[Abstrak] Tujuan Untuk menyelidiki pengobatan stenosis arteri karotis yang dikombinasikan dengan lesi karotis kontralateral. Metode Data klinis dari 105 pasien dengan stenosis karotis yang dikombinasikan dengan lesi arteri karotis kontralateral yang dirawat dari Juli 2011 hingga Desember 2014 dianalisis secara retrospektif. 50 kasus menjalani CEA dan 55 kasus menjalani CAS, dan hasil perioperatif dibandingkan dan dianalisis. Hasil Tingkat komplikasi perioperatif pada kelompok CEA adalah 14% (7/50), termasuk infark serebral fokal, episode TIA, suara serak, hematoma insisional, dan infeksi saluran kemih. Tingkat komplikasi perioperatif pada kelompok CAS adalah 20% (11/55), termasuk infark serebral fokal, sindrom sinus karotis, trombosis vena jugularis interna, insufisiensi ginjal dan infeksi paru. Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam tingkat komplikasi antara kedua kelompok (p=0,415) Kesimpulan Baik CAS dan CEA adalah metode yang aman dan efektif untuk mengobati stenosis karotis dalam kombinasi dengan lesi karotis kontralateral. Stenosis arteri karotis adalah salah satu penyebab paling penting dari stroke, yang merupakan penyumbang kematian tertinggi kedua di seluruh dunia. Karena pengetahuan dan skrining untuk stroke menjadi lebih luas, semakin banyak pasien yang mengenali risiko yang terkait dengan stenosis karotis dan menerima pengobatan obat dan bedah. Pilihan pengobatan utama untuk stenosis karotis saat ini termasuk endarterektomi karotis (CEA) dan pemasangan stent karotis (CAS), dengan beberapa uji coba prospektif yang membandingkan keduanya. Seiring dengan menumpuknya kasus, beberapa rincian pengobatan arteri karotis menjadi semakin penting. Pasien dengan stenosis karotis yang juga memiliki lesi kontralateral tidak jarang terjadi saat ini dan kekhususan pengobatan untuk pasien ini semakin dihargai oleh dokter. Kami telah menganalisis secara retrospektif data 105 pasien dengan stenosis karotis yang dikombinasikan dengan lesi arteri karotis kontralateral dan merangkumnya sebagai berikut. 1. Data dan metode 1.1. Data umum 105 pasien dengan stenosis karotis bilateral yang parah (>70% diameter stenosis) dirawat di Departemen Bedah Vaskular Rumah Sakit Anzhen Beijing dari Juli 2011 hingga Desember 2014. Semuanya dikonfirmasi memiliki lesi stenosis karotis bilateral dengan stenosis >70% di kedua sisi dengan USG warna dan CT angiografi (CTA) sebelum operasi. Pasien dibagi menjadi kelompok CEA dan CAS menurut modalitas pengobatan. Terdapat 50 kasus dalam kelompok CEA, termasuk 41 laki-laki dan 9 perempuan; usia berkisar antara 50 hingga 83 tahun, dengan usia rata-rata 68,02±8,20 tahun. Manifestasi klinis terutama adalah pusing pada 23 kasus dan episode TIA sebelumnya pada 27 kasus. Penyakit gabungan meliputi: hipertensi pada 41 kasus, penyakit jantung koroner pada 18 kasus, diabetes melitus pada 8 kasus, penyakit oklusif aterosklerosis tungkai bawah pada 5 kasus, infark serebral pada 26 kasus, insufisiensi ginjal pada 4 kasus, dan penyakit paru obstruktif kronik pada 5 kasus. 55 kasus pada kelompok CAS, 42 laki-laki dan 13 perempuan, berusia 52-84 tahun, usia rata-rata 67,65±8,84 tahun, dengan manifestasi klinis berupa pusing pada 31 kasus dan episode TIA pada 24 kasus. Tidak ada perbedaan yang signifikan antara kedua kelompok dalam hal jenis kelamin, usia, dan komorbiditas (P>0,05). 1.2. Metode Lima puluh pasien menjalani pengobatan CEA, semuanya dengan anestesi umum. Sayatan miring dibuat di perbatasan anterior otot sternokleidomastoid, dan otot sternokleidomastoid ditarik untuk mengungkapkan selubung karotis, dan arteri karotis umum, arteri karotis internal dan arteri karotis eksternal bebas untuk mengungkapkan arteri karotis. Setelah heparinisasi intravena, arteri karotis interna, arteri karotis eksterna dan arteri karotis umum secara berturut-turut diblokir dan tekanan regurgitan arteri karotis interna diukur secara rutin. Insisi longitudinal dibuat sepanjang arteri karotis umum dan diperpanjang lebih jauh dari segmen yang sakit dari arteri karotis interna, dengan debridemen lengkap dari intima hiperplastik dan plak. Jahitan 7-prolene digunakan untuk mengamankan bagian intimal distal. Tambalan poliester secara rutin dipilih untuk memperbesar pembentukan untuk mencegah restenosis pascaoperasi. Antikoagulasi pasca operasi atau terapi antiplatelet diberikan. Lima puluh lima pasien dirawat dengan CAS, termasuk 33 dengan anestesi umum dan 22 dengan anestesi lokal. Arteri femoralis ditusuk dengan menggunakan teknik Seldinger, selubung arteri diheparinisasi secara sistemik, arteri karotis pada sisi yang dirawat dipilih secara super, dan selubung sepanjang 2250px ditempatkan ke dalam arteri karotis umum. Alat proteksi serebral yang sesuai ditanamkan pada arteri karotis interna distal pada jarak 50 px dari lesi. Balon yang sesuai dipilih untuk pra-dilatasi dan stent yang sesuai kemudian ditanamkan pada segmen yang sakit, dengan atau tanpa pasca-dilatasi, tergantung pada situasi intraoperatif. Alat pelindung otak diambil dan angiografi karotis dan angiografi seluruh otak dilakukan lagi untuk perbandingan dengan periode praoperasi. Terapi antiplatelet ganda diberikan secara rutin selama periode perioperatif 1.3. Analisis statistik Statistik dianalisis dan diolah dengan menggunakan perangkat lunak statistik SPSS13.0. Data hasil pengukuran dinyatakan dalam x ± s. Perbandingan 2 kelompok dianalisis dengan independent samples t-test dan data hitung dengan uji chi-square. Perbedaannya dianggap signifikan secara statistik pada P<0,05< span="">. 2. Hasil Semua pasien menyelesaikan prosedur dengan sukses. 2 pasien dalam kelompok CEA menggunakan tabung pengalihan, sisanya tidak menggunakan tabung pengalihan, dan semua pasien menggunakan tambalan untuk memperluas pembentukan. kejadian komplikasi perioperatif pada kelompok CEA adalah 14% (7/50), termasuk 1 kasus infark serebral fokal ipsilateral yang muncul sebagai hipokinesia tungkai sementara, yang pulih setelah perawatan obat, dan 1 kasus episode TIA dengan MRI otak. Tidak ada infark serebral yang terdeteksi pada MRI, dan pasien diobati secara simtomatik dengan obat-obatan dan dipulangkan tanpa gejala lebih lanjut. Tiga kasus suara serak diobati dengan obat neurotropik dan semuanya sembuh setelah rawat jalan. Satu kasus hematoma pada sayatan disebabkan oleh penyumbatan tabung drainase dan pembengkakan lokal, yang secara bertahap diserap dan tidak dilakukan operasi ulang. Insiden komplikasi perioperatif pada kelompok CAS adalah 20% (11/55), termasuk satu kasus infark serebral fokal dengan gangguan gerakan pasca-operasi pada satu anggota tubuh, yang pulih setelah pengobatan simtomatik dengan obat-obatan. Lima kasus sindrom sinus karotis disajikan dengan hipotensi pasca operasi yang membutuhkan penggunaan obat vasoaktif untuk mempertahankan tekanan darah, yang semuanya dihentikan setelah 3-5 d pemeliharaan obat dan tekanan darah kembali normal. Ada satu kasus trombosis vena jugularis internal, yang membaik setelah antikoagulasi. Tiga kasus insufisiensi ginjal, yang membaik dengan pengobatan dan tidak diobati dengan dialisis. Satu kasus infeksi paru pulih setelah pengobatan anti-infeksi. Tidak ada perbedaan yang signifikan pada kejadian komplikasi antara 2 kelompok (p=0,415). 3. Diskusi Stenosis arteri karotis merupakan penyakit yang umum terjadi pada lansia dan merupakan penyebab penting stroke. Stroke adalah penyumbang kematian tertinggi kedua di seluruh dunia, dan 15-20% stroke disebabkan oleh stenosis arteri karotis [1]. Pada tahun 1950-an, DeBakey dkk. melakukan endarterektomi karotis pertama (CEA) [2], yang memulai era perawatan bedah penyakit arteri karotis, dan CEA menjadi standar perawatan untuk sklerosis arteri karotis [3]. Pelebaran balon karotis pertama dilaporkan oleh Mathias et al. Ada perdebatan yang sedang berlangsung tentang manfaat CEA dan CAS, dengan uji coba CREST yang menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan dalam tingkat kejadian titik akhir 4 tahun antara kedua perawatan tersebut[4] dan beberapa uji coba terkontrol secara acak lainnya seperti ACT-1, ACST-2 dan SPACE-2 yang saat ini sedang berlangsung. Pilihan antara CEA atau CAS untuk pasien dengan stenosis arteri karotis kontralateral, terutama stenosis yang parah, masih kontroversial, seperti halnya prioritas pengobatan di satu sisi dan rincian prosedurnya. Pada pasien dengan stenosis karotis bilateral yang parah, pendapat umum adalah untuk mengobati sisi dengan stenosis yang paling parah terlebih dahulu. Beberapa peneliti telah mempelajari sifat plak karotis bilateral. Selwaness M et al [5] melakukan MRI pada 1414 pasien dan menemukan bahwa perdarahan intraplaque lebih sering terjadi pada plak karotis kiri, sedangkan karotis kanan lebih terkalsifikasi, sehingga menunjukkan bahwa plak karotis kiri lebih tidak stabil. Namun, beberapa penelitian tidak mendukung pandangan ini, dan Doonan RJ et al[6] menunjukkan tidak ada perbedaan dalam histologi atau ekogenisitas plak karotis bilateral, tetapi adanya stenosis karotis kontralateral memerlukan pemantauan lebih dekat dan pengobatan yang lebih agresif. Sebagian besar pasien dalam kelompok ini dirawat terlebih dahulu pada sisi yang lebih stenotik berdasarkan temuan USG dan CTA pra operasi. Namun, keputusan juga didasarkan pada riwayat medis pasien, gejala dan apakah USG atau MRA menunjukkan plak yang tidak stabil. Jika ada riwayat infark serebral yang jelas sebelumnya atau TIA berulang di satu sisi, dan USG dan MAR menunjukkan bahwa plak karotis di sisi itu tidak stabil, maka dapat diasumsikan bahwa infark serebral atau TIA disebabkan oleh stenosis di sisi arteri karotis tersebut dan lesi di sisi itu harus diobati terlebih dahulu. Selain itu, dalam beberapa kasus khusus, sisi prioritas untuk pengobatan perlu ditentukan berdasarkan temuan angiografi karotis. Pada dua pasien dalam kelompok ini, USG pra operasi dan CTA menunjukkan >70% stenosis pada kedua sisi, dan CAS diusulkan untuk sisi stenosis yang lebih parah terlebih dahulu. Meskipun penggunaan rutin alat pelindung otak, hal ini dapat meningkatkan risiko infark serebral. Sisi lain dari arteri karotis juga mengalami stenosis yang parah, tetapi dengan pola yang jauh lebih teratur, jadi kami memutuskan untuk melakukan perubahan intraoperatif sementara dan melakukan CAS di sisi lain terlebih dahulu, diikuti oleh CEA di sisi itu 4-8 minggu kemudian. Tidak ada keputusan yang pasti apakah CEA atau CAS harus dilakukan pada pasien dengan stenosis parah pada arteri karotis kontralateral. Secara umum diterima bahwa CAS tidak memerlukan pemblokiran arteri karotis, sedangkan CEA memerlukan pemblokiran arteri karotis, dan meskipun tabung pengalih dapat digunakan, masih ada blok arteri karotis sementara, yang dapat meningkatkan risiko iskemia serebral, dan oleh karena itu CAS mungkin merupakan pilihan yang lebih aman untuk pasien dengan stenosis karotis kontralateral yang parah, terutama oklusi. Sebuah meta-analisis oleh Antoniou GA et al menemukan bahwa pasien dengan oklusi karotis kontralateral berada pada peningkatan risiko CEA. Mereka menganalisis 46 laporan dari 28.846 prosedur CEA, 3.120 pasien dengan oklusi karotis kontralateral dan 25.726 pasien dengan arteri karotis kontralateral paten. Faggioli G dkk. menunjukkan bahwa CEA dengan oklusi karotis kontralateral merupakan faktor risiko untuk komplikasi serebrovaskular, tetapi CAS bukan merupakan faktor risiko untuk komplikasi serebrovaskular [8]. Dari jumlah tersebut, 1375 pasien memiliki oklusi karotis kontralateral dan 4125 pasien memiliki arteri karotis kontralateral yang paten. Hasilnya menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan dalam angka kematian di rumah sakit, stroke non-fatal dan tingkat infark antara kedua kelompok, sehingga menunjukkan bahwa CAS aman pada pasien dengan oklusi karotis kontralateral [9]. Samson RH dkk. menganalisis secara retrospektif 2183 pasien dengan CEA, semuanya tanpa pengalih, 147 di antaranya memiliki oklusi karotis kontralateral, dan menemukan bahwa kejadian stroke dan mortalitas tidak meningkat pada kelompok oklusi karotis kontralateral, dan oleh karena itu menyimpulkan bahwa CEA aman pada pasien dengan oklusi karotis kontralateral bahkan tanpa pengalih. Namun, penulis menyarankan bahwa ini mungkin karena waktu blok karotis yang lebih pendek, manipulasi halus, anestesi umum dan kontrol tekanan darah yang baik [10]. Dalam penelitian ini, 55 pasien diobati dengan CAS dan 50 pasien dengan CEA. tidak ada perbedaan yang signifikan dalam tingkat komplikasi, termasuk komplikasi neurologis, antara 2 kelompok. Kami secara rutin melakukan pengukuran tekanan regurgitasi arteri karotis internal intraoperatif. Tekanan regurgitasi adalah cerminan yang agak lebih akurat dari kompensasi sirkulasi kolateral intrakranial, dan kami tidak menggunakan tabung pengalih jika tekanan regurgitasi> 40 mmHg, atau jika tekanan regurgitasi <40 mmhg< span="">. Karena tabung pengalih juga dapat membawa komplikasi seperti dislodgement plak dan jebakan arteri karotis internal distal, kami menggunakan tabung pengalih secara selektif selama CEA. Pada beberapa pasien berisiko tinggi, kami menggunakan USG Doppler transkranial (TCD) untuk memantau aliran darah intrakranial, yang memberikan jaminan yang lebih baik akan keamanan prosedur. Dua pasien dalam kelompok kami memiliki tekanan regurgitasi arteri karotis internal intraoperatif <40 mmhg< span=""> dan menggunakan tabung pengalih, sementara sisanya tidak, menunjukkan bahwa meskipun terdapat stenosis karotis kontralateral yang parah, tabung pengalih tidak diperlukan pada sebagian besar pasien yang menjalani CEA karena adanya lalu lintas intrakranial anterior dan posterior dan sirkulasi kolateral lainnya. Kemungkinan pembedahan simultan untuk lesi karotis bilateral juga menjadi bahan perdebatan saat ini. Sebagian besar penulis percaya bahwa lesi karotis bilateral harus dipentaskan, dan Diehm N et al. menunjukkan bahwa CAS bilateral dengan interval bedah> 1 bulan aman [11]. Dalam beberapa tahun terakhir, juga telah disarankan bahwa manajemen simultan lesi karotis bilateral aman, tanpa peningkatan tingkat komplikasi perioperatif [12], tetapi bukti dari sampel besar dan tindak lanjut jangka panjang masih kurang. Secara teoritis, manajemen simultan lesi karotis bilateral meningkatkan kejadian sindrom hiperperfusi, terutama pada pasien dengan kontrol tekanan darah yang sulit, dan kemungkinan pendarahan otak. Kami telah merawat semua pasien tersebut dalam pendekatan bertahap dan dengan interval >6 minggu, dan lebih banyak uji klinis diperlukan untuk mengkonfirmasi apakah manajemen bersamaan dimungkinkan. Dalam studi retrospektif kami, kami menemukan bahwa CAS dan CEA aman dan efektif pada pasien dengan stenosis karotis kontralateral gabungan yang parah. Pilihan prosedur tergantung pada kondisi umum pasien, karakteristik morfologi arteri karotis dan sifat plak.