskopi dan pengangkatan kandung kemih melalui sayatan kecil di dinding perut bagian bawah atau melalui sayatan Trocar yang diperbesar dengan pengalihan saluran kemih semakin banyak dilaporkan. Pengangkatan prostat kandung kemih secara laparoskopi lebih kecil kemungkinannya untuk merusak sfingter uretra dan juga membantu menjaga bundel neurovaskular. Bedah laparoskopi juga lebih melindungi sistem kekebalan tubuh daripada bedah terbuka dan dapat mengurangi komplikasi pasca operasi akibat infeksi. Pembesaran laparoskop memungkinkan visualisasi bidang operasi yang lebih jelas dan lebih detail.
Pada tahun 2000, Gill dkk. pertama kali melaporkan dua kasus karsinoma sel metastasis kandung kemih di mana sistoprostatektomi radikal dilakukan secara laparoskopi, sementara rekonstruksi saluran ileum dilakukan dengan teknik penjahitan tanpa tangan intraperitoneal. Selanjutnya, lebih banyak laporan tentang kistektomi radikal laparoskopi lengkap dan pengalihan saluran kemih (termasuk pengalihan saluran kemih terkontrol) mulai bermunculan. Para ahli telah menyimpulkan bahwa sistektomi radikal laparoskopi lengkap dan pengalihan saluran kemih dapat mengurangi trauma bedah, memberikan paparan anatomi intraoperatif yang memuaskan, dan memfasilitasi pemulihan pasien pasca operasi; namun, karena sulitnya prosedur ini, operator harus terampil dalam berbagai teknik laparoskopi sebelum melakukannya.
III. Ringkasan.
Teknik laparoskopi adalah bagian penting dari bedah urologi modern, dan dengan kemajuan berbagai teknik, kemahiran dalam operasi bedah, dan akumulasi pengalaman bedah, teknik rekonstruksi urologi laparoskopi akan dikembangkan dengan lebih baik dan lebih cepat, dan penerapan teknik laparoskopi dalam bedah rekonstruksi urologi fungsional pasti akan lebih diperdalam dan dikembangkan.