Karena penekanan masyarakat pada kesehatan, banyak orang dengan lesi nodular kecil di paru-paru ditemukan pada CT dada selama pemeriksaan fisik tahunan, dan setelah skrining, beberapa dari mereka menderita kanker paru-paru dan memerlukan perawatan bedah. Pembedahan kanker paru-paru invasif minimal sekarang umum dilakukan di rumah sakit besar di seluruh negeri, menciptakan berbagai gaya bedah dan aliran pemikiran. Bagaimana meningkatkan kemanjuran pembedahan adalah pertanyaan yang harus dipikirkan oleh setiap ahli bedah toraks kami, dan ini juga menjadi perhatian utama pasien. Ada kemanjuran jangka pendek dan jangka panjang, kemanjuran jangka pendek adalah bagaimana mengurangi komplikasi pembedahan, sehingga pasien pulih lebih awal; kemanjuran jangka panjang adalah bagaimana meningkatkan kelangsungan hidup dan kualitas hidup pasien.
I. Pengurangan komplikasi bedah.
Komplikasi pembedahan kanker paru-paru invasif minimal terutama meliputi perdarahan, infeksi paru-paru, fistula bronkopleural, dll.
1. Pendarahan: Ada perdarahan intraoperatif dan perdarahan pasca operasi. Karena pembuluh darah paru terhubung langsung ke jantung, bahkan titik perdarahan seukuran lubang jarum dapat menyebabkan lebih banyak perdarahan. Untuk mencegah pendarahan intraoperatif, bedah paru invasif minimal memerlukan teknik operasi yang terampil, gaya kerja yang hati-hati dan waspada, serta kemampuan untuk menangani situasi dalam menghadapi bahaya.
Untuk mencegah perdarahan intraoperatif: ketika memisahkan pembuluh darah, pegang alat penghisap di satu tangan dan kait listrik di tangan lainnya. Kait listrik dimasukkan ke dalam selubung pembuluh darah untuk mengambil selubung, alat hisap secara tumpul memisahkan dan melindungi pembuluh darah, dan kemudian selubung dipotong dengan elektrokoagulasi, yang umumnya dikontrol sekitar 30 hingga 40. Jika bejana dipisahkan dengan pisau ultrasonik, sisi dengan energi ultrasonik harus jauh dari dinding bejana, dan sisi dengan lembaran plastik disisipkan di antara selubung bejana dan bejana, sehingga pilihan pemotongan selubung bejana tidak akan membakar bejana dan menyebabkan pendarahan. Kedua, pembebasan pembuluh harus menyeluruh, penyeberangan yang terlalu pendek akan sulit, terlalu lama akan merusak cabang pembuluh yang menyebabkan pendarahan, jika ada kelenjar getah bening, buang sebanyak mungkin untuk mempermudah penyeberangan pembuluh. Saat memotong pembuluh darah, jahitan pemotongan harus dilewatkan melalui pembuluh darah dengan lembut, memperhatikan arah dan sudutnya, dan tidak memaksanya melewatinya ketika ada perlawanan, atau setelah membebaskan pembuluh darah lagi. Setelah menyeberang, arah instrumen dan posisi ujung kepala harus dilihat sebelum menutup potongan. Tunggul pembuluh darah biasanya sekitar 5mm, terlalu panjang akan membentuk trombus, terlalu pendek bila tunggul jika pendarahan tidak mudah dihentikan.
Jika ada perdarahan dari cedera vaskular, pertama-tama, jangan panik, tekan tempat perdarahan dengan kepala hisap secepat mungkin untuk menghentikan perdarahan dengan kompresi, kemudian cobalah untuk memblokir ujung proksimal dan distal pembuluh darah, setelah perdarahan terkontrol, jahitan 4-0 Prolene dapat digunakan untuk menghentikan titik perdarahan di dua sisi.
Pendarahan pasca operasi: Umumnya, ada perdarahan arteri bronkial, perdarahan arteri interkostal, perdarahan ujung tombak paru-paru dan perdarahan sayatan dinding dada, dll. Arteri bronkial dan arteri interkostal berasal dari cabang aorta dengan tekanan tinggi.
Pencegahan perdarahan pasca operasi: intraoperatif, arteri bronkial yang lebih tebal ditutup dengan klem titanium dan kemudian dipotong, dan kelenjar getah bening mediastinum dan bulbar inferior dibersihkan dengan koagulasi pisau ultrasonik sebelum memotong pembuluh darah dan menghentikan pendarahan dengan koagulasi semprotan. Saat memotong pembuluh darah dan jaringan paru-paru dengan jahitan pemotongan, pembuluh darah harus ditutup selama 15 detik, dan jaringan harus dikompresi dan staples harus dibentuk sebelum memotong dan menarik, yang dapat mencegah pendarahan dari tunggul dan tepi potong, dan pendarahan dari tunggul pembuluh darah dapat dikompresi dengan kain kasa selama beberapa menit atau ditutup dengan klem titanium untuk menghentikan pendarahan, dan dalam kasus yang parah, pendarahan dapat dihentikan dengan jahitan. Selama atau setelah pembedahan, semua permukaan traumatis dan pembuluh darah, tunggul bronkial, sayatan dinding dada, diseksi kelenjar getah bening dan apeks dada harus diperiksa untuk mengetahui adanya patah tulang tali adhesi dan pendarahan.
2. Pencegahan dan pengobatan infeksi paru.
Pra operasi: perokok harus dilarang merokok selama sekitar dua minggu, dan mereka yang memiliki banyak dahak harus diberikan obat kemoterapi dahak dan inhalasi nebulisasi untuk memfasilitasi ekskresi dahak, dan kultur dahak dan tes sensitivitas obat harus dilakukan untuk referensi pasca operasi pemilihan antibiotik, dan mereka yang memiliki lesi menular harus dikontrol sebelum operasi.
Intraoperatif: aplikasi profilaksis agen antimikroba untuk mencegah infeksi, aspirasi intraoperatif oleh ahli anestesi, dan aspirasi dahak sebelum membuka paru-paru setelah operasi untuk memfasilitasi perluasan paru-paru yang tersisa. Operator harus memperhatikan operasi aseptik.
Pasca operasi: gunakan agen antimikroba yang sensitif, biasanya selama 2 sampai 3 hari, perkuat perawatan pasca operasi, bantu batuk dahak, inhalasi nebulisasi, obat penghilang dahak dan tindakan penghilang dahak lainnya, suntikkan saline 3 sampai 5 ml/kali ke dalam trakea saat batuk dahak sulit, paksa batuk dahak, dan lakukan aspirasi fibrinoskopik jika ada atelektasis paru.
3. Fistula bronkopleural: Ada kebocoran tunggul bronkial dan kebocoran bronkoalveolar di tepi potongan paru-paru atau permukaan diseksi.
Fistula tunggul bronkial dapat terbentuk karena dislodgement stapel atau karena obstruksi suplai darah yang disebabkan oleh pemotongan terlalu banyak arteri bronkial selama diseksi kelenjar getah bening. Oleh karena itu, perhatian harus diberikan untuk menjaga suplai darah ke bronkus selama diseksi kelenjar getah bening. Jika tunggul bronkial tidak dijepit dengan memuaskan, perkuat jahitan dengan benang yang dapat diserap. Jika ada kebocoran udara di tepi potongan paru-paru atau permukaan diseksi, jahitan kontinu dengan benang Prolene 3-0 dapat digunakan untuk mengurangi kebocoran udara alveolar.
II. Meningkatkan kemanjuran jangka panjang dari pembedahan kanker paru invasif minimal
Untuk meningkatkan kelangsungan hidup dan kualitas hidup pasien kanker paru, kita harus secara ketat menerapkan norma-norma pengobatan kanker paru yang relevan.
1. Kesempurnaan pra operasi dari berbagai pemeriksaan untuk diagnosis yang jelas.
Pengobatan klinis, diagnosis primer. Sebelum memutuskan untuk melakukan operasi kanker paru invasif minimal, dokter bedah toraks harus melihat riwayat medis, tes laboratorium, tes penanda tumor, dahak untuk menemukan sel yang terkelupas, tes pencitraan seperti CT dada, PET-CT dan perubahan dinamisnya, tes endoskopi seperti biopsi penglihatan langsung di bawah fibrinoskopi, pemeriksaan kuas, sitologi lavage, biopsi aspirasi jarum transbronkial (TBNA), biopsi aspirasi jarum transbronkial yang dipandu oleh bronkoskopi ultrasound (EBUS-TBNA), biopsi aspirasi paru perkutan yang dipandu oleh CT, dan eksisi lokal torakoskopi lesi diikuti dengan pemeriksaan bagian beku. Lobektomi harus dilakukan hanya ketika keganasan nodul paru tidak dapat dikesampingkan, dan tidak boleh dilakukan dengan tergesa-gesa untuk menghindari kerusakan dan masalah yang tidak perlu.
2, operasi standar.
Ikuti maksimalisasi pengangkatan lesi dan maksimalisasi pelestarian jaringan paru-paru yang sehat. Bedah torakoskopi berbantuan TV adalah teknik yang sangat matang untuk bedah paru invasif minimal, yang terdiri dari dua bagian: reseksi paru yang sakit dan diseksi kelenjar getah bening, dari mana reseksi lengkap, reseksi tidak lengkap dan reseksi tak tentu berevolusi, dan kita harus mengupayakan reseksi garis lengkap untuk meningkatkan kemanjuran jangka panjang dari operasi.
(1) Reseksi paru-paru yang sakit.
Bedah paru invasif minimal dapat dibagi menjadi lobektomi anatomi dan reseksi sublobar sesuai dengan ukuran, struktur morfologi, jenis patologis dan kondisi fisik pasien.
Lobektomi anatomis: Masih merupakan standar emas untuk pembedahan kanker paru radikal. Urutan pembedahan harus menangani vena pulmonalis terlebih dahulu, diikuti oleh arteri pulmonalis dan bronkus, dan akhirnya fisura interlobularis. Namun, urutannya bisa berbeda karena perbedaan individu dan gaya bedah yang berbeda untuk memfasilitasi dan kebutuhan keselamatan. Secara intraoperatif, meremas, menarik, dan menjepit jaringan tumor harus dicegah, dan paru-paru yang sakit harus ditempatkan dalam kantong spesimen saat dikeluarkan untuk menghindari kontaminasi sayatan dan implantasi.
Reseksi sublobar: Ini termasuk reseksi segmental paru anatomis dan reseksi irisan paru. Indikasi saat ini dapat dipertimbangkan sebagai: usia lanjut, fungsi paru-paru yang buruk atau kondisi fisik yang tidak memungkinkan lobektomi, nodul paru-paru tipe perifer dengan lesi yang terletak di 1/3 luar parenkim paru-paru, lesi berdiameter ≤50px, dan adenokarsinoma dengan komponen padat kurang dari 50% di CT menunjukkan lesi kaca tanah. Luasnya reseksi sublobar mensyaratkan bahwa tepi pemotongan ≥50px dari margin lesi atau jarak antara tepi pemotongan dan margin tumor ≥ diameter lesi. Ujung potongan bronkial dan tepi potongan paru-paru harus diperiksa secara intraoperatif oleh kriopatologi, dan mereka yang memiliki hasil positif harus diperlakukan sesuai dengan itu.
(2) Diseksi kelenjar getah bening.
Untuk reseksi lengkap, selain reseksi lengkap lobus paru di mana lesi primer berada, diseksi kelenjar getah bening intrapulmoner dan mediastinum yang sistematis harus dilakukan secara rutin. Pedoman menetapkan bahwa minimal 3 area drainase mediastinum (stasiun N2) harus dibersihkan atau diambil sampel kelenjar getah beningnya, dan bahwa kelenjar getah bening harus dibuang secara keseluruhan sebanyak mungkin. Jumlah kelenjar getah bening yang dibersihkan, selain ruang lingkup, umumnya diperlukan lebih dari 10.
Pengangkatan kelenjar getah bening tidak memerlukan pemaparan yang menggenggam dan eksisi yang lengkap dan menyeluruh. Pembersihan kelenjar getah bening yang lengkap dan menyeluruh sangat penting untuk mencegah metastasis kanker paru-paru.
3. Pengobatan komprehensif meningkatkan kemanjuran jangka panjang
Pedoman ini menyerukan kombinasi pengobatan komprehensif multidisiplin dan pengobatan individual untuk kanker paru-paru, dan penerapan pembedahan, kemoterapi, radioterapi, dan terapi bertarget molekuler yang rasional sesuai dengan klasifikasi patologis tumor pasien, stadium dan pengetikan molekuler serta kondisi organisme pasien, untuk memperpanjang kelangsungan hidup pasien, mengontrol perkembangan tumor, dan meningkatkan kualitas hidup.
Indikasi untuk operasi.
(1) Stadium I, stadium II dan beberapa kelenjar getah bening mediastinum stadium IIIa <75px atau tidak menyatu, kanker paru-paru non-sel kecil dan kanker paru-paru sel kecil stadium I. (2) Beberapa kanker paru non-sel kecil stadium IV dengan metastasis paru kontralateral soliter, otak soliter atau metastasis adrenal soliter. (3) Nodul intrapulmoner dengan kecurigaan klinis yang tinggi terhadap kanker paru, yang tidak dapat ditandai dengan berbagai pemeriksaan, dapat dieksplorasi melalui pembedahan. Setelah pembedahan, kanker paru stadium Ia dan Ib umumnya tidak memerlukan kemoterapi, tetapi mereka yang memiliki faktor risiko tinggi pada stadium Ib harus diberikan kemoterapi pasca operasi. Ini termasuk: kanker yang melibatkan pleura, trombus kanker dalam pembuluh darah, diferensiasi yang buruk, karsinoma neuroendokrin, reseksi irisan paru-paru, diseksi kelenjar getah bening yang tidak memadai, dan diameter kanker >100px.
Kemoterapi ajuvan pascaoperasi, radioterapi dan terapi yang ditargetkan tidak direkomendasikan untuk stadium Ia dan stadium Ib yang direseksi sepenuhnya (kecuali untuk faktor risiko tinggi). Untuk stadium kanker paru yang tersisa, pengobatan komprehensif digunakan sesuai dengan pedoman untuk meningkatkan kemanjuran, memperpanjang kelangsungan hidup dan meningkatkan kualitas hidup. Selama masa pengobatan, tindak lanjut secara teratur harus dilakukan. Tindak lanjut penanda tumor: setiap 3 bulan sekali dari 1 hingga 3 tahun, setiap 6 bulan sekali dari 3 hingga 5 tahun, dan setahun sekali setelah 5 tahun. Jika ada peningkatan (>25%), harus diuji ulang sebulan sekali. Tindak lanjut pascaoperasi: setiap 3 sampai 6 bulan sekali dalam 2 tahun, setiap 6 bulan sekali dalam 2 sampai 5 tahun, dan setahun sekali setelah 5 tahun. Tindak lanjut meliputi CT dada, MR kranial, pemindaian tulang, ultrasonografi hati, kelenjar adrenal, kelenjar getah bening supraklavikula, dll. Jika ada kelainan, silakan tanyakan kepada spesialis terkait untuk mendapatkan perawatan yang tepat.