Kebocoran empedu dan penyempitan saluran empedu yang disebabkan oleh cedera yang tidak disengaja pada saluran empedu dapat terjadi pada setiap operasi pembedahan yang melibatkan saluran empedu. Dan penyebab utama cedera saluran empedu saat ini adalah kolesistektomi laparoskopi (LC). Meskipun LC telah terbukti lebih unggul daripada kolesistektomi terbuka dengan masa rawat inap yang lebih singkat, tingkat komplikasi sistemik yang lebih rendah, pemulihan yang lebih cepat, dan hasil kosmetik yang lebih baik, namun risiko cedera saluran empedu intraoperatif dua hingga enam kali lebih tinggi pada LC dibandingkan dengan kolesistektomi terbuka. Saat ini, tidak ada perubahan signifikan dalam kejadian cedera saluran empedu, meskipun beberapa penulis telah melaporkan adanya tren penurunan. Perkiraan insiden keseluruhan untuk cedera saluran empedu yang parah berkisar antara 0,25 dan 0,74%, sedangkan cedera saluran empedu ringan berkisar antara 0,1% dan 1,7%. I. GEJALA KLINIS DAN DIAGNOSIS Tiga gejala klinis utama cedera saluran empedu meliputi: (1) fistula empedu; (2) peritonitis kolestatik; dan (3) ikterus obstruktif dengan atau tanpa kolangitis akut. Kombinasi yang berbeda dari gambaran klinis ini dapat terjadi. Yang paling penting, meskipun beberapa manifestasi klinis seperti ikterus sederhana atau fistula eksternal bilier yang dikeringkan dengan baik tidak memerlukan penanganan darurat apa pun, keberadaan infeksi harus dipertimbangkan sebagai indikasi untuk observasi ketat dan penanganan awal sepsis. Ketika gejala pasca operasi muncul terlambat, karena perkembangan yang lambat, mungkin tidak ada ikterus yang terlihat jelas atau kolestasis non ikterus yang khas dengan atau tanpa rasa gatal pada kulit, serta episode kolangitis akut yang berulang. Cedera saluran empedu yang dicurigai tidak selalu mudah didiagnosis secara pasti. Ketika gejala ringan seperti nyeri perut yang samar-samar, kembung, demam ringan, dan mual muncul pada periode awal pasca-LC, maka perlu dicurigai adanya kemungkinan komplikasi. Keluarnya cairan empedu dari rongga perut dengan sedikit atau tanpa gejala spesifik juga harus diselidiki sesegera mungkin untuk menegakkan diagnosis definitif dan untuk mengembangkan rencana perawatan terbaik bagi setiap pasien. Untuk merumuskan rencana perawatan, kolangiografi langsung adalah yang paling penting untuk mendapatkan lokalisasi anatomi yang tepat dan mengklasifikasikan cedera. Pada kasus yang dicurigai sebagai cedera bilier, teknik ERCP tidak berbeda secara signifikan dengan pemeriksaan rutin. Namun, perhatian khusus harus diberikan pada penyuntikan media kontras, yang bertujuan untuk penyuntikan yang lambat dan hati-hati untuk memvisualisasikan cedera secara akurat. Penyuntikan kontras dalam jumlah besar ke dalam saluran empedu harus dihindari. Suntikan kecil dan radiografi pengisian awal juga penting untuk menunjukkan sisa batu CBD yang kecil. Pada pasien yang tidak dapat dilakukan ERCP atau yang tidak dapat dilakukan visualisasi saluran empedu intrahepatik karena cedera saluran empedu proksimal, kolangiografi transluminal perkutan (PTC) atau MRCP dapat digunakan sebagai alternatif. II. PENGOBATAN Dalam beberapa tahun terakhir, ERCP telah memainkan peran penting dalam manajemen komplikasi bilier pasca operasi. Dua presentasi klinis utama dan khas berikut ini dapat diobati dengan bantuan ERCP: (1) fistula intraperitoneal atau eksternal bilier; dan (2) sindrom obstruktif dengan kolestasis, kolangitis, dan/atau penyakit kuning. ERCP diagnostik diindikasikan untuk mengidentifikasi cedera saluran empedu yang dicurigai secara klinis, dan pencitraan sebanyak mungkin harus diperoleh. Kecuali cedera tipe D dengan transeksi saluran empedu lengkap, yang memerlukan intervensi bedah, ERCP terapeutik semakin banyak digunakan sebagai pengobatan lini pertama untuk komplikasi empedu pasca operasi yang memerlukan pengobatan endoskopi yang efektif. Sebagian besar kebocoran empedu akibat cedera ringan berasal dari tunggul saluran kistik. Sejumlah kecil kebocoran juga dapat berasal dari duktus Luschka yang terputus (saluran empedu perifer kecil yang menghubungkan sistem empedu intrahepatik dengan kandung empedu), subsegmen kecil saluran empedu yang berjalan melalui dasar kandung empedu, serta segmen dan subsegmen cabang vagal dari duktus kistik yang menyatu secara proksimal ke dalam CBD. Pada prinsipnya, penanganan kebocoran empedu ini tidak berbeda dengan kebocoran yang berasal dari tunggul duktus kistikus. Penghapusan gradien tekanan di kedua sisi papilla dapat dicapai dengan sfingterotomi endoskopi (ES) saja, ES dan implantasi stent [8] atau implantasi drainase nasobilier (NBD), pemasangan stent saja tanpa ES sebelumnya, atau implantasi NBD. Semua metode tampaknya sama efektifnya dan biasanya menutup kebocoran empedu dalam waktu seminggu setelah perawatan. Pilihan pengobatan endoskopi masih kontroversial. Jika terdapat batu CBD, ES dan litotripsi adalah yang paling logis, dengan atau tanpa kombinasi stenting atau implantasi NBD. Namun, setiap pilihan memiliki keterbatasan tertentu; ES dapat dikombinasikan dengan komplikasi intrinsik langsung atau potensi komplikasi jangka panjang; implantasi stent memerlukan kunjungan kedua untuk melepas stent dan juga dapat menyebabkan penyumbatan atau migrasi; dan NBD memerlukan rawat inap di rumah sakit dalam waktu yang lama dan tidak nyaman bagi pasien dan kadang-kadang terlepas. Kebocoran empedu pasca operasi akibat cedera ringan (tipe A) biasanya efektif untuk perawatan endoskopi dan memiliki tingkat keberhasilan yang tinggi. Semua metode tampaknya sama efektifnya dalam menutup kebocoran empedu dalam beberapa hari. Pada cedera yang parah, kebocoran empedu berasal dari CBD atau cedera pada salah satu cabang besar saluran empedu intrahepatik yang membentuk pertemuan utama (tipe B). Dalam kedua kasus ini, ES saja tidak cukup untuk menutup fistula. Lebih baik menanamkan setidaknya satu stent plastik berukuran besar (10-11,5 Fr) dan mempertahankannya dalam jangka waktu yang lama untuk mengalihkan kebocoran empedu dari lokasi cedera secara memadai. Tujuan kedua implantasi stent adalah untuk mencegah stenosis yang terjadi pada lokasi kerusakan dinding saluran empedu. Untuk tujuan ini, stent harus dibiarkan selama beberapa bulan untuk memastikan proses penyembuhan yang kuat. Jika terjadi penyempitan di lokasi cedera, stent yang ditanamkan akan mempermudah dilatasi endoskopi penyempitan selanjutnya. Tingkat keberhasilan terapi dalam kasus ini dapat mencapai 71 hingga 79 persen. Stent empedu juga telah berhasil digunakan untuk membangun kembali kontinuitas cabang empedu yang rusak pada tingkat pertemuan utama saluran empedu dan untuk kebocoran empedu yang berasal dari saluran empedu vagal. Pada cedera parah pada saluran empedu dengan kebocoran empedu, tujuan terapi utama juga untuk menutup fistula dan mengubah masalah akut menjadi stabil. Bagaimanapun, efektivitas yang sangat tinggi dari perawatan endoskopi untuk kondisi ini telah menyebabkannya diakui sebagai pengobatan lini pertama. Pada era pra-laparoskopi, pengobatan striktur empedu pasca operasi secara tradisional dilakukan dengan pembedahan, peran ERCP terbatas pada diagnosis, terutama untuk menentukan tingkat dan luasnya cedera. Dengan meningkatnya penggunaan ERCP dalam evaluasi dan pengobatan komplikasi akut LC, ERCP terapeutik telah banyak digunakan untuk pengobatan stenosis saluran empedu pasca operasi baik dalam waktu dekat maupun jauh. Perawatan endoskopi saat ini digunakan sebagai alternatif non-bedah lini pertama untuk pembedahan, dan perawatan endoskopi tidak menghalangi pilihan pembedahan sebagai perawatan perbaikan untuk kegagalan perawatan endoskopi. Perawatan endoskopi untuk striktur bilier pasca operasi didasarkan pada dua langkah berikut: menyilangkan striktur; dan pelebaran striktur. Persyaratan morfologis untuk memungkinkan penyeberangan striktur adalah kontinuitas CBD. Pada kebanyakan kasus, terutama ketika gejala bertahan lama setelah operasi dan penyempitan tidak lengkap setelah akses ke CBD melalui kanulasi endoskopi, menyilangkan penyempitan menjadi langkah pertama dalam melakukan terapi dilatasi. Operasi ini seringkali lebih sulit dilakukan pada stenosis pasca operasi dibandingkan dengan stenosis tumor, karena stenosis yang biasanya pendek pun sering kali tidak simetris. Selain itu, fibrosis membuat stenosis menjadi tipis dan kencang. Sering kali perlu menggunakan kawat pemandu hidrofilik tipis (0,021 atau 0,018 inci) dengan ujung lurus atau berbentuk J; manuver ini membutuhkan kesabaran, keterampilan, dan pemantauan radiografi yang optimal. Mengubah posisi pasien membantu menentukan jalur yang benar untuk mengikuti kawat pemandu secara radiografi. Menarik balon litotripsi yang digelembungkan di bawah penyempitan membantu meluruskan saluran empedu dan menyesuaikan kawat pemandu secara aksial. Setelah penyempitan terlewati, kawat pemandu hidrofilik harus diganti dengan kawat pemandu yang lebih kaku dan lebih aman untuk pelebaran berikutnya. Dilatasi stenosis memiliki dua tujuan: pertama, untuk melakukan rekanalisasi saluran empedu untuk mengembalikan aliran empedu yang normal, dan kedua, untuk memastikan dilatasi yang efektif untuk menghindari restenosis dalam jangka panjang. Pada tahap awal perawatan endoskopi, hanya tujuan pertama yang dapat dicapai; meskipun sangat efektif dalam jangka pendek, jelas bahwa dilatasi saja sulit untuk mempertahankan hasil yang baik dalam jangka panjang. Saat ini, dilatasi balon terutama digunakan untuk pengobatan awal dengan implantasi satu atau lebih stent plastik untuk mencapai dilatasi suportif yang berkelanjutan. Peran implantasi stent adalah untuk mempertahankan patensi jangka panjang dari stenosis saat bekas luka berubah bentuk dan mengeras (dari beberapa bulan hingga beberapa tahun, tergantung pada rencana perawatan). Dua stent 10 Fr biasanya ditanamkan dan diganti setiap tiga bulan untuk menghindari kolangitis akibat penyumbatan stent, dan stent dibiarkan selama 1 tahun. Dalam sebuah penelitian retrospektif yang berasal dari pengalaman multidisiplin selama sepuluh tahun (1981-1990) yang dilaporkan oleh kelompok Amsterdam, kemanjuran jangka panjang dari perawatan endoskopi versus bedah dibandingkan. Secara keseluruhan, 35 kasus menjalani pembedahan (semua koledokus-jejunostomi Roux-en-Y), dan 66 menjalani perawatan endoskopi. Karakteristik pasien, jenis cedera awal, dan tingkat obstruksi tidak berbeda secara signifikan antara kedua kelompok. Setelah masa tindak lanjut rata-rata 50 dan 42 bulan untuk perawatan bedah dan endoskopi, masing-masing, 83 persen kasus pada kedua kelompok menunjukkan hasil yang sangat baik (pasien tanpa gejala dengan parameter laboratorium yang normal atau stabil) atau baik (episode kolangitis yang sederhana). Penelitian penting ini juga menunjukkan bahwa perawatan endoskopi dapat dianggap setidaknya sama efektifnya dengan pembedahan dalam hal hasil jangka panjang, dan bahwa perawatan endoskopi memiliki keuntungan besar karena tidak menghalangi intervensi bedah lebih lanjut jika diperlukan Rencana perawatan yang digunakan pada kelompok kasus (55 kasus) yang dilaporkan oleh Costamagna dkk. terdiri atas implantasi stent sebanyak mungkin (10 Fr ideal), yang ditentukan oleh kekencangan penyempitan dan diameter bagian dalam CBD, serta implantasi stent (10 Fr optimal). (10 Fr ideal) ditanamkan pada interval 3 bulan sebagai interval pengobatan. Perawatan dilanjutkan sampai stenosis morfologis yang ditunjukkan pada kolangiografi benar-benar hilang. dilatasi balon awal diperlukan pada 40% kasus dan hampir selalu diterapkan selama perawatan pertama. Tiga pasien menerima aplikasi gabungan dari pungsi perkutan dan perawatan endoskopi. Jumlah rata-rata penempatan stent adalah 1,7 (1-4) pada perawatan pertama dan 3,2 (1-6) pada akhir perawatan. Hilangnya stenosis dapat diamati dengan kolangiografi NBD 24 hingga 48 jam setelah pengangkatan stent, komplikasi awal (kolangitis pada 3 kasus, pankreatitis pada 1 kasus) terjadi pada 4 kasus (9%), dan penyumbatan stent yang memerlukan penggantian dini terjadi pada 8 pasien (18%). Durasi rata-rata pengobatan adalah 12,1±5,3 bulan (2-24 bulan). Tindak lanjut harus dilakukan setiap 3 bulan pada tahun pertama dan setiap 6 bulan setelah satu tahun, termasuk manifestasi klinis, parameter laboratorium, dan ultrasonografi hati. Empat puluh dua dari 55 pasien awal menyelesaikan rata-rata 49 bulan masa tindak lanjut setelah akhir pengobatan dan dianggap dapat diterima untuk dievaluasi. 10 di antaranya tidak diikutsertakan, 5 karena transeksi lengkap CBD dan 5 lainnya diobati dengan stent logam yang dapat mengembang sendiri (self-expanding metal stent, SEMS). Tiga kasus lainnya tidak disertakan karena alasan yang berbeda. 2 orang meninggal selama masa tindak lanjut dari penyebab yang tidak terkait. Pada 40 pasien yang tersisa, tidak ada kekambuhan gejala akibat stenosis saluran empedu berulang dan tingkat keberhasilan pengobatan adalah 89%. Baru-baru ini, penggunaan stent logam yang dapat dilepas dan dipasang sendiri yang dilapisi sepenuhnya untuk pengobatan penyempitan bilier jinak telah dilaporkan dengan hasil yang baik, tetapi informasi dari studi terkontrol sampel besar masih kurang. Berdasarkan data yang dipublikasikan, perawatan endoskopi dengan implantasi stent gabungan setidaknya sama efektifnya dengan pembedahan untuk cedera parah atau penyempitan saluran empedu. Keuntungan dari perawatan endoskopi adalah kesederhanaan, reproduktifitas, dan invasif minimal. Oleh karena itu, pengobatan endoskopi harus dipertimbangkan dalam strategi pengobatan untuk sebagian besar pasien dengan cedera saluran empedu yang parah di rumah sakit di mana pengobatan ini tersedia. Untuk sebagian besar pasien ini, endoskopi mungkin merupakan satu-satunya pengobatan yang diperlukan. Komplikasi Komplikasi dapat terjadi selama fase pengobatan awal atau pada saat implantasi stent. Komplikasi yang terjadi selama fase pengobatan awal terkait dengan ES (pankreatitis akut, perforasi retroperitoneal, dan perdarahan), yang biasanya dilakukan untuk mendapatkan akses ke saluran empedu. Komplikasi terkait ES pada situasi ini tidak berbeda dalam hal kejadian, keparahan dan penatalaksanaan setelah terjadinya komplikasi dengan situasi lain yang lebih umum, seperti penanganan batu CBD. Komplikasi selama implantasi stent terutama disebabkan oleh disfungsi stent seperti penyumbatan, pergeseran, pelepasan dan obturasi. Kolangitis akut adalah presentasi klinis yang khas setelah timbulnya disfungsi stent. Kolangitis dalam kasus ini biasanya ringan dan dapat sembuh sendiri, tetapi masih memerlukan penanganan endoskopi segera, yaitu, pembentukan kembali drainase empedu yang tepat dengan pemasangan kembali stent. Komplikasi khas dari pemasangan stent yang berkepanjangan adalah terbentuknya lumpur empedu dan batu di atas penyempitan. Kondisi ini dapat menyebabkan kolangitis, tetapi dapat juga tidak menunjukkan gejala sama sekali. Untuk menghindari penyumbatan awal sebelum pemasangan stent baru, penggunaan keranjang jaring atau balon untuk mengeluarkan semua batu dan lumpur empedu sangat penting. Untuk menghindari pembentukan batu, penggantian stent setiap tiga bulan tidak boleh terlalu lama. Oleh karena itu, kepatuhan pasien sangat penting dalam penanganan stenosis saluran empedu pasca operasi, dan pasien harus diberitahu tentang potensi bahaya yang terkait dengan tidak mengikuti program pengobatan yang direncanakan tepat waktu.