Emboli paru (PE) adalah sindrom klinis dan patofisiologis penyumbatan arteri pulmonalis oleh embolus endogen atau eksogen, yang menyebabkan penyumbatan pada sirkulasi paru, termasuk tromboemboli paru, sindrom emboli lemak, emboli air ketuban, emboli udara, emboli tumor, dan lain-lain. Tromboemboli paru (PTE) adalah penyakit yang disebabkan oleh penyumbatan arteri pulmonalis atau cabang-cabangnya oleh trombus dari sistem vena atau jantung kanan. Infark paru (PI) adalah jenis emboli paru yang paling umum, yang ditandai dengan gangguan sirkulasi paru dan gangguan pernapasan. Infark paru (PI) didefinisikan sebagai emboli paru yang diikuti oleh nekrosis jika jaringan paru di area yang dipersarafi tersumbat atau terganggu oleh aliran darah. Emboli paru masif (MPE) didefinisikan sebagai emboli paru pada 2 lobus atau lebih, atau kurang dari 2 lobus dengan penurunan tekanan darah (tekanan darah sistolik yang bersirkulasi <90 mmHg, atau penurunan lebih dari 40 mmHg/5 menit). Emboli paru submassive (submassive pulmonary embolism) didefinisikan sebagai emboli paru yang mengakibatkan hipoperfusi ventrikel kanan. Trombosis vena dalam (DVT) adalah sumber utama trombosis pada PTE. DVT terjadi pada tungkai bawah atau vena pelvis dalam dan terlepas dan beredar ke dalam arteri pulmonalis dan cabang-cabangnya. Tromboemboli vena (VTE) secara kolektif disebut sebagai VTE karena PTE dan DVT saling terkait dalam patogenesisnya dan merupakan dua manifestasi klinis yang berbeda dari penyakit yang sama pada dua tahap yang berbeda dalam perjalanannya. DVT dan/atau PTE, juga dikenal sebagai trombosis kabin, terjadi sebagai akibat dari perjalanan udara yang lama, duduk di ruang tertutup dan terbatas, memperlambat aliran balik vena dan aliran darah yang mandek di kedua tungkai bawah. Perjalanan yang lama dengan mobil (kereta api, bus, gerbong, dll.) juga dapat menyebabkan DVT dan/atau PTE, sehingga istilah ECS yang lebih luas juga dikenal sebagai trombosis pelancong. Epidemiologi Insiden trombosis vena pada populasi umum adalah 1-3 per 1000, terutama dalam bentuk DVT tungkai bawah dan emboli paru, dengan beberapa kasus yang terjadi pada DVT tungkai atas, retina, sinusoid, vena hepatika, atau vena mesenterika. Selain angka kematian yang tinggi setelah kejadian pertama DVT tungkai bawah, hal ini juga dapat menyebabkan persistensi komplikasi kronis yang parah pada pasien yang masih hidup: insufisiensi katup vena dan hipertensi pulmonal kronis, yang dapat terjadi hingga 20% kasus. Studi terbaru menunjukkan bahwa sekitar jutaan pasien didiagnosis dengan emboli paru dan trombosis vena dalam setiap tahun di seluruh dunia. Jumlah kasus VTE bergejala fatal dan non-fatal di Amerika Serikat melebihi 900.000 per tahun, dengan sekitar 296.400 kematian dan sisanya VTE non-fatal termasuk 376.400 DVT dan 237.100 PTE; dari kasus-kasus yang fatal, sekitar 60% terlewatkan dan hanya 7% yang terdiagnosa dan diobati dengan cepat dan tepat.3 Terdapat kekurangan informasi epidemiologi yang akurat mengenai emboli paru di negara ini. Terdapat kekurangan informasi epidemiologi yang akurat tentang emboli paru di Tiongkok. Faktor risiko Faktor risiko VTE meliputi kerentanan terhadap emboli dan faktor risiko yang didapat. Selain faktor V leiden, yang menyebabkan emboli (lihat Tabel 1), polimorfisme gen ADRB2 dan LPL telah ditemukan secara independen terkait dengan VTE.4 Angka kematian VTE yang lebih tinggi pada orang Afrika-Amerika dibandingkan dengan orang kulit putih juga menunjukkan bahwa faktor genetik merupakan faktor risiko yang penting. Penelitian ini juga menemukan bahwa angka kematian emboli paru meningkat seiring bertambahnya usia; tidak ada perbedaan jenis kelamin yang signifikan pada kejadian emboli paru5; selain itu, angka kejadian VTE dua hingga tiga kali lebih tinggi pada pasien obesitas dibandingkan dengan populasi normal; dan angka kejadian VTE lima kali lebih tinggi pada pasien yang memiliki tumor dibandingkan dengan pasien yang tidak memiliki tumor, yang menunjukkan bahwa faktor risiko yang didapat berperan penting dalam patogenesis VTE. Setelah tromboemboli paru terjadi, lumen arteri pulmonalis tersumbat dan aliran darah berkurang atau terputus, yang dapat menyebabkan berbagai tingkat perubahan hemodinamik dan pernapasan. Pada kasus ringan, tidak ada gejala, tetapi pada kasus yang parah, dapat menyebabkan peningkatan resistensi pembuluh darah paru secara tiba-tiba, peningkatan tekanan arteri pulmonalis, penurunan curah jantung, dan pada kasus yang parah, pingsan atau bahkan kematian karena suplai darah yang tidak mencukupi ke arteri koroner dan otak. 1, perubahan hemodinamik: tromboemboli paru dapat menyebabkan peningkatan resistensi peredaran darah paru dan peningkatan tekanan arteri paru. Ketika area tempat tidur vaskular paru berkurang 25% -30%, tekanan rata-rata arteri pulmonalis sedikit meningkat; ketika area tempat tidur vaskular paru berkurang 30% -40%, tekanan rata-rata arteri pulmonalis dapat mencapai lebih dari 30 mm Hg, dan tekanan rata-rata ventrikel kanan dapat ditingkatkan; ketika area tempat tidur vaskular paru berkurang 40% -50%, tekanan rata-rata arteri pulmonalis dapat mencapai 40 mm Hg, tekanan pengisian ventrikel kanan meningkat, dan indeks jantung menurun; ketika area tempat tidur vaskular paru berkurang 50% -70%, hipertensi pulmonal persisten dapat terjadi. Hipertensi pulmonal persisten dapat terjadi; pengurangan >85% pada area pembuluh darah paru dapat menyebabkan kematian mendadak.6 2. Gagal jantung kanan: Luasnya obstruksi pembuluh darah paru dan status fungsi kardiopulmonal yang mendasari merupakan faktor yang paling penting dalam menentukan terjadinya gagal jantung kanan. Semakin besar tingkat obstruksi pembuluh darah paru, semakin jelas peningkatan tekanan arteri pulmonalis. Peningkatan sekresi vasokonstriktor seperti 5-hydroxytryptamine, hipoksia, dan penyempitan arteri pulmonalis refleks dapat menyebabkan peningkatan resistensi pembuluh darah paru lebih lanjut dan tekanan arteri pulmonalis, yang mengarah ke insufisiensi ventrikel kanan.7 Kelebihan beban ventrikel kanan dapat menyebabkan peningkatan penanda serum seperti peptida natriuretik otak, prekursor peptida natriuretik otak terminal-N dan troponin, yang mengindikasikan prognosis yang buruk bagi pasien. 3. Interaksi antar ventrikel: Peningkatan tekanan arteri pulmonalis yang cepat menyebabkan peningkatan afterload ventrikel kanan secara tiba-tiba, menyebabkan dilatasi ventrikel kanan, peningkatan ketegangan dinding ventrikel dan disfungsi. Dilatasi ventrikel kanan menyebabkan pergeseran septum ventrikel ke kiri, yang menyebabkan penurunan volume diastolik akhir ventrikel kiri dan pengisian, yang pada gilirannya menyebabkan penurunan curah jantung, penurunan tekanan darah dalam sirkulasi tubuh, penurunan suplai arteri koroner dan iskemia miokard. Emboli paru yang besar menyebabkan peningkatan ketegangan dinding ventrikel kanan yang mengakibatkan berkurangnya suplai darah arteri koroner kanan dan peningkatan konsumsi oksigen di miokardium ventrikel kanan, yang dapat menyebabkan iskemia miokard, infark miokard, syok kardiogenik, dan bahkan kematian. 4. Fungsi pernapasan: Emboli paru juga dapat menyebabkan peningkatan resistensi jalan napas, hipoventilasi alveolar relatif, pembesaran lumen nol alveolar dan pirau intrapulmonal serta perubahan fungsi pernapasan lainnya, yang menyebabkan perubahan patofisiologis seperti hipoksemia dan hipoCO2emia. Manifestasi Klinis 1. Gejala: Lebih dari 80% pasien dengan emboli paru tidak memiliki gejala dan mudah diabaikan secara klinis. Pada pasien dengan gejala, gejalanya tidak spesifik dan bergantung pada ukuran dan jumlah emboli, lokasi emboli, serta adanya penyakit jantung dan paru-paru yang mendasari.7,8 Emboli yang lebih kecil mungkin tidak menunjukkan gejala klinis apa pun. Emboli yang lebih besar dapat menyebabkan sesak napas, sianosis, sinkop, dan kematian mendadak. Kadang-kadang sinkop dapat menjadi satu-satunya atau gejala pertama APTE. Ketika emboli paru menyebabkan infark paru, gejala klinis dapat meliputi: (1) nyeri dada, seperti nyeri dada pleuritik atau nyeri seperti angina; (2) hemoptisis; dan (3) sesak napas. Jika terjadi koinfeksi, batuk, dahak, dan demam tinggi dapat terjadi. Karena hipoksemia dan insufisiensi jantung kanan, manifestasi hipoksia seperti lekas marah, pusing, sesak dada dan jantung berdebar dapat terjadi. Karena kurangnya kekhususan klinis dari gejala-gejala di atas, hal ini menimbulkan kesulitan tertentu dalam diagnosis dan harus dibedakan dari angina pektoris, stroke dan pneumonia. Tanda-tanda: Tanda-tanda utama adalah pernapasan dan peredaran darah, terutama peningkatan laju pernapasan (lebih dari 20 kali/menit), peningkatan denyut jantung (lebih dari 90 kali/menit), penurunan tekanan darah dan sianosis.8 Pengisian vena jugularis atau denyut yang tidak normal menunjukkan adanya peningkatan beban jantung kanan; pemeriksaan vena pada tungkai bawah menunjukkan adanya peningkatan lebih dari 1 cm pada lingkar salah satu paha atau betis dibandingkan sisi yang berlawanan, atau varises pada tungkai bawah, yang seharusnya sangat mencurigakan terhadap tromboemboli paru. Tanda-tanda pernapasan lainnya termasuk hiperakusis atau pemisahan bunyi jantung dan murmur sistolik di daerah trikuspid, dan tanda-tanda gagal jantung kanan seperti pembesaran hati, regurgitasi vena hepatik dan jugularis, serta edema tungkai bawah. 3. Sindrom Klinis Emboli Paru Emboli paru akut dapat dibagi menjadi tiga jenis sindrom yang membantu memperkirakan prognosis dan memandu pengembangan rencana pengobatan (lihat Tabel 3). Di antaranya, emboli paru masif merupakan predisposisi syok kardiogenik dan kegagalan multi-organ. Insufisiensi ginjal, insufisiensi hati dan stres merupakan presentasi klinis yang umum dan merupakan keadaan darurat yang membutuhkan penanganan segera. 1. Analisis gas darah arteri: Ini adalah indeks skrining untuk diagnosis APTE. Hal ini harus didasarkan pada posisi rawat jalan pasien pada saat presentasi, ketiadaan oksigen dan pengukuran analisis gas darah arteri pertama, yang ditandai dengan hipoksemia, hipokapnia, peningkatan tekanan parsial arteri alveolar perbedaan oksigen [P(A-a)O2] dan alkalosis respiratorik. Karena tekanan parsial oksigen arteri menurun seiring bertambahnya usia, maka nilai prediksi normal untuk tekanan parsial oksigen harus dihitung berdasarkan rumus PaO2 (mmHg) = 106 C 0,14 × usia (tahun). Penting untuk diperhatikan bahwa analisis gas darah tidak spesifik dan secara statistik, sekitar 20% pasien yang didiagnosis dengan APTE memiliki hasil analisis gas darah yang normal. 2. D-dimer plasma: produk degradasi yang dapat larut dari fibrin ikatan silang yang dihasilkan oleh aksi sistem fibrinolitik. Pada tromboemboli, konsentrasinya dalam darah meningkat karena trombofibrinolisis. Sensitivitas D-dimer plasma untuk diagnosis APTE adalah 92% hingga 100%, tetapi spesifisitasnya rendah, hanya 40% hingga 43%. Nilai utama penentuan D-dimer plasma adalah untuk menyingkirkan APTE.9 Pada pasien dengan kecurigaan rendah terhadap APTE, penentuan kuantitatif D-dimer plasma dengan ELISA lebih disukai, dan APTE dapat disingkirkan jika kurang dari 500 μg/L. Pada pasien dengan kecurigaan tinggi terhadap APTE, tes ini tidak terlalu penting, karena APTE tidak dapat disingkirkan pada pasien-pasien ini, terlepas dari hasil tes D-dimer plasma. Arteriografi paru diperlukan untuk evaluasi. Selain itu, D-dimer adalah penanda biokimia untuk membantu kami menentukan apakah kekambuhan DVT telah terjadi dan kemanjuran trombolisis. 3. EKG: EKG tidak spesifik untuk diagnosis APTE. EKG awal sering menunjukkan depresi segmen ST dan inversi gelombang T pada sadapan dada V1-V4 dan sadapan tungkai II, III dan aVF. Beberapa kasus mungkin menunjukkan SⅠQⅢTⅢ (yaitu, pendalaman gelombang S pada sadapan I dan gelombang Q/q serta inversi gelombang T pada sadapan III), yang disebabkan oleh penyumbatan arteri pulmonalis akut, hipertensi pulmonalis, peningkatan beban jantung kanan, dan pelebaran jantung kanan. Perlu diperhatikan untuk membedakannya dengan sindrom koroner akut elevasi segmen non-ST dan mengamati perubahan dinamis pada EKG. 4. Ekokardiografi: memiliki nilai penting dalam menyarankan diagnosis, penilaian prognostik dan menyingkirkan gangguan kardiovaskular lainnya.10 Ekokardiografi dapat memberikan tanda langsung dan tidak langsung dari APTE. Tanda langsung dapat menunjukkan arteri pulmonalis proksimal atau trombus rongga jantung kanan, tetapi tingkat positifnya rendah dan diagnosis dapat ditegakkan secara definitif jika pasien juga memiliki presentasi klinis yang konsisten dengan PTE. Tanda-tanda tidak langsung sebagian besar merupakan tanda kelebihan beban jantung kanan, seperti penurunan gerakan lokal dinding ventrikel kanan, pembesaran ventrikel kanan dan/atau atrium kanan, peningkatan kecepatan regurgitasi trikuspid dan gerakan septum ke arah kiri yang tidak normal, dan pelebaran batang arteri pulmonalis. 5. Rontgen dada: Jika emboli arteri pulmonalis menyebabkan hipertensi pulmonal atau infark paru, rontgen dapat menunjukkan tanda-tanda iskemia paru, seperti tekstur paru yang jarang dan ramping, dilatasi segmen arteri pulmonalis yang menonjol atau aneurisma, pelebaran atau terpotongnya batang arteri pulmonalis bagian kanan bawah, dan pembesaran ventrikel kanan. Mungkin juga ada bayangan infiltratif lokal di bidang paru-paru; bayangan berbentuk baji dengan ujung mengarah ke hilus; atelektasis diskiform; peninggian diafragma yang terkena; sejumlah kecil efusi pleura; adhesi pleura yang menebal, dll. 6 . Arteriogram paru CT: CT bersifat non-invasif, cepat, jelas dan ekonomis, dan secara visual dapat menentukan lokasi dan luasnya emboli arteri pulmonalis, derajat dan bentuk emboli arteri pulmonalis. Tanda-tanda tidak langsung termasuk strip berbentuk baji dengan kepadatan tinggi di bidang paru-paru atau atelektasis diskiform, arteri pulmonalis sentral yang melebar dan distribusi pembuluh darah distal yang berkurang atau tidak ada.11 CT angiografi paru adalah teknik non-invasif yang penting untuk mendiagnosis PTE, dengan sensitivitas 90% dan spesifisitas 78% hingga 100%. Keterbatasannya termasuk sensitivitas yang buruk terhadap trombus arteri pulmonalis subsegmental dan distal. Perlu kehati-hatian dalam membedakan presentasi CT tumor in situ di arteri pulmonalis dengan tromboemboli paru. Dalam praktik klinis, CT angiografi paru harus dinilai bersama dengan skor kemungkinan klinis pasien. Pada pasien berisiko rendah, hasil CT yang normal dapat menyingkirkan PTE; pada pasien dengan skor klinis berisiko tinggi, angiogram paru CT yang negatif tidak menyingkirkan emboli paru subsegmental. Jika CT menunjukkan trombus segmental atau lebih, diagnosis PTE dapat dipastikan, tetapi untuk dugaan trombus subsegmental atau trombus yang lebih jauh, kombinasi lebih lanjut dengan USG vena tungkai bawah, pemindaian perfusi ventilasi paru, atau angiografi paru diperlukan untuk memperjelas diagnosis. 7. Pemindaian ventilasi dan perfusi paru dengan radionuklida: Tanda khasnya adalah defisit perfusi pada distribusi segmen paru yang tidak sesuai dengan gambaran ventilasi. Pemeriksaan ini memiliki sensitivitas 92% dan spesifisitas 87% untuk diagnosis emboli paru dan tidak bergantung pada diameter arteri pulmonalis, serta sangat relevan dalam diagnosis tromboemboli arteri pulmonalis sub-segmental. Namun demikian, faktor apa pun yang menyebabkan gangguan aliran darah atau ventilasi paru, seperti peradangan paru, tumor paru, penyakit paru obstruktif kronik, dapat menyebabkan ketidakseimbangan lokal dalam ventilasi dan aliran darah, sehingga tes ini saja dapat menyebabkan kesalahan diagnosis, dan beberapa pasien dengan penyakit jantung paru yang mendasari serta pasien lanjut usia terbatas dalam penggunaan klinisnya karena intoleransi. Tes ini dapat dilakukan secara bersamaan dengan pencitraan vena pada kedua tungkai bawah, dan jika dikombinasikan dengan rontgen dada dan CT arteriografi paru, dapat meningkatkan spesifisitas dan sensitivitas diagnosis secara signifikan.12 8. Arteriografi paru resonansi magnetik (Magnetic Resonance Pulmonary Arteriography/MRPA): Pemindaian MRPA dilakukan dalam satu kali tarikan nafas (dalam waktu 20 detik), yang menjamin intensitas sinyal yang tinggi dalam arteri paru dan secara langsung mengungkapkan emboli intrapulmonal dan area hipoperfusi akibat PTE. Metode ini memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi untuk diagnosis trombosis arteri intra-paru di atas segmen paru dan cocok untuk orang dengan alergi kontras yodium.13 Namun, sebagian besar ahli dan literatur saat ini tidak merekomendasikan metode ini untuk diagnosis rutin emboli paru. 9. Arteriografi paru: Merupakan “standar emas” untuk diagnosis emboli paru, dengan sensitivitas 98% dan spesifisitas 95%-98%. Tanda-tanda langsung PTE meliputi defek pengisian kontras pada arteri pulmonalis, dengan atau tanpa tanda orbital penyumbatan aliran darah; tanda-tanda tidak langsung meliputi aliran kontras yang lambat pada arteri pulmonalis, hipoperfusi lokal, aliran balik vena yang tertunda, dan dalam kasus Jika tes-tes lain sulit untuk memastikan diagnosis, pencitraan harus dilakukan dengan pasti jika tidak ada kontraindikasi.14 Pencitraan sering kali akan memberikan kesan yang lebih visual terhadap gambaran klinis dan dengan demikian dapat memandu pengobatan dengan lebih baik. 10. Pemeriksaan vena dalam tungkai bawah: tromboemboli paru dan trombosis vena dalam merupakan manifestasi klinis yang berbeda dari tromboemboli vena. 90% pasien PTE memiliki emboli dari DVT tungkai bawah, dan 70% pasien PTE memiliki DVT gabungan.15 Karena hubungan yang erat antara PTE dan DVT, dan kemudahan pengoperasian ultrasonografi vena tungkai bawah, nilai ultrasonografi vena tungkai bawah dalam diagnosis PTE harus menarik perhatian para dokter. Selain USG vena rutin pada tungkai bawah, penting juga untuk mendeteksi adanya DVT pada pasien yang dicurigai menderita PTE. Selain USG vena tungkai bawah konvensional, ultrasonografi vena kompresi (CUS) direkomendasikan untuk diagnosis trombosis vena tungkai bawah melalui teknik seperti kompresi probe, di mana ketidakmampuan vena untuk dikompresi atau tidak adanya aliran darah dalam lumen vena merupakan tanda spesifik DVT. Sensitivitas CUS dalam mendiagnosis trombosis proksimal adalah 90% dan spesifisitasnya adalah 95%.16 Proses diagnostik untuk emboli paru akut Penelitian di Belanda menggunakan skala evaluasi diagnostik klinis untuk mengelompokkan pasien yang dicurigai mengalami emboli paru secara klinis, yang mudah dan akurat.17 Hanya 5% pasien dalam kelompok kecurigaan rendah yang pada akhirnya didiagnosis mengalami emboli paru. Pengobatan emboli paru akut Emboli paru akut memerlukan rencana pengobatan yang disesuaikan dengan tingkat keparahan penyakit, sehingga diperlukan stratifikasi risiko yang cepat dan akurat untuk memberikan dasar yang penting bagi pengembangan strategi pengobatan. Stratifikasi risiko didasarkan pada presentasi klinis, tanda-tanda insufisiensi ventrikel kanan dan penanda serum jantung (peptida natriuretik otak, prekursor peptida natriuretik otak terminal-N, troponin).