Setelah cedera saluran empedu, drainase empedu-usus adalah salah satu prosedur perbaikan yang umum digunakan. Namun, stenosis anastomosis terjadi pada beberapa pasien setelah operasi, yang perlu dioperasi lagi, dan sulit untuk ditangani, dan ini adalah salah satu kesulitan dalam operasi empedu. Dari Januari 1990 hingga Oktober 2010, 54 pasien dengan stenosis anastomosis dirawat di departemen kami setelah drainase internal empedu dan usus karena cedera saluran empedu, dan semuanya menjalani drainase internal empedu pelvis hepato-biliaris dan drainase internal Roux-en-Y usus dengan anastomosis ujung ke ujung empedu, dan mencapai efek terapeutik yang lebih baik. Makalah ini menganalisis penyebab dan pengobatan stenosis anastomosis. 1, Data dan Metode 1.1 Data umum: dari 54 pasien dalam kelompok ini, 18 laki-laki dan 36 perempuan; usia mereka berkisar antara 5 hingga 68 tahun, dengan rata-rata 45,8 ± 16,2 tahun. Penyebab cedera saluran empedu: 48 kasus berasal dari medis, mencapai 88,9%; 6 kasus traumatis, mencapai 11,1%. Setelah terjadinya cedera saluran empedu, semua pasien dalam kelompok ini telah mengalami satu atau lebih operasi perbaikan saluran empedu, di mana 22 kasus sebanyak satu kali, 18 kasus sebanyak dua kali, 14 kasus sebanyak tiga kali atau lebih, dan yang paling banyak adalah yang telah menjalani delapan kali operasi. Sebelum masuk ke rumah sakit, pasien datang dengan keluhan nyeri perut berulang, menggigil dan demam, penyakit kuning, dikombinasikan dengan sirosis bilier, splenomegali atau hipersplenisme, dan hipertensi portal pada 20 kasus. Alasan utama terjadinya stenosis anastomosis setelah pembedahan sebelumnya adalah: waktu pembedahan yang tidak tepat pada 28 kasus; teknik pembedahan yang tidak tepat pada 20 kasus; dan metode pembedahan yang tidak tepat pada 6 kasus. 1.2 Persiapan pra operasi: pasien dirawat di rumah sakit untuk pemeriksaan rutin, dengan fokus pada fungsi hati, ginjal, dan organ penting lainnya, serta pemeriksaan pencitraan saluran empedu. Melalui USG, CT, Magnetic Resonance Cholangiohydroscopy (MRCP), Percutaneous Transluminal Cholangiography (PTC) dan metode lainnya, gambar saluran empedu yang lebih jelas diperoleh. Perlindungan hati, dukungan nutrisi dan perawatan lainnya diberikan untuk memperbaiki kondisi sistemik pasien, sejumlah kecil transfusi darah untuk memperbaiki anemia, infus protein untuk memperbaiki hipo-proteinaemia, dan pengobatan anti-infeksi diberikan kepada mereka yang memiliki manifestasi kolangitis. 1.3 Perawatan bedah: anestesi umum digunakan untuk semua pasien dalam kelompok ini, dan menurut sayatan bedah pasien sebelumnya, sayatan “berbentuk L terbalik” atau “tipe atap” atau “tipe Mercedes-Benz” dipilih untuk perut bagian atas agar bidang bedah dapat terlihat sepenuhnya. Bidang pembedahan terbuka sepenuhnya. Bebaskan hiatus subhepatik secara menyeluruh, cari anastomosis bilier melalui jejunum penghubung asli atau saluran empedu, sayat sisi jejunum dari anastomosis, cari bukaan saluran hati kiri dan kanan, sayat saluran hati kiri dan kanan, satukan, dan bentuk untuk membentuk “cekungan saluran hati dan empedu” yang relatif lebar, periksa apakah jejunum berkerah jembatan baik secara hematologis, sehingga tidak ada puntiran pada anastomosis, dan ada ketegangan yang sesuai, dan kemudian gunakan jarum vaskular non-invasif berkualitas tinggi 5-0 untuk membuat anastomosis. Jarum dan benang vaskular non-invasif berkualitas tinggi 5-0 digunakan sebagai bahan jahitan untuk membuat lapisan jahitan lateral, terputus, dan eksternal pada ujung empedu, dan tabung drainase ditinggalkan pada anastomosis sebagaimana mestinya. 2, Hasil 54 pasien dalam kelompok ini memiliki pemulihan awal yang baik setelah rekonstruksi anastomosis empedu dan usus tanpa komplikasi serius seperti kebocoran empedu, abses subdiafragma, perdarahan, dll., Dan fungsi hati berangsur-angsur pulih setelah operasi. 3 pasien mengalami pencairan lemak pada sayatan setelah operasi, yang disembuhkan setelah penggantian balutan dan perawatan lainnya. 22 pasien menjalani operasi tabung-T setelah operasi dengan drainase empedu yang lancar, rata-rata sekitar 450 ml / hari, yang mulai diklem secara bertahap dalam waktu sekitar 10 hari setelah operasi, dan kemudian dilepas setelah angiogram tabung-T dalam waktu sekitar 3 bulan. Tabung-T dilepas setelah pencitraan tabung-T. Kriteria evaluasi kemanjuran jangka panjang: sangat baik berarti pasien tidak memiliki gejala seperti sakit perut, menggigil dan demam, penyakit kuning, dll., Dan kembali ke pekerjaan dan kehidupan normal; baik berarti pasien kadang-kadang memiliki manifestasi di atas, yang dapat diredakan dengan anti-inflamasi umum dan perawatan lainnya, dan pada dasarnya dapat mempertahankan pekerjaan dan kehidupan mereka; buruk berarti pasien masih mengalami sakit perut berulang, menggigil dan demam, penyakit kuning, dll., Dan kerusakan fungsi hati semakin parah, dan mereka tidak dapat mempertahankan pekerjaan dan kehidupan normal mereka [3]. Pada kelompok ini, 45 pasien diberikan tindak lanjut selama 1 ~ 12 tahun, dengan rata-rata 4,5 tahun, dan menurut kriteria evaluasi kemanjuran di atas, 31 kasus sangat baik, 14 kasus baik, dan hasilnya lebih memuaskan. 3, Diskusi 3.1 Penyebab stenosis anastomosis setelah cedera saluran empedu dengan drainase internal empedu dan usus 3.1.1 Waktu operasi: setelah terjadinya cedera saluran empedu, operasi perbaikan pertama sangat penting, dan jika tidak berhasil, pasti akan meningkatkan kesulitan operasi ulang. Pada saat cedera saluran empedu, saluran empedu seringkali tidak melebar, diameter saluran empedu sebagian besar sekitar 4-6mm, dan dinding saluran empedu juga sangat tipis, sekitar 1mm, jika drainase internal empedu dan usus dilakukan pada saat ini, kesulitan operasi pembedahan lebih besar, dan kebocoran anastomosis kemungkinan besar akan terjadi setelah pembedahan, dan kemungkinan terjadinya stenosis anastomosis dalam jangka panjang juga lebih besar. Dalam kelompok kami, ada 18 pasien yang telah menjalani drainase empedu dan usus di masa lalu ketika kondisi operasi tidak tersedia, dan sakit perut, menggigil, demam, penyakit kuning, dan manifestasi lain dari kolangitis obstruktif muncul sekitar 3 bulan setelah operasi, dan stenosis anastomosis empedu dan usus dikonfirmasi oleh pemeriksaan pencitraan. Oleh karena itu, bila diameter saluran empedu kecil dan dindingnya tipis, pilihan drainase internal bilioenterika harus sangat hati-hati. Menurut situasi cacat saluran empedu, kurang dari 2cm, anastomosis ujung – ujung saluran empedu atau jenis operasi perbaikan lainnya; lebih besar dari 2cm dapat digunakan dengan kaliber yang sesuai dari tabung silikon ke ujung proksimal saluran empedu, dipasang dengan benar, kemudian akan diarahkan keluar dari dinding perut, akan menjadi drainase eksternal empedu. Ketika saluran sinus tabung drainase terbentuk, tabung drainase dapat dijepit secara bertahap, sehingga saluran empedu dapat diperluas secara pasif, dan kondisi dapat dibuat untuk operasi perbaikan saluran empedu nanti. Setelah terjadinya cedera saluran empedu, kebocoran empedu rentan terjadi, dan sejumlah besar empedu terakumulasi di rongga perut, yang rentan terhadap pembentukan peritonitis kolestatik. Dalam kelompok kami, 10 pasien menjalani drainase empedu internal dan usus dalam situasi ini, dan stenosis anastomosis tidak terjadi pada satu pun kasus. Gao Zhiqing dkk. melaporkan sebuah kasus di mana drainase empedu internal dan usus dilakukan dengan adanya peritonitis kolestatik dan pasien meninggal pasca operasi karena infeksi yang tidak terkendali [5]. Tujuan intervensi bedah saat ini adalah untuk mengeluarkan empedu, melancarkan drainase dan mengendalikan infeksi, dan kemudian mempertimbangkan operasi perbaikan empedu definitif ketika infeksi intra-abdomen telah terkendali dalam waktu sekitar 3 bulan, tidak ada sisa abses di ruang subhepatik, dan kondisi umum pasien telah membaik. 3.1.2 Teknik pembedahan: penggunaan drainase internal bilioenterika sebagai cara untuk memperbaiki cedera saluran empedu adalah pembedahan besar yang kompleks yang membutuhkan keterampilan teknis tingkat tinggi dari operator. Kesalahan teknis yang umum terjadi adalah: (1) Pemilihan bahan jahitan yang tidak tepat: 8 kasus dalam kelompok ini sebelumnya dijahit dengan benang sutra biasa No. 4 atau No. 7 [7], dan pertumbuhan bekas luka di sekitar simpul terlihat lebih jelas selama operasi ulang, yang mengakibatkan penyempitan anastomosis. Jahitan yang terlalu rapat atau terlalu longgar: terlalu rapat akan membuat nekrosis iskemik jaringan, terlalu longgar akan membuat empedu bocor, keduanya dapat memperparah reaksi inflamasi lokal dan menyebabkan stenosis anastomosis. ③ Metode penjahitan yang salah: Di masa lalu, 4 kasus dari kelompok ini memiliki jahitan inversi empedu-usus, yang semuanya mengalami stenosis, dan dalam operasi ulang, terlihat bahwa lingkaran simpul benang terletak di anastomosis, dan pada 2 kasus, banyak batu dengan diameter sekitar 0,5 cm terbentuk dengan simpul benang sebagai pusat anastomosis, yaitu, “tirai anastomosis”. Saluran empedu atau obstruksi aliran darah usus: setelah cedera termal pada saluran empedu, jaringan mudah mengalami nekrosis karena obstruksi aliran darah, dan terkadang sulit untuk diidentifikasi; ligasi yang tidak tepat pada arteri jejunalis pada agunan jembatan dapat menyebabkan iskemia usus; tegangan anastomosis terlalu besar, yang menyebabkan penyembuhan yang buruk. Iskemia anastomosis yang disebabkan oleh kondisi di atas adalah penyebab penting dari stenosis. Penempatan tabung drainase yang tidak tepat pada anastomosis empedu: tabung drainase tidak ditempatkan di saluran empedu di atas anastomosis, yang tidak dapat berperan sebagai penyangga dan drainase; tabung drainase tidak dipasang dengan benar, dan mudah lepas pada periode awal pasca operasi dan menyebabkan kebocoran empedu. Dalam kelompok kami, ada enam kasus di mana tabung drainase empedu, yang berperan sebagai penyangga, terlepas atau dilepas dalam waktu kurang dari satu bulan setelah operasi, yang mengakibatkan stenosis anastomosis dalam jangka panjang. (6) Kelalaian saluran empedu yang penting: setelah terjadinya cedera saluran empedu yang tinggi, dua hingga empat saluran empedu dapat terbentuk di area hepatoportal, dan saluran empedu yang bersebelahan perlu disatukan dan dibentuk sebelum anastomosis dengan jejunum dilakukan dalam operasi ulang. Dalam kelompok kami, ada dua kasus di mana saluran empedu lobus posterior kanan hati dihilangkan pada operasi sebelumnya dan tidak disambung dengan jejunum, yang mengakibatkan kebocoran empedu, infeksi intraabdomen, dan akhirnya stenosis anastomosis setelah operasi. 3.1.3 Modalitas bedah: Endodrainase empedu meliputi anastomosis koledokus-jejunal Roux-en-Y, anastomosis koledokus-jejunal Warren, dan anastomosis koledokus jejunal yang diselingi [8], dimana anastomosis koledokus jejunal Roux-en-Y merupakan modalitas yang paling sering digunakan. Anastomosis jejunoileal saluran empedu dapat dilakukan dengan dua cara: ujung-ke-ujung dan ujung-ke-sisi. Wang Yi dkk. menyimpulkan bahwa jika diameter diseksi saluran empedu lebih besar dari 2 cm, anastomosis ujung-ke-ujung yang kontinu dengan jahitan non-invasif harus digunakan; dan jika diameter diseksi saluran empedu kurang dari 2 cm, anastomosis jejunoileal saluran empedu dari sisi ke sisi harus dipilih [9]. Namun, pada kelompok pasien kami, stenosis anastomosis terlihat setelah anastomosis ujung-ke-ujung saluran empedu pada 6 kasus di masa lalu, jadi kami pikir ide ini layak untuk dieksplorasi. Karena adanya otot melingkar jejunum, ada kecenderungan anastomosis berkontraksi setelah anastomosis ujung-ke-ujung biliojejunum, yang merupakan predisposisi stenosis dari waktu ke waktu. Oleh karena itu, kami percaya bahwa anastomosis sisi empedu mungkin lebih tepat. 3.2 Penatalaksanaan stenosis anastomosis setelah cedera saluran empedu dengan drainase internal bilioenterika Mengalami prosedur perbaikan yang tidak berhasil setelah cedera saluran empedu sangat menyedihkan bagi pasien dan merupakan tantangan yang lebih besar bagi praktisi. Oleh karena itu, operasi ulang untuk perbaikan empedu idealnya dilakukan oleh dokter yang berpengalaman dalam spesialisasi bedah empedu untuk meningkatkan tingkat keberhasilan prosedur. 3.2.1 Waktu operasi: Setelah terjadinya cedera saluran empedu (terutama cedera saluran empedu medis), dokter yang merawat, pasien, dan anggota keluarga semuanya berada dalam keadaan cemas, dan mereka semua berharap operasi perbaikan dapat dilakukan sesegera mungkin. Namun, jika drainase usus empedu dilakukan dengan tergesa-gesa saat kondisi operasi tidak tersedia, hal ini dapat membawa situasi yang lebih sulit karena kegagalan operasi. Oleh karena itu, waktu dan cara pembedahan harus dipilih sesuai dengan kondisi spesifik pasien, dan pembedahan dapat dilakukan secara bertahap jika perlu. Berdasarkan pengalaman rumah sakit kami dalam menangani cedera saluran empedu, kami percaya bahwa waktu yang lebih tepat untuk drainase enteral empedu adalah: (1) fungsi hati belum rusak secara permanen; (2) tidak ada pembentukan abses di sekitar saluran empedu hepar; (3) saluran empedu melebar di atas bidang cedera, dengan diameter 0,8 cm atau lebih. 3.2.2 Pendekatan bedah: perbaikan dan rekonstruksi stenosis anastomosis empedu-usus adalah pendekatan bedah untuk pasien-pasien ini. Pada kelompok kasus ini, kami menggunakan anastomosis sisi ujung jejunum saluran empedu dari saluran empedu hepatik saluran empedu pelvis usus Roux-en-Y drainase internal, yang kemanjurannya lebih memuaskan. 3.2.3 Poin-poin penting persiapan pra operasi: ① Mendapatkan gambar saluran empedu pasien yang lengkap dan jelas sebelum operasi adalah dasar keberhasilan operasi, dan MRCP berkualitas tinggi lebih disukai. Jika pemeriksaan PTC dilakukan, perhatian khusus harus diberikan pada fakta bahwa hanya sebagian saluran empedu yang dapat divisualisasikan, dan tusukan multi-titik harus dilakukan jika perlu, dan tingkat keberhasilan tusukan dapat ditingkatkan dengan panduan USG. Mengontrol infeksi dan memperbaiki kondisi umum pasien. Untuk pasien dengan drainase empedu jangka panjang atau bukti infeksi anaerob, terapi oksigen hiperbarik pra operasi dapat dilakukan untuk mengurangi kejadian infeksi anaerob pasca operasi. ③ Sebagian besar pasien memiliki riwayat operasi empedu multipel dan perlengketan intra-abdomen yang parah, sehingga diperlukan persiapan darah dan persiapan usus sebelum operasi. ④ Mempersiapkan bahan jahitan halus dan ultrasonografi intraoperatif, kolangiografi, dan peralatan lainnya. 3.2.4 Poin utama teknik pembedahan: sesuai dengan kebiasaan operasi rumah sakit kami, aspek-aspek berikut perlu diperhatikan: (1) gunakan anestesi umum untuk memastikan analgesia yang baik dan relaksasi otot; (2) pilih sayatan yang lebar, dengan retraktor otomatis seluruh perut, untuk mendapatkan eksposur yang baik; (3) bebaskan hati secara memadai, buka ruang subhepatik; (4) ikuti jaminan jembatan jejunum atau drainase empedu untuk menemukan anastomosis empedu-usus yang sempit, dan secara fleksibel gunakan “Dengan bantuan USG intraoperatif, kolangiografi dan peralatan lainnya, anastomosis sempit secara bertahap dipotong ke arah saluran empedu, dan batu, benang, klip titanium, dan benda asing lainnya di saluran empedu dikeluarkan, dan arah setiap saluran empedu dikonfirmasi, dan sesuai dengan gambar empedu sebelum operasi untuk memastikan tidak ada saluran empedu yang penting dihilangkan, dan saluran empedu yang penting tidak terlewatkan. Saluran empedu yang penting, terutama yang berada di lobus posterior hati kanan, tidak boleh terlewatkan; ⑤ Karena penggunaan pisau listrik dapat menyebabkan iskemia pada jaringan saluran empedu akibat timbulnya keropeng, maka lebih baik menggunakan alat tajam, seperti pisau atau gunting tajam, untuk menyayat saluran empedu; ⑥ Jika terdapat beberapa saluran empedu yang putus, maka saluran empedu yang bersebelahan dapat dirangkai membentuk “cekungan saluran empedu hati”. Saat menjahit, jahitan vaskular non-invasif 5-0 digunakan, dan simpul diikat di luar lumen saluran empedu sesuai dengan prinsip “luar dalam, luar luar” untuk memastikan bahwa dinding bagian dalam saluran empedu mulus. Jarak antara jarum dan tepi adalah 2-3mm, dan simpul dikencangkan dan dilonggarkan dengan tepat untuk memastikan bahwa saluran empedu memiliki aliran darah yang baik; (7) Jika ujung saluran empedu yang patah jauh dari satu sama lain dan tidak dapat disatukan, setiap saluran empedu harus diastomosis ke jejunum; (8) Anastomosis panggul hati dan empedu serta jejunum mengadopsi anastomosis ujung-ke-sisi, dan jahitan pembuluh darah yang berkualitas tinggi dan tidak merusak dengan benang 5-0 digunakan sebagai bahan jahitan untuk Jahitan “Lapisan, terputus, eksternal”, simpul di anastomosis di luar, untuk menjaga dinding bagian dalam anastomosis halus, jarak jarum dan jarak samping adalah 3 ~ 4mm atau lebih; ⑨ untuk memastikan bahwa aliran darah jejunum kolateral jembatan baik, anastomosis empedu tidak terpelintir, tegangan sesuai, jejunum kolateral jembatan dan anastomosis jejunum proksimal sejajar dengan anastomosis jejunum proksimal, tidak ada “anti-hubungan “; ⑩ jika anastomosisnya lebar, diameter 2cm atau lebih, teknologi anastomosisnya sangat baik, anastomosis mungkin tidak meninggalkan saluran pembuangan. Anastomosis empedu-usus yang lebih kecil harus ditempatkan di tabung drainase dengan bahan yang baik, dan satu sisi lengan horizontal harus ditempatkan di atas bidang anastomosis, untuk mencapai tujuan penyangga dan drainase yang lebih baik. Lengan lurus ditarik dari jembatan tab jejunum sekitar 10 cm dari anastomosis, dan dipasang dengan benar dengan jahitan tali dompet ganda, dan dikeringkan dari dinding perut pada posisi yang sama. 3.2.5 Poin-poin penting perawatan pasca operasi: (1) Penggunaan antibiotik yang wajar untuk mencegah infeksi pasca operasi; (2) Memperkuat terapi suportif; (3) Pengamatan yang cermat terhadap tanda dan drainase abdomen pasien, deteksi dan penanganan kebocoran empedu, perdarahan, dan komplikasi lain secara tepat waktu; (4) Melakukan edukasi dengan baik kepada pasien, dan menginstruksikan pasien untuk menjaga selang drainase empedu agar tidak terlepas secara tidak disengaja. Memberitahukan pasien secara rinci tentang waktu khusus untuk membawa selang, cara melakukan pembilasan dan pencitraan empedu, cara mencabut selang dengan aman dan tindakan pencegahan lainnya, dan waktu untuk membawa selang adalah 3-6 bulan; ⑤ Melakukan tindak lanjut jangka panjang untuk pasien.