Kelenjar tiroid yang normal terletak di daerah serviks anterior, di kedua sisi trakea, dan oleh karena itu, area di mana sebagian besar pembedahan tiroid dilakukan adalah di leher. Namun, ada beberapa tiroid luar biasa yang bahkan dapat secara langsung memengaruhi banyak pembuluh darah dan saraf di leher karena variasi lokasi anatomisnya dan dapat sangat menantang keterampilan bedah dokter bedah. Di sini kami berbagi prosedur bedah langka gondok retrosternal besar yang menekan trakea, mendorong kerongkongan dan menyerang saraf laring yang berulang. Pasien adalah seorang pria, berusia 46 tahun. Nodul tiroid bilateral ditemukan melalui USG di rumah sakit setempat dua tahun yang lalu dan tidak ditangani secara serius saat itu. Satu tahun yang lalu, ia secara bertahap mengalami sensasi seperti ada benda asing dan obstruksi saat menelan. Risiko pembedahan utama bagi pasien adalah: 1. Gondok retrosternal adalah pembesaran sederhana kelenjar tiroid atau tumor tiroid yang terletak di belakang tulang dada atau di dalam mediastinum. Umumnya, 50% kelenjar tiroid terletak di ruang retrosternal untuk mendefinisikan gondok retrosternal. Pada pasien ini, pada pemeriksaan pencitraan, 80% jaringan tiroid ditemukan berada di ruang retrosternal dan kelenjar subtiroid berdekatan dengan arkus aorta toraks, pembuluh darah terbesar yang keluar dari jantung, dan tiga cabang utamanya, dan pasien dapat meninggal seketika jika pembuluh darah besar tersebut robek selama pembedahan. 2. Pada sebagian besar kasus gondok retrosternal, operasi dapat dilakukan di leher melalui sayatan serviks dengan membebaskan kelenjar dan mengeluarkan kelenjar tiroid yang memanjang ke dalam rongga dada. Namun, dengan 80% kelenjar tiroid pada pasien ini terletak di rongga dada, 20% kelenjar di leher tidak memberikan titik penahan dan sulit untuk traktor 80% kelenjar ke leher. Selain itu, 80% kelenjar diangkat melalui leher ke bawah, sehingga paparan visual menjadi sangat sulit dan ruang operasi menjadi sangat sempit, bahkan sampai menciptakan “efek kanal”, sehingga sangat sulit untuk melakukan operasi yang seharusnya sangat sederhana, seperti penjahitan dan hemostasis. Selain sayatan serviks, tubuh bagian sternum harus dibelah dan pleura mediastinum diiris untuk mengekspos bidang bedah sepenuhnya dan menyelesaikan operasi. Namun, pendekatan toraks sangat invasif dan dapat merusak pembuluh darah, saraf, trakea, dan kerongkongan di sekitarnya, serta memengaruhi fungsi paru-paru pasien. Saraf laring rekuren adalah saraf penting yang menginervasi pita suara dan merupakan salah satu saraf serviks terpenting yang menjadi perhatian selama pembedahan tiroid. Saraf laring rekuren kanan berjalan dari batang vagus setinggi arteri subklavia kanan, secara diagonal ke leher, kemudian naik ke alur trakeo-esofagus dan secara bertahap masuk ke dalam laring, sedangkan saraf laring rekuren kiri bercabang dari batang vagus setinggi arkus aorta dan naik ke alur trakeo-esofagus ke bagian belakang leher. Meskipun jalur saraf rekuren laring kiri dan kanan tidak sama, keduanya berjalan ke arah dorsal di kelenjar tiroid di sepanjang alur paratrakeoesofagus. CT pra operasi menunjukkan bahwa gondok retrosternal pasien ini berasal dari kelenjar tiroid kanan dan kelenjar yang membesar tersebut meluas ke dalam rongga toraks, tepatnya di sepanjang sulkus trakeo-esofagus di bagian belakang trakea, dan kelenjar tersebut pasti berada di dekat saraf laring yang berulang. 4. Gondok retrosternal pada pasien ini berasal dari kelenjar tiroid kanan, tetapi karena ukuran kelenjar tersebut, kelenjar tersebut sangat mendorong dan menekan trakea dan esofagus ke kiri, dan beberapa kelenjar bahkan meluas ke esofagus posterior. Dalam praktik klinis, tidak jarang terjadi kerusakan yang tidak disengaja pada kerongkongan akibat pembedahan tiroid. Pada pasien ini, sebagian kelenjar terletak di belakang kerongkongan, sehingga kerongkongan juga harus dibebaskan selama reseksi, dan jika pembedahan dilakukan di leher, ruang operasi sangat sempit dan bidang penglihatan menjadi sangat terbatas. 5. Gondok pasca-toraks yang besar jelas menekan jaringan di sekitarnya, menyebabkan kelenjar paratiroid dan organ penting lainnya menyimpang dari posisi anatomi normal, terutama kelenjar paratiroid di kutub bawah kanan, yang mungkin tidak dapat diidentifikasi dengan penglihatan langsung dan dapat dengan mudah rusak selama pembedahan, yang mengakibatkan komplikasi yang serius. 6. Karena kompresi jangka panjang dari gondok retrosternal yang besar, yang menyebabkan pelunakan tulang rawan trakea, setelah kelenjar tiroid diangkat, trakea tanpa dukungan kelenjar tiroid kemungkinan besar akan runtuh ke dalam tulang rawan trakea, yang menyebabkan asfiksia pasca operasi dan perlunya trakeotomi. Karena risiko pembedahan yang sangat besar, pasien dirawat di rumah sakit dan dikonsultasikan oleh para spesialis dari Departemen Anestesi, Bedah Toraks dan Jantung serta Departemen Pengobatan Perawatan Intensif. Direktur Bedah Toraks menyimpulkan bahwa gondok retrosternal yang sangat besar, yang mencapai 80% ke dalam rongga dada, akan sangat sulit untuk dioperasi melalui leher dan hampir merupakan “tugas yang tidak mungkin”. Namun, setelah melalui banyak percakapan dengan keluarga, keputusan diambil untuk mengambil risiko dan menyelesaikan pengangkatan gondok retrosternal yang sangat besar ini melalui sayatan leher. Pada bulan Juli 2015, sebuah gondok retrosternal raksasa direseksi di Rumah Sakit Umum oleh kepala dokter bedah. Selama eksplorasi intraoperatif, kelenjar tiroid kanan memanjang di sepanjang alur trakeo-esofagus kanan ke arah rongga toraks, melekat erat pada jaringan di sekitarnya, sehingga tidak memungkinkan untuk mengekspos dan melindungi saraf laring rekuren kanan secara keseluruhan. Pada saat intraoperatif, keluarga kembali diajak bicara dan diberitahu bahwa saraf laring rekuren kanan tidak dapat dipertahankan dan suara serak pascaoperasi dapat terjadi, dan bahwa kerja sama serta pengertian keluarga merupakan faktor penting dalam keberhasilan operasi. Melalui sayatan serviks, kesulitan pemaparan lapang pandang dan ruang operasi yang sempit dapat diatasi, trakea dan esofagus dibebaskan sepenuhnya, dan kelenjar paratiroid inferior kanan dilindungi dengan pembedahan lengkap dengan penuh kesabaran, sehingga menghasilkan reseksi radikal yang berhasil pada tiroid kanan dan semua tiroid retrosternal. Setelah pengangkatan tumor secara menyeluruh, operasi tidak berhenti sampai di situ. Untuk memaksimalkan kualitas hidup pasien, direktur sepenuhnya membebaskan kedua ujung saraf laring rekuren kanan dan merekonstruksi saraf laring rekuren kanan dengan menggunakan teknik bedah mikro, menggunakan jahitan bedah polipropilena Prolene 6-0 dengan diameter hanya 20 mikron (um). Jahitan Prolene 6-0 lebih tipis dari setengah rambut (diameter rata-rata 50um), sehingga rekonstruksi saraf membutuhkan kesabaran yang tinggi dan keterampilan bedah mikro yang solid. Pasien pulih dengan baik setelah operasi tanpa komplikasi apa pun, dan karena perbaikan dan rekonstruksi saraf laring yang berulang selama operasi, suara pasien tidak serak secara signifikan setelah operasi dan dia dipulangkan 2 hari setelah operasi. Kesulitan dalam kasus ini adalah gondok retrosternal yang begitu besar menekan saraf, trakea, dan kerongkongan, dan ujung bawahnya menyerang arkus aorta toraks dan ujung paru-paru, yang dapat menyebabkan kerusakan yang tidak dapat diperbaiki jika operasi tidak dilakukan dengan hati-hati. Hasil yang diperoleh pasien dicapai melalui tinjauan pra-operasi yang cermat terhadap data pencitraan dan perencanaan bedah individual, dikombinasikan dengan manajemen peri-operasi yang menyeluruh, manipulasi bedah yang teliti, dan perawatan pasca-operasi yang sangat baik.