Diagnosis penyakit Crohn dengan lesi perianal sebagai manifestasi klinis pertama mungkin lebih sulit atau bahkan mudah diabaikan. Penyakit Crohn harus dipertimbangkan secara klinis jika beberapa lesi perianal hadir pada saat yang sama, seperti celah anal, rongga ulserasi, dan striktur kanal anal di situs non-median. Tabel berikut ini membandingkan perbedaan antara lesi perianal CD dan lesi perianal yang tidak terkait CD.
Perbedaan utama antara lesi perianal CD dan lesi perianal yang tidak terkait CD adalah bahwa sayatan bedah sulit untuk disembuhkan! Oleh karena itu, hindari penggunaan gantungan pemotong (yang ketat) dan gunakan gantungan drainase (yang longgar)!
Strategi pengobatan untuk fistula anal penyakit Crohn
1.Pengobatan bedah
Lesi CD perianal berkembang secara perlahan, seringkali tanpa gejala, dan sebagian sembuh secara spontan; hasil pengobatan yang buruk sering kali disebabkan oleh kegagalan untuk menggunakan rejimen obat yang optimal. “Pada awal tahun 1980 Alexander-Williams mencatat bahwa sebagian besar penyebab utama inkontinensia pada pasien dengan penyakit Crohn perianal adalah karena pembedahan yang terlalu agresif daripada lesi itu sendiri.” Seiring dengan perkembangan kedokteran, penggunaan agen biologis serta imunomodulator telah mengubah strategi pengobatan untuk CD perianal. Untuk sebagian besar lesi perianal, pengobatan topikal memperbaiki gejala, dan pengobatan kombinasi (antibiotik, imunomodulator, biologis, dll.) lebih efektif.
Pengobatan CD perianal harus mengikuti prinsip-prinsip berikut.
1) menganjurkan pengobatan komprehensif multidisiplin
2) pengobatan individual.
3) aktivitas CD usus perlu dikontrol terlebih dahulu atau bersamaan dengan aktivitas lesi usus
4) CD perianal tidak perlu diobati jika tidak menimbulkan gejala klinis atau jika gejalanya ringan, dan harus ditindaklanjuti dan diamati.
5) prosedur pembedahan harus sekonservatif mungkin
6) Fistula tanpa gejala tidak memerlukan pengobatan.
2.Pengobatan medis
Pengobatan termasuk metronidazole, ciprofloxacin, azathioprine (AZA) atau 6-mercaptopurine (6-MP). Fistula yang sederhana dan dangkal dapat disembuhkan dengan fistulotomi dan pengobatan antibiotik. MTX mungkin juga bermanfaat.
Terapi biologik jangka panjang seperti antibodi faktor nekrosis anti-tumor dapat menghasilkan fistula quiescence lengkap pada lebih dari setengah pasien. Peran infliximab dan agen biologis lainnya seperti adalimumab dan Certolizumab dalam mempromosikan dan mempertahankan penutupan fistula telah ditunjukkan dalam penelitian. Agen imunosupresif lainnya seperti tacrolimus dan thalidomide telah digunakan.
Pendekatan bedah untuk penyakit Crohn perianal
Hasil yang ideal dari pengobatan fistula anal CD adalah penutupan fistula yang lengkap dan berkelanjutan tanpa pembentukan abses, menghindari pembedahan, dan meningkatkan kualitas hidup. Dalam situasi klinis yang sebenarnya, sebagian besar pasien tidak dapat mencapai tujuan ini, tetapi obat baru muncul untuk mencapai penutupan fistula lengkap jangka panjang pada peningkatan jumlah pasien. Fokus klinis saat ini adalah mengurangi eksudat fistula, mendorong penyembuhan fistula, dan meningkatkan kualitas hidup. Perawatan bedah dapat menyebabkan lebih banyak kerugian daripada penyakit itu sendiri dan harus relatif konservatif.
Fistula anal adalah yang paling sulit dari lesi perianal pada CD. pementasan Parks dari fistula CD dapat digunakan (Gambar), tetapi secara klinis umumnya diklasifikasikan ke dalam fistula sederhana dan kompleks berdasarkan pemeriksaan anal (termasuk ada atau tidak adanya dermatom, fisura, fistula, abses, striktur, fistula rektovaginal, dan radang rektum) dan MR dari saluran anal.
Taman mengetik fistula anal
1.Sayatan fistula anal rendah
Fistula anal rendah dapat diperoleh dengan hasil yang baik dengan sayatan. Namun, fistulotomi harus dihindari sebisa mungkin untuk menghindari penyembuhan luka yang berkepanjangan. Sebagian besar fistula anal rendah tanpa peradangan rektal dapat disembuhkan dengan fistulotomi dan atau pengobatan, tetapi harus berhati-hati untuk melindungi sfingter, karena pemutusan sebagian dapat menyebabkan inkontinensia tinja.
2.Fistula kompleks dengan drainase kawat
Penyembuhan total fistula kompleks hampir tidak mungkin dilakukan. Tujuan pengobatan seringkali bukan untuk menyembuhkan fistula tetapi untuk mengurangi gejala. Fistula tingkat tinggi harus diobati dengan garis untuk melindungi fungsi sfingter.
Saluran drainase dapat ditempatkan tanpa batas waktu atau sampai lapisan fistula memungkinkan pelepasan saluran. Proktitis yang dikombinasikan dengan fistula kompleks yang tinggi memerlukan kombinasi pengobatan, drainase saluran, stoma sementara, atau reseksi rektum. Dalam analisis retrospektif kasus CD yang dikombinasikan dengan fistula anal di Rumah Sakit Keenam Universitas Sun Yat-sen, disimpulkan bahwa kawat gantung non-insisi memungkinkan drainase jangka panjang yang memadai dari fistula anal kompleks yang dikombinasikan dengan CD dan mungkin merupakan prosedur pembedahan yang lebih baik untuk penyakit Crohn yang dikombinasikan dengan fistula anal kompleks.
3. Perbaikan flap rektal anterior
Setelah fistula dikeringkan secara memadai dan aktivitas inflamasi pada rektum sudah tenang, perbaikan flap rektal anterior transanal dapat digunakan untuk menutup pembukaan internal fistula. Untuk fistula anal kompleks tingkat tinggi tanpa proktitis gabungan, transposisi anterior rektal flap mukosa dapat dilakukan, dan sepertiganya dapat mencapai penyembuhan total.
Prognosis
Keberhasilan pengobatan abses perianal dan fistula sangat tergantung pada kondisi rektal. Jika tidak ada peradangan pada rektum atau jika aktivitas CD berkurang, kemungkinan penyembuhannya tinggi. Untuk fistula yang kompleks dengan lesi yang parah pada rektum, inkontinensia anal dan stenosis anal yang signifikan, reseksi rektum atau reseksi kolorektal, kolostomi permanen atau kolostomi kecil harus segera dilakukan setelah kegagalan pengobatan dan perawatan lokal untuk meringankan rasa sakit pasien dan meningkatkan kualitas hidup pasien. Stoma sementara tidak memperbaiki prognosis akhir pasien dengan penyakit Crohn perianal, dan kurang dari 25% pasien yang dapat mengembalikan stoma, dan sebagian besar pasien yang berhasil mengembalikan stoma juga perlu menjalani operasi anal lainnya.