I. Insiden dan mortalitas kanker prostat di seluruh dunia dan masalah utama saat ini di Tiongkok Pada tahun 2008, ada sekitar 899.000 kasus baru kanker prostat dan 258.000 kematian akibat kanker prostat di seluruh dunia, masing-masing menduduki peringkat kedua dalam insiden dan peringkat keenam dalam mortalitas tumor ganas pada pria. Seiring dengan pertumbuhan dan pertambahan usia populasi dunia, jumlah kasus baru kanker prostat diperkirakan akan mencapai 1,7 juta per tahun dan 499.000 kematian akibat kanker prostat pada tahun 2030. Insiden kanker prostat sangat bervariasi menurut wilayah, dengan Amerika Utara dan Skandinavia memiliki insiden kanker prostat tertinggi dan sebagian besar Asia, termasuk Cina, memiliki insiden yang rendah. Meskipun ada perbedaan regional yang besar dalam kejadian kanker prostat, kejadian kanker prostat telah meningkat secara signifikan di sebagian besar negara selama 30 tahun terakhir. Angka kejadian kanker prostat juga meningkat pesat di beberapa daerah maju di Tiongkok. Angka kejadian di Shanghai meningkat 3,5 kali lipat dari tahun 1997 hingga 1999 dibandingkan dengan tahun 1985 hingga 1987, dan pada tahun 2000 angka kejadian mencapai 7,7 per 100.000, melampaui tumor kandung kemih dan menempati peringkat pertama di antara tumor sistem genitourinari pria. Sementara perbedaan dalam insiden kanker prostat antara AS dan Cina signifikan (78 kali, data tahun 2002), perbedaan dalam kematian akibat kanker prostat jauh lebih kecil (16 kali, data tahun 2002). Rasio mortalitas tumor terhadap insiden merupakan indikator kematian tumor. Meskipun Amerika Serikat memiliki salah satu tingkat insiden dan mortalitas tertinggi untuk kanker prostat di dunia, rasio mortalitas terhadap insiden lebih rendah daripada di negara-negara Asia seperti Cina dan masih menurun. Mengapa ada perbedaan seperti itu? Hal ini karena di AS, karena pengujian Prostate Specific Antigen (PSA) yang meluas dan kesadaran masyarakat yang tinggi akan kanker prostat, 75% pasien kanker prostat secara definitif didiagnosis dengan PSA yang meningkat saja dan 91% pasien memiliki kanker prostat yang terbatas secara klinis, yang cocok untuk pengobatan dengan metode yang berpotensi kuratif seperti pembedahan atau radioterapi. Sejak tahun 1990-an, tingkat kelangsungan hidup 5 tahun untuk pasien kanker prostat di Amerika Serikat telah mencapai lebih dari 90%. Median PSA adalah 46,1 ng/ml. Karena sebagian besar pasien memiliki penyakit lanjut, pengobatan tidak efektif dan prognosis jangka panjangnya buruk. Deteksi dini kanker prostat penting untuk meningkatkan hasil pengobatan kanker prostat dan untuk mengurangi jumlah kematian yang disebabkan oleh kanker prostat. Skrining dan deteksi dini kanker prostat Skrining adalah cara yang efektif untuk deteksi dini tumor. Dua artikel yang diterbitkan dalam edisi yang sama dari New England Journal of Medicine pada tahun 2009 melaporkan hasil dua penelitian besar tentang dampak skrining untuk kanker prostat pada kematian pasien. Uji Coba Skrining Onkologi PLCO (Uji Coba Skrining Kanker Prostat, Paru-paru, Kolorektal, dan Ovarium (PLCO)), yang dilakukan di Amerika Serikat, melibatkan 76.693 pria di 10 pusat. Peserta dibagi menjadi dua kelompok, dengan satu kelompok menerima tes PSA tahunan dan pemeriksaan dubur, dan kelompok lainnya hanya menjalani tindakan perawatan kesehatan rutin. Setelah tujuh tahun masa tindak lanjut, hasilnya menunjukkan tingkat kematian yang rendah karena kanker prostat (2,0 per 10.000 pada kelompok skrining dan 1,7 per 10.000 pada kelompok kontrol), tanpa perbedaan yang signifikan dalam mortalitas spesifik kanker prostat antara kelompok skrining dan kontrol. Dalam edisi jurnal yang sama, hasil dari European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC), sebuah studi yang dilakukan di Eropa, juga dilaporkan. Tujuan dari penelitian ini juga untuk memeriksa dampak skrining berbasis PSA untuk kanker prostat pada kematian pasien. Penelitian ini melibatkan 162.243 pria berusia 55 hingga 69 tahun dari tujuh negara Eropa. Peserta diacak menjadi dua kelompok, satu menerima tes PSA rata-rata sekali setiap empat tahun dan yang lainnya tidak. Setelah 9 tahun masa tindak lanjut, hasil penelitian menunjukkan bahwa skrining kanker prostat berbasis tes PSA mengurangi angka kematian spesifik kanker prostat sebesar 20%; pada 11 tahun masa tindak lanjut, penurunan angka kematian spesifik kanker prostat lebih lanjut terlihat pada kelompok skrining, sebesar 21%. Mengapa dua studi yang serupa memberikan hasil yang tidak konsisten? Melalui analisis mendalam terhadap data dari kedua studi, para peneliti menemukan bahwa dalam studi PLCO, 40% dari kelompok kontrol, yang seharusnya tidak dites PSA, dites PSA selama tahun pertama studi, dan pada tahun keenam studi, proporsi mereka yang berada dalam kelompok kontrol yang dites PSA telah meningkat menjadi 52%. Kedua, hanya sekitar setengah dari peserta studi dalam studi PLCO yang memiliki indikasi untuk biopsi tusukan prostat yang benar-benar menjalani biopsi. Selain itu, perbedaan jumlah peserta, waktu tindak lanjut, tindakan skrining spesifik, dan kriteria biopsi tusukan antara kedua studi juga berdampak pada hasil. Karena implementasi spesifik dari protokol studi ERSPC lebih ketat, sebagian besar sarjana sekarang percaya bahwa hasil studi ERSPC lebih kredibel daripada hasil studi PLCO dalam hal skrining kanker prostat berbasis tes PSA mengurangi kematian pasien akibat kanker prostat. Pada saat yang sama, seperti yang ditunjukkan oleh para peneliti ERSPC, meskipun skrining kanker prostat berbasis tes PSA dapat mengurangi angka kematian spesifik kanker prostat, biaya pengurangan ini signifikan: untuk setiap 1 pengurangan kematian akibat kanker prostat, sekitar 1.410 orang perlu diskrining untuk kanker prostat dan 48 orang perlu dirawat karena kanker prostat. Karena biaya ini, dan karena perilaku biologis kanker prostat bervariasi secara signifikan di antara pasien, dan karena ada masalah pengobatan berlebihan terhadap kanker prostat yang secara klinis tidak terdeteksi oleh skrining, masih ada perdebatan yang cukup besar di antara para sarjana mengenai apakah skrining kanker prostat berbasis tes PSA harus dipromosikan dalam populasi, dan tidak ada konsensus yang jelas. Namun, harus ditekankan bahwa deteksi dini kanker prostat, terutama ketika sebagian besar kanker prostat yang terdeteksi di Tiongkok saat ini secara klinis sudah lanjut dan telah kehilangan kesempatan untuk pengobatan radikal, tetap menjadi salah satu prioritas yang harus ditingkatkan oleh praktisi medis, terutama mereka yang berspesialisasi dalam urologi. Kombinasi pemeriksaan rektal dan tes PSA sekarang diakui sebagai metode skrining primer terbaik untuk deteksi dini kanker prostat. Sebagai tes tunggal, PSA memiliki tingkat prediksi yang lebih tinggi untuk diagnosis kanker prostat positif daripada pemeriksaan rektal, dan dapat meningkatkan diagnosis kanker prostat yang terbatas secara klinis dan meningkatkan kemungkinan pengobatan kanker prostat radikal. Untuk waktu pengujian PSA, Chinese Society of Urology telah membuat rekomendasi khusus untuk diagnosis dini kanker prostat: pengujian PSA rutin dan pemeriksaan dubur harus dilakukan pada pria di atas usia 50 tahun dengan gejala saluran kemih bagian bawah, dan untuk pria dengan riwayat keluarga kanker prostat, skrining dan tindak lanjut rutin harus dimulai pada usia 45 tahun. Kunci untuk mengurangi kematian akibat kanker prostat adalah memperbaiki hasil pengobatan untuk kanker prostat berisiko tinggi Mengurangi kematian pasien yang disebabkan oleh kanker prostat tidak diragukan lagi merupakan salah satu tujuan utama pengobatan kanker prostat. Tetapi, apakah semua kanker prostat memerlukan pengobatan agresif? Jawabannya adalah tidak. Beberapa kanker prostat berkembang perlahan-lahan dan pasien tetap tidak terpengaruh oleh kanker prostat sepanjang hidup mereka, hidup ‘damai’ dengan kanker prostat. Beberapa kanker prostat sangat ganas (kanker prostat berisiko tinggi) dan berkembang dengan cepat, dengan cepat menyebabkan obstruksi saluran kemih dan metastasis tulang, yang dapat berdampak serius pada kehidupan dan kualitas hidup pasien. Kunci untuk mengurangi kematian akibat kanker prostat adalah dengan mengidentifikasi dan membedakan kanker prostat berisiko tinggi, mengobatinya secara agresif dan menindaklanjutinya dengan cermat. Tetapi bagaimana kita bisa membedakan kanker prostat berisiko tinggi? Atau kriteria spesifik apa yang harus kita gunakan untuk menentukan apakah seorang pasien memiliki jenis kanker prostat berisiko tinggi? Tidak ada standar internasional untuk mendefinisikan kanker prostat berisiko tinggi, tetapi berbagai sarjana dan organisasi akademis telah mengusulkan kriteria yang secara luas serupa dan sedikit berbeda untuk menentukan kanker prostat berisiko tinggi berdasarkan tingkat PSA, skor Gleason, stadium klinis dan kriteria lainnya. Apa cara terbaik untuk mengobati kanker prostat berisiko tinggi setelah terdeteksi? Saat ini ada tiga jenis pengobatan utama untuk kanker prostat: operasi radikal, radioterapi dan terapi endokrin. Setelah penelitian jangka panjang dan tindak lanjut klinis, para ahli menemukan bahwa tidak ada pengobatan tunggal saja yang dapat mencapai hasil yang memuaskan untuk kanker prostat berisiko tinggi. Untuk kanker prostat berisiko tinggi, radioterapi biasanya dikombinasikan dengan terapi endokrin. Sejumlah penelitian telah menemukan bahwa radioterapi yang dikombinasikan dengan terapi endokrin telah meningkatkan kelangsungan hidup spesifik tumor dan kelangsungan hidup keseluruhan pasien dibandingkan dengan radioterapi atau terapi endokrin saja. Karena tingginya kemungkinan margin positif, metastasis kelenjar getah bening panggul dan metastasis berulang setelah pembedahan, dan sulitnya pembedahan, prostatektomi radikal hanyalah salah satu pilihan pengobatan “opsional” dan tidak digunakan secara luas dalam pengobatan pasien kanker prostat berisiko tinggi. Dalam beberapa tahun terakhir, semakin banyak penelitian yang menemukan bahwa kombinasi pembedahan radikal dan diseksi kelenjar getah bening panggul tidak kalah efektifnya dengan radioterapi. Tidak ada studi klinis prospektif terkontrol acak yang membandingkan efektivitas radioterapi dengan operasi radikal untuk kanker prostat berisiko tinggi. Namun, studi kasus prospektif yang dirancang dengan baik telah menemukan bahwa pada kanker prostat berisiko tinggi, pasien yang diobati pada awalnya dengan pembedahan radikal memiliki metastasis tumor jauh yang lebih rendah dan mortalitas dibandingkan dengan mereka yang diobati pada awalnya dengan radioterapi, meskipun perbedaannya tidak signifikan secara absolut. Sebagian besar penulis sekarang percaya bahwa prostatektomi radikal adalah pengobatan yang efektif untuk kanker prostat berisiko tinggi. Komplikasi prosedur ini tidak secara signifikan lebih umum terjadi di pusat perawatan yang berpengalaman dalam pembedahan. Pembedahan radikal dilakukan dengan diseksi kelenjar getah bening panggul yang diperluas dan ditindaklanjuti secara ketat setelahnya. Pertanyaan penting bagi pasien dengan kanker prostat berisiko tinggi yang menjalani prostatektomi radikal adalah apakah akan melanjutkan dengan pembedahan radikal jika ada metastasis di kelenjar getah bening panggul. Meskipun tidak ada bukti tingkat tinggi untuk mendukung jawaban atas pertanyaan ini, kebijaksanaan konvensional adalah bahwa pembedahan radikal dengan adanya metastasis kelenjar getah bening panggul tidak bermanfaat bagi kelangsungan hidup jangka panjang dan oleh karena itu pembedahan radikal tidak dianjurkan. Engel dkk. secara retrospektif menganalisis kohort pasien dengan kelenjar getah bening panggul metastatik dan menemukan bahwa tingkat kelangsungan hidup secara keseluruhan pada 5 dan 10 tahun adalah 84% dan 64% bagi mereka yang melanjutkan operasi radikal lengkap; bagi mereka yang meninggalkan operasi karena adanya kelenjar getah bening panggul metastatik, tingkat kelangsungan hidup secara keseluruhan pada 5 dan 10 tahun berkurang menjadi 60%. Tingkat kelangsungan hidup secara keseluruhan pada 5 dan 10 tahun berkurang menjadi 60% dan 28% bagi mereka yang meninggalkan operasi karena adanya metastasis di kelenjar getah bening panggul [13]. Insiden kanker prostat di Cina masih relatif rendah di seluruh dunia, tetapi insiden absolutnya meningkat dengan cepat. Deteksi dini kanker prostat dengan menggunakan tes berbasis PSA adalah ukuran yang perlu ditingkatkan lebih lanjut dalam pekerjaan klinis. Setelah deteksi kanker prostat, diferensiasi lebih lanjut dari kanker prostat berisiko tinggi dan kombinasi operasi radikal, radioterapi, dan terapi endokrin untuk pasien kanker prostat berisiko tinggi yang berbeda diperlukan untuk mencapai hasil pengobatan yang baik. Pembedahan radikal, sebagai salah satu pengobatan yang efektif, harus lebih banyak digunakan pada pasien dengan kanker prostat berisiko tinggi untuk meningkatkan tingkat kelangsungan hidup jangka panjang, meningkatkan kualitas hidup pasien dan lebih meningkatkan hasil pengobatan kanker prostat berisiko tinggi.