Fibroangioma nasofaring (JNA) adalah tumor jinak nasofaring yang umum terjadi, mencakup 24,6% – 40,0% tumor jinak nasofaring, dengan angka kejadian tertinggi. Tumor ini terjadi pada pria berusia antara 14 dan 25 tahun, dan kaya akan pembuluh darah serta rentan terhadap perdarahan, sehingga dikenal juga sebagai “angiofibroma nasofaring hemoragik remaja pria”. Karena asal usulnya yang dalam, hubungan anatomis, dan sumber pembuluh darah yang kompleks, tumor ini jinak, tetapi kuat dalam menginvasi jaringan di sekitarnya, dan seiring dengan bertambahnya tumor, tumor ini cenderung meluas ke daerah orbita, fosa pterigopalatina, fosa temporalis inferior, fosa nasofaring, dan rongga hidung, serta orbita. Dengan membesarnya tumor, tumor dapat dengan mudah meluas ke orbita, fosa pterigopalatina, fosa infratemporal, rongga hidung, sinus, dan bahkan intrakranial, yang menyebabkan komplikasi yang serius. Bagaimana cara reseksi tumor secara efektif, mengurangi dampak pada perkembangan tulang rahang atas, perdarahan intraoperatif dan kekambuhan pasca operasi telah menjadi masalah yang sulit untuk dipecahkan oleh para spesialis. Sejak Kamel melaporkan kasus pertama reseksi JNA endoskopi transnasal pada tahun 1996, praktik klinis dan diskusi akademis mengenai perawatan bedah invasif minimal untuk JNA telah dilakukan di Cina dan luar negeri. Dari Januari hingga Desember 2005, 3 pasien dengan ABC dirawat dengan reseksi endoskopi hidung, dan pengalaman perawatannya dilaporkan sebagai berikut. Yu Guo-Jing, Departemen Otolaringologi dan Bedah Kepala dan Leher, Rumah Sakit Afiliasi Universitas Kedokteran Guizhou, Guizhou, Cina 1 Data klinis 1.1 Data umum Di antara 3 pasien yang dirawat di rumah sakit, terdapat 2 pria dan 1 wanita, dengan usia berkisar antara 16-28 tahun, dengan rata-rata 20 tahun. Durasi penyakit adalah 3 bulan hingga 2 bulan, rata-rata 6 bulan. Riwayat medis perdarahan hidung berulang pada 2 kasus. Perdarahan hidung pertama 1 kasus. Penentuan stadium klinis dilakukan dengan CT koroner dan horizontal serta endoskopi sinus sebelum operasi: 1 kasus pada stadium I, 1 kasus pada stadium II, 1 kasus pada stadium III, dan 1 kasus pada stadium III, di mana tumor meluas ke luar ke dalam fosa infratemporal, fosa temporalis, dan dinding lateral orbita. Akar tumor berada di bagian yang luas pada dua kasus (akar tumor terletak di dinding posterior parietal dan dinding lateral nasofaring pada satu kasus, dan di dinding lateral nasofaring saja pada satu kasus). Satu kasus tumor adalah tipe pedunculated. Semua kasus dikonfirmasi oleh patologi pra operasi dan pasca operasi (2 kasus didiagnosis pra operasi dan 1 kasus didiagnosis pasca operasi).1.2 Metode dan hasil pembedahan Hipotensi terkendali dan trakeotomi dilakukan dengan anestesi umum pada dua kasus, dan mukosa hidung dikonstriksi sepenuhnya dengan bantalan adrenalin, dan ujung posterior turbinat tengah direseksi dengan elektrokoagulasi untuk menghentikan perdarahan dan mengekspos dasar tumor sebanyak mungkin. Elektrokoagulasi endoskopi hidung pada tepi akar tumor sekitar 3 MM, periosteum diangkat, dan pangkal tumor terkelupas di sepanjang permukaan tulang saat elektrokoagulasi dan hemostasis dilakukan, dan akar tumor benar-benar terkelupas dari permukaan tulang dengan kain kasa steril, dan kemudian diangkat di sepanjang rongga hidung dengan sepasang tang tisu. Setelah memastikan bahwa tidak ada sisa tumor, hemostasis diperkuat dan kasa iodoform dimasukkan ke dalam nasofaring dan rongga hidung. Pada kelompok ini, satu kasus tumor kecil di rongga hidung dan pangkalnya tidak lebar (dengan tipe ujung), fibroangioma diangkat dengan anestesi lokal dan anestesi permukaan di bawah endoskopi endonasal, elektrokoagulasi ujung tumor, pengupasan lengkap pangkal tumor dari permukaan tulang, dan kisaran lebih dari sekitar 3 mm di sekitar ujungnya, dan reseksi tumor dengan tang sinus saringan dan pemotong listrik. 1 kasus mengalami syok hemoragik pada 30 menit pertama setelah operasi, dan 2 kasus lainnya tidak mengalami syok pada pertengahan operasi dan periode pasca operasi. Kasa iodoform dilepas dalam beberapa bagian setelah 48-72 jam. Alokasi darah intraoperatif adalah 800-1200 ml, dan mereka yang mengalami perdarahan lebih dari 800 ml diberikan transfusi darah, dan perawatan antiinflamasi dan hemostatik diberikan pada periode pasca operasi. Setelah operasi, pengobatan antiinflamasi dan hemostatik diberikan, endoskopi hidung dilakukan pada minggu kedua setelah operasi untuk memeriksa apakah tidak ada perdarahan lebih lanjut dan tidak ada sisa tumor. Pasien ditindaklanjuti selama 8-12 bulan setelah operasi tanpa kekambuhan. 2 Kasus tipikal Pasien: Laki-laki, 16 tahun. Dia dirawat di rumah sakit dengan neoplasma nasofaring karena hidung tersumbat di sebelah kanan dengan perdarahan berulang selama 6 bulan. Pemeriksaan menunjukkan bahwa bagian atas langit-langit lunak kanan menonjol ke depan, turbinat inferior membesar secara bilateral, dan terdapat sedikit sekresi darah pada pangkal hidung kanan. Tidak ada kelainan pada rongga hidung kiri. Endoskopi hidung menunjukkan ujung posterior rongga hidung kanan berwarna abu-abu gelap dengan permukaan yang halus, menonjol ke belakang ke dalam nasofaring. Posisi horizontal sinus dan nasofaring dan CT yang disempurnakan menunjukkan: rongga hidung posterior kanan dan nasofaring menunjukkan peningkatan homogen pada jaringan lunak yang menempati lesi, kepadatan lesi seragam, tepinya jelas, septum hidung bergeser ke kiri oleh kompresi, dan kemiringan dasar tengkorak serta sayap pterigoid bilateral rusak oleh erosi yang menduduki. Jaringan lunak dinding nasofaring posterior tidak terlibat, dan tidak ada oklusi pada area selubung karotis secara bilateral. Reseksi endoskopi nasal pada tumor hidung dilakukan dengan anestesi umum. Pasien berbaring, anestesi umum diberlakukan dan hipotensi terkontrol ditambahkan, selang vena jugularis dipasang dan difiksasi, desinfeksi rutin dilakukan, 30 ml larutan garam fisiologis dan 2 ml adrenalin 1‰ ditambahkan pada kapas untuk mengontraksi selaput lendir kedua saluran hidung, dan organisme baru terlihat pada ujung posterior rongga hidung, yang menonjol ke bagian nasofaring ke arah belakang dan berwarna merah muda dengan tekstur yang sangat keras, serta sinus darah dapat dilihat pada permukaan sayatan dan rentan terhadap perdarahan. Setelah membaca film dengan cermat, neoplasma dikupas secara tumpul dari dinding lateral neoplasma sambil menyedot darah, dan pada saat yang sama, epinefrin diberikan pada kapas untuk kontraksi tekanan dan elektrokoagulasi untuk menghentikan perdarahan. Neoplasma menginvasi ke dalam lempeng endopterygoid, sebagian lempeng endopterygoid tersumbat, neoplasma terlepas dari lempeng endopterygoid, dipisahkan dari puncak saringan ke atas, dan kemudian mencapai bukaan hidung posterior, dan area bukaan posteroanterior tumor dikompresi dan dengan hati-hati diperas dan dipotong (bagian basal dari neoplasma dinilai berada di area ini). Akhirnya, neoplasma diseret keluar dari lubang hidung posterior dan rongga hidung dengan tang Allis, dan ujung neoplasma diperiksa apakah masih utuh. Area nasofaring diisi dengan bola kasa iodoform berbentuk bantal, rongga hidung kanan diisi dengan kasa iodoform dan Vaseline, rongga hidung kiri diisi dengan kasa Vaseline, dan pembedahan selesai setelah memeriksa bahwa tidak ada perdarahan aktif di orofaring. Dalam proses kebangkitan pasien, perdarahan nasofaring, munculnya syok hemoragik, untuk secara aktif menyadarkan, dengan gulungan kain kasa melalui rongga mulut tekanan langsung nasofaring, dan kemudian transfusi sel darah merah pekat 5U, dan trakeotomi profilaksis, pasien terbangun, tekanan darah normal, rembesan darah orofaring, kondisi pasien stabil dalam kondisi dikirim kembali ke bangsal, operasi berlangsung selama 75 menit, perdarahan intraoperatif dan pasca operasi sekitar 1.200 ml, eksisi jaringan pasca operasi dikirim ke pemeriksaan penyakit. Jaringan yang direseksi dikirim untuk pemeriksaan patologis setelah operasi. Pada hari ke-2 setelah operasi, tamponade hidung ditarik sebagian, dan semuanya ditarik pada hari ke-4, dan tidak ada perdarahan lebih lanjut di rongga hidung dan nasofaring. Laporan patologis pasca operasi adalah tumor fibrovaskular nasofaring. Pada 8 bulan setelah operasi, rongga hidung telah mengalami epitelisasi dan tidak ada kekambuhan tumor. Pasien tidak mengalami hidung tersumbat, ventilasi hidung yang baik, tidak ada kekeringan pada hidung, tidak ada perdarahan hidung, sakit kepala, pilek dan gejala lainnya. 3 Pembahasan 3.1 Karakteristik klinis JNA JNA adalah tumor jinak yang umum terjadi pada nasofaring, dengan insiden yang tinggi pada pria muda, dan komponen utamanya adalah jaringan fibrosa dengan proporsi yang bervariasi dan jaringan pembuluh darah yang bercabang banyak. Dinding pembuluh darah pada tumor ini hanya terdiri dari sel endotel, sehingga begitu tumor ini pecah, ia dapat menyebabkan perdarahan yang mengancam jiwa, yang sangat berbahaya. Tumor ini sebagian besar berasal dari dinding lateral posterior rongga hidung dekat tepi atas lubang pterigopalatine di mana perlekatan posterior turbinat tengah berada, dan mudah meluas ke daerah sekitarnya, karena lokasi tumor yang dalam, kompleksitas hubungan anatomi di sekitarnya, arteri utama lebih konstan, dan tumor mengandung sejumlah besar pembuluh darah yang menyempit dengan buruk dan tumor, tanpa membran peritumoral dan hubungan dengan periferal tidak jelas, maka kesulitan pembedahan lebih besar. CT scan dapat mengetahui luasnya tumor dan invasi ke dalam tulang, sedangkan MRI scan dapat membantu untuk mengetahui invasi ke dalam jaringan lunak dan intrakranium di sekitarnya. Penentuan stadium klinis terutama didasarkan pada karakteristik pencitraan tumor, dan CT dan MRI yang disempurnakan lebih disukai. Diagnosis JNA tidak sulit pada sebagian besar kasus, tetapi beberapa kasus mudah tertukar dengan polip hidung posterior. Polip hidung posterior biasanya lebih lunak dan lebih mudah bergerak, sedangkan JNA lebih keras dan kurang mudah bergerak, dan dapat didiagnosis dengan jelas melalui endoskopi hidung yang cermat. Pada kelompok ini, CT yang disempurnakan menunjukkan Chandler stadium I-II. 2 dari 3 kasus nasofaring menunjukkan pembengkakan berwarna merah keabu-abuan dengan permukaan yang halus dan garis-garis pembuluh darah, serta perdarahan saat disentuh. 1 nasofaringoskopi serat optik menunjukkan adanya perubahan polip (secara patologis didiagnosis sebagai hemangioma setelah pembedahan). 3.2 Indikasi untuk reseksi JNA endonasal endoskopi Tidak ada indikasi yang diakui secara universal dan otoritatif untuk pembedahan, tetapi Wang Wang dkk, melalui penelitian dan pengalaman mereka, percaya bahwa: (1) lesi yang terbatas pada rongga hidung, rongga nasofaring, sinus parietalis atau sinus sfingter, dengan invasi parsial pada sinus maksilaris, dan bahkan invasi parsial pada fosa pterigopalatina dapat dipertimbangkan sebagai indikasi untuk pembedahan; (2) tidak terdapat erosi yang luas pada dasar tengkorak lateral atau keterlibatan area intrakranial; dan (3) pasien yang mengalami stadium Chandler stadium I dan II juga dapat diobati dengan pembedahan endonasal transnasal. Reseksi endoskopi transnasal juga dapat dilakukan pada kasus Chandler stadium I dan II. Perawatan bedah harus dilakukan sesegera mungkin setelah diagnosis tanpa invasi dasar tengkorak yang luas. 3.3 Pengalaman DE endoskopi (reseksi)1 Saat ini, pengobatan DE terutama adalah pembedahan, dan pilihan metode pembedahan harus mempertimbangkan ukuran dan lokasi tumor, luasnya invasi, efek embolisasi, dan pengalaman operator, dll. Banyak ahli di dalam dan luar negeri yang menggunakan reseksi palatina konvensional sebagai andalan pengobatan. Banyak ahli di dalam dan luar negeri telah dengan berani mengeksplorasi rute palatal tradisional, rute hidung, dan kombinasi rute intrakranial dan ekstrakranial. Dalam beberapa tahun terakhir, teknik endoskopi hidung telah menjadi semakin matang, yang memiliki keuntungan berupa trauma kecil, eksposur yang memadai pada bidang operasi, sisa tumor yang kecil, tingkat kekambuhan yang rendah, perdarahan yang kecil, dan komplikasi yang relatif rendah. Reseksi endoskopi hidung tidak perlu merusak jaringan lunak wajah, mempertahankan fungsi otot wajah dan saraf wajah trigeminal, dan tidak perlu mengiris tulang wajah, yang membuat operasi endoskopi hidung secara signifikan lebih baik daripada operasi tradisional dalam hal invasif minimal dan perlindungan tulang wajah. Pada kelompok ini, ketiga kasus direseksi dengan bedah endoskopi endonasal, dan tidak ada satupun yang kambuh. 3.3.1 Mengekspos bidang bedah sepenuhnya, JNA kaya akan suplai darah, dan sebagian besar merupakan pleksus vaskular trapesium, sehingga perlu dioperasi dengan cepat saat mengangkat tumor, dan juga perlu menghentikan perdarahan berulang kali selama operasi. Oleh karena itu, sangat penting untuk membuka bidang operasi sepenuhnya untuk mengurangi perdarahan. Jika ujung anterior turbinat tengah menonjol terlalu jauh ke depan, ujung anterior turbinat tengah dapat direseksi koronal, sehingga ujung anterior turbinat tengah pada dasarnya sejajar dengan akarnya; jika ujung anterior turbinat tengah lebih tebal, bagian lateral turbinat tengah perlu direseksi secara sagital, untuk mendapatkan pintu masuk yang lebih luas ke saluran hidung tengah. Jika perlu, dapat dilakukan reseksi pengait dan membuka sinus saringan anterior dan posterior. Setelah sinus saringan dibuka, turbinat tengah dapat digerakkan ke luar dengan tepat untuk memfasilitasi pemaparan celah penciuman dan area lubang hidung belakang, dan ruang operasi yang lebih luas dapat diperoleh. 3.3.2 Eksplorasi dan penentuan posisi yang akurat dari akar dan ujung tumor: Gunakan alat pengupas untuk mengeksplorasi arah asal tumor di sepanjang permukaan tumor. Jika tumor melekat ringan pada area sekitarnya, alat pengupas dapat digunakan untuk memisahkan tumor dari jaringan di sekitarnya dengan hati-hati, jika perlekatannya lebih serius, cutter dapat digunakan untuk melepaskan sepanjang sisi tumor, memotong jaringan di sekitarnya, lalu membedah ujung tumor secara bertahap. Saat membuka saringan posterior dekat dengan dinding anterior sinus pterigoid, perlu diselidiki dengan hati-hati apakah ada keterlibatan tumor di sini, untuk mencegah perdarahan masif saat mengiris tumor. Setelah ujungnya terlihat jelas, akar tumor dapat dipegang dengan forsep Allis atau penjepit, dan ujungnya dapat dikupas dengan cepat dengan alat pengupas untuk mengeluarkan tumor dari rongga hidung atau rongga mulut. Terakhir, saluran hidung diisi dengan kasa iodoform secara bilateral, dan sumbat nasofaring ditambahkan jika perlu. Langkah ini merupakan kunci utama dari reseksi JNA endoskopi hidung, dan apakah ditangani dengan benar atau tidak, secara langsung menentukan efek pembedahan dan kekambuhan pasca operasi. 3.3.3 Langkah-langkah untuk mengurangi perdarahan intraoperatif dan pascaoperasi Mengurangi perdarahan intraoperatif merupakan bagian penting dari kelancaran operasi. Jika perdarahan tinggi, karena tanda anatomi yang tidak jelas, sebelum ujung tumor dieksplorasi dan diungkap, tumor akan terluka, sehingga mengakibatkan perdarahan dalam jumlah besar, yang akan menyulitkan operasi dan dengan mudah menyebabkan komplikasi orbita dan tengkorak. Untuk mempertahankan bidang operasi yang bersih, perdarahan harus dihentikan dengan baik. Selama operasi, kasa hemostatik atau bola kapas harus selalu berada di bidang endoskopi, pendarahan setiap saat, menekan setiap saat, dan prinsipnya adalah menjaga agar bidang tetap bersih setiap saat. Prinsipnya adalah menjaga bidang tetap bersih setiap saat. Keluarkan darah dari bidang setiap saat, kompres di sini, dan kemudian operasikan di tempat lain. Kombinasikan dengan penurunan tekanan darah yang terkendali secara intraoperatif dan tindakan hemostatik lainnya. Karena suplai darah JNA yang kaya, perdarahan intraoperatif sangat banyak, dan ruang operasi reseksi JNA endoskopi hidung terbatas, sehingga tidak nyaman untuk menghentikan perdarahan. Oleh karena itu, embolisasi pra operasi, penurunan tekanan darah terkontrol intraoperatif, dan anestesi umum merupakan tindakan penting untuk mengurangi perdarahan. Biasanya, pembuluh darah diembolisasi 2-3 hari sebelum operasi, dan embolisasi dapat memblokir lebih dari 90% suplai darah ke tumor, sehingga mengurangi perdarahan. Pada kelompok kasus ini, tidak ada embolisasi yang dilakukan dan perdarahan intraoperatif tidak banyak, mungkin karena tumor itu sendiri memiliki lebih banyak komponen berserat dan komponen pembuluh darah yang relatif lebih sedikit. Karena tindakan hemostatik intraoperatif relatif sempurna, perdarahan pascaoperasi juga mungkin terjadi karena trauma yang besar dan tindakan hemostatik tunggal setelah reseksi onkologis. Pada kelompok ini, satu kasus perdarahan nasofaring terjadi tepat setelah operasi berakhir, dan kemungkinan penyebabnya adalah: (1) hipotensi terkontrol (70/55 mmHg) digunakan selama operasi, dan tekanan darah meningkat setelah operasi; (2) tumor relatif besar setelah reseksi; (3) tamponade nasofaring tidak cukup bertekanan atau tamponade terkilir; dan (4) tumor tertinggal. Tindakan darurat yang paling penting dalam kasus tersebut adalah kompresi langsung melalui nasofaring oral. Oleh karena itu, kemungkinan terjadinya perdarahan setelah reseksi JNA endoskopi tidak boleh diabaikan. Menurut laporan saat ini, volume perdarahan reseksi JNA endoskopi sebanding dengan operasi konvensional, seperti operasi transhiatal dan sayatan hidung lateral, dan tingkat kekambuhan pasca operasi juga serupa dengan operasi konvensional, tetapi keuntungan invasif minimalnya menunjukkan prospek perkembangan yang baik. Sebagai kesimpulan, pengobatan JNA terutama didasarkan pada pembedahan, dan CT dan MRI pra operasi harus dilakukan untuk mengklarifikasi ukuran, lokasi, luas, invasi dasar tengkorak dan pembuluh suplai darah tumor, dan biopsi tumor yang tidak dapat diklarifikasi harus dilakukan di bawah endoskopi hidung, dan emboli arteri super-selektif harus dilakukan atau ligasi arteri karotis dan anestesi hipotensi terkontrol harus digunakan untuk mengurangi perdarahan intraoperatif. Prosedur tradisional meliputi transpalatal, nasal, fosa infratemporal, dan gabungan rute intrakranial dan ekstrakranial, yang berhubungan dengan banyak komplikasi. Bedah endoskopi nasal invasif minimal tidak memiliki beberapa kekurangan dari bedah tradisional dan tidak meningkatkan kesulitan operasi atau komplikasi, sehingga kombinasi kedua prosedur ini akan memiliki masa depan yang lebih luas. Pada kasus-kasus JNA tertentu, reseksi endoskopi endonasal merupakan metode pembedahan yang aman dan minimal invasif.