100 kasus kontrol acak
CHEN Haigo, PAN Jiahua, CAO Ming, HU Jiong, XUE Wei, ZHOU Li-Xin, LIU Dong-Ming, HUANG Yiran*
Korespondensi ditujukan kepada Huang Yiran [email protected]
Abstrak
TUJUAN: Sistektomi total radikal konvensional pada pria cis sering menyebabkan perdarahan intraoperatif yang masif karena kesulitan dalam menangani prostat apikal dan ligamen kandung kemih lateral. Selain itu, karena penanganan sfingter uretra eksterna yang tidak memuaskan, hal ini cenderung menyebabkan inkontinensia urin pada pasien yang menjalani neosistektomi in situ. Kami mencoba untuk mengevaluasi nilai klinis dari kombinasi kistektomi total radikal cis-terbalik dengan kontrol acak dibandingkan dengan kistektomi total radikal cis-eksklusif konvensional saja. Subjek dan metode: 100 pasien pria dengan kanker kandung kemih invasif dipilih secara acak antara Januari 2004 dan Januari 2008, 22 di antaranya menjalani sistektomi total radikal gabungan cis + Bricker, 28 pasien menjalani sistektomi total radikal gabungan cis + Studer in situ sistektomi, 21 pasien menjalani sistektomi total radikal gabungan cis + Bricker sebagai kelompok kontrol Sistektomi total radikal kaskade + Studer in situ sistektomi dilakukan pada 29 pasien sebagai kelompok kontrol. Probabilitas perdarahan masif intraoperatif, volume perdarahan, waktu kistektomi, pelestarian fungsi ereksi, dan komplikasi pasca operasi dibandingkan. Untuk pasien yang menjalani neosistektomi in situ, inkontinensia urin pasca operasi mereka dibandingkan. Perangkat lunak SPSS 10.0 digunakan untuk analisis statistik.
Hasil: Pada kelompok kistektomi total radikal gabungan cis-reversal, 18% pasien mengalami perdarahan intraoperatif lebih dari 400 ml, sedangkan pada kelompok kontrol, 44% pasien mengalami perdarahan intraoperatif lebih dari 400 ml (P=0,030). Untuk 31 pasien dengan perdarahan lebih besar dari 400 ml, rata-rata perdarahan pada kedua kelompok adalah 1725 ml dan 1350 ml, masing-masing (P=0,478). Pada kelompok kistektomi total radikal gabungan cis-reversal, waktu kistektomi rata-rata adalah 3,07 jam, sedangkan pada kelompok kontrol, waktu kistektomi rata-rata adalah 3,65 jam (P=0,007). Jumlah pasien yang memiliki fungsi ereksi dan mampu menyelesaikan hubungan seksual sebelum operasi masing-masing adalah 13 dan 16 pada kedua kelompok, dan pada 6 bulan pasca operasi 15,38% (2/13) pasien dalam kelompok kistektomi total gabungan cis-retrograde mempertahankan fungsi ereksi dibandingkan dengan 12,5% (2/16) pasien dalam kelompok kistektomi total cis-total, P = 0,617 (Fish’s exact test). Untuk pasien yang menjalani Studer in situ cystectomy, kejadian inkontinensia urin pada 3 bulan pasca operasi adalah 3,57% pada kelompok kistektomi total gabungan cis-terbalik dibandingkan dengan 27,58% pada kelompok kistektomi total cis-total, yang secara statistik berbeda (P=0,025). Satu pasien dalam kelompok kistektomi total parasternal mengalami inkontinensia urin yang sebenarnya. Tidak ada penyebaran tumor intraoperatif pada kedua kelompok. Chen Hego, Departemen Urologi, Rumah Sakit Renji Shanghai
KESIMPULAN: Gabungan kistektomi total radikal cis dan retrograde dapat memastikan pemahaman yang akurat dari bidang operasi bedah sambil memfasilitasi perawatan yang lebih jelas dari ligamentum kandung kemih lateral dan area apikal prostat, dan perlindungan sempurna dari sfingter uretra eksternal, sehingga secara signifikan mengurangi kemungkinan perdarahan intraoperatif masif, secara efektif mempersingkat waktu operasi, mengurangi trauma bedah, mengurangi kemungkinan inkontinensia pasca operasi pada pasien dengan neobladder in situ, dan memfasilitasi pemulihan pasca operasi pasien. Pada saat yang sama, juga lebih kondusif untuk menghindari penyebaran tumor intraoperatif dan mengurangi risiko cedera rektum intraoperatif tanpa meningkatkan komplikasi bedah, yang merupakan metode yang aman dan efektif untuk kistektomi radikal.
[Kata kunci] Sistektomi total radikal gabungan Cis-reversal, Studer in situ cystectomy, perdarahan, waktu operasi
Perbandingan acak dari sistektomi radikal pria antero-retrograde dan anterograde pada 100 kasus
Chen Haige, Pan Jiahua, Cao Ming, Hu Jiong, Xue Wei, Zhou Lixin, Liu Dongming, Huang Yiran
Penulis yang sesuai: Huang Yiran [email protected]
Abstrak
Tujuan: Untuk kistektomi radikal pada pria, perdarahan masif adalah komplikasi per-operasi yang paling penting karena sulitnya perawatan pedal lateral kandung kemih. Selain itu, pengobatan sfingter eksternal uretra tidak memuaskan dalam pendekatan anterograde yang dapat mempersulit pengobatan pedikel lateral kandung kemih dan apeks prostat. Selain itu, pengobatan sfingter eksternal uretra tidak memuaskan dalam pendekatan anterograde yang dapat mempersulit inkontinensia urin pada pasien dengan neobladder. Kami mencoba melakukan sistektomi radikal dalam pendekatan atero-retrograde daripada pendekatan anterograde klasik untuk mengevaluasi nilai klinisnya. pasien dengan kanker kandung kemih invasif otot dimasukkan dalam studi acak ini di mana 22 pasien dirawat dengan sistektomi radikal antero-retrograde + pengalihan Bricker, 28 pasien dirawat dengan sistektomi radikal antero-retrograde + Studer neobladder, sementara 21 pasien adalah Tingkat kejadian hemorrhagia masif adalah 1. 5 persen. Selain itu, untuk pasien dengan sistektomi + Studer, tingkat inkontinensia pasca operasi pada 3 bulan dihitung dengan perangkat lunak ini.
Hasil: Pada kelompok sistektomi antero-retrograde, terdapat 18% pasien dengan kehilangan darah lebih dari 400ml sementara pada kelompok kontrol terdapat 44% (P=0,030). Untuk pasien dengan kehilangan darah lebih dari 400ml, rata-rata kehilangan darah adalah 1725ml dan 1350ml (P=0,478). waktu reseksi kandung kemih dengan pendekatan antero- Waktu reseksi kandung kemih dengan pendekatan antero-retrograde adalah 3,07 jam sedangkan pada kelompok kontrol masing-masing adalah 3,65 jam (P=0,007). Terdapat 29 pasien yang mengalami ereksi normal Terdapat 29 pasien yang mengalami ereksi normal sebelum operasi, tetapi 6 bulan setelah prosedur, fungsi ereksi hanya dipertahankan pada 2 dari 13 pasien pada kelompok pendekatan antero-retrograde Fungsi ereksi hanya dipertahankan pada 2 dari 13 pasien pada kelompok pendekatan antero-retrograde dan pada 2 dari 16 pasien pada kelompok pendekatan anterograde, P=0,617 (uji Fish). Tidak ada perbedaan antara kedua kelompok dalam komplikasi pasca operasi. Untuk kelompok sistektomi radikal+Studer, tingkat inkontinensia dalam 3 Untuk kelompok sistektomi radikal+Studer, tingkat inkontinensia dalam 3 bulan adalah 3,57% pada pendekatan antero-retrograde, sedangkan untuk pendekatan anterograde masing-masing adalah 27,58%. Kesimpulan: Pendekatan antero-retrograde dari sistektomi radikal adalah prosedur yang aman dan dapat diandalkan yang dapat mengurangi risiko inkontinensia yang lebih rendah bagi pasien dengan pengalihan urin neobladder. Untuk pasien dengan pengalihan urin neobladder, pendekatan antero-retrograde memastikan risiko inkontinensia yang lebih rendah.
[Kata kunci】 Sistektomi radikal antero-retrograde, sistektomi + studer, kehilangan darah, waktu reseksi kandung kemih
Sistektomi radikal adalah standar perawatan untuk tumor kandung kemih invasif dan tumor kandung kemih superfisial berisiko tinggi [1]. Pada pria, kistektomi radikal membutuhkan pengangkatan lengkap kandung kemih, prostat, vesikula seminalis, dan jaringan adiposa peri-vesikal bersama dengan diseksi kelenjar getah bening vaskular iliaka dan, jika tumor melibatkan uretra, evakuasi mukosa uretra. Saat ini, sistektomi radikal menjadi standar perawatan yang diterima secara luas dalam pengobatan tumor kandung kemih invasif, dan sistektomi total adalah pilihan yang masuk akal bahkan pada pasien usia lanjut [2]. Sistektomi total radikal parsimonious konvensional berurusan dengan ligamentum kandung kemih lateral dan hiatus Denovillier di bawah penglihatan tidak langsung, ditambah dengan kontrol yang terlambat dari pleksus penis dorsal dalam, lebih banyak perdarahan ketika membedah ligamentum kandung kemih lateral dan berurusan dengan bagian prostat, manuver bedah yang lebih sulit, waktu operasi yang lebih lama dan peningkatan risiko cedera rektal atau penyebaran tumor di bawah penglihatan tidak langsung. Selain itu, pada pasien yang memerlukan neosistektomi in situ, kistektomi total radikal paracentesis lebih sulit untuk mengekspos dan melindungi sfingter uretra eksternal, sehingga menyebabkan risiko yang lebih besar dari inkontinensia stres pasca operasi atau inkontinensia urin yang sebenarnya. Oleh karena itu, kami secara acak memilih 100 pasien pria dengan kanker kandung kemih invasif dan mencoba untuk melakukan cis-radikal gabungan sistektomi total radikal + Bricker pada 22 pasien dan cis-radikal gabungan sistektomi total + Studer in situ sistektomi pada 28 pasien; dan melakukan cis-radikal total sistektomi + Bricker pada 50 pasien lainnya sebagai kelompok kontrol. Tujuannya adalah untuk membandingkan jumlah perdarahan bedah, waktu untuk kistektomi, komplikasi bedah, pelestarian fungsi seksual, dan komplikasi pasca operasi inkontinensia stres dan inkontinensia sejati pada pasien dengan neobladder in situ, dan untuk mengevaluasi kemanjuran cis-radikal gabungan kistektomi total radikal.
Subjek dan metode
1. Subjek: Dari Januari 2004 hingga Januari 2008, 50 pasien pria dengan kanker kandung kemih invasif dengan usia rata-rata 68 tahun (45-85 tahun) dipilih secara acak, 22 di antaranya menjalani kistektomi total radikal kombinasi cis + Bricker dan 28 di antaranya menjalani kistektomi total radikal kombinasi cis + Studer in situ bladder. 13 dari 50 pasien Sebanyak 50 pria dengan kanker kandung kemih invasif dipilih secara acak sebagai kelompok kontrol, dengan usia rata-rata 64 tahun (44-84 tahun). 21 dari mereka menjalani sistektomi total cis-radikal + Bricker dan 29 menjalani sistektomi total cis-radikal + Studer in situ cystectomy. 16 dari 50 pasien memiliki fungsi ereksi normal sebelum operasi dan mampu menyelesaikan hubungan seksual. Enam belas dari 50 pasien memiliki fungsi ereksi normal sebelum operasi dan mampu menyelesaikan hubungan seksual dengan sukses. Semua pasien tidak memiliki keterlibatan uretra. Patologi dikonfirmasi oleh TURBT pra operasi.
2. Pendekatan bedah: rute ekstraperitoneal diambil. Ruang kandung kemih anterior dan jaringan adiposa di kedua sisi kandung kemih dipisahkan, pembuluh iliaka bilateral terpapar, dan diseksi kelenjar getah bening panggul bilateral dilakukan. Pada kelompok kistektomi radikal gabungan cis-reversal, pertama-tama kami membebaskan korda spermatika, ligasi dan memotong vas deferens setelah menyelesaikan diseksi kelenjar getah bening pada pembuluh iliaka. Pada tingkat pembuluh iliaka umum, ureter bilateral dibebaskan terhadap peritoneum posterior, dan arteri umbilikalis atretik dan arteri kistik superior diikat dan dipotong berturut-turut. Ureter dipisahkan sepanjang tingkat ureter bilateral menuju vesikula seminalis hingga ke bagian atas vesikula seminalis di dinding posterior kandung kemih. Selama proses pemisahan, sebagian ligamen kandung kemih lateral secara bersamaan diikat dan diputus secara bertahap sampai ke bagian atas vesikula seminalis. Pada titik ini, langkah paralelisasi pada dasarnya selesai. Selanjutnya, ruang pubis posterior diekspos dan jaringan adiposa praprostatik didorong menjauh. Fasia pelvis dibuka dengan tajam di kedua sisi prostat dekat antrum pelvis fasia pelvis dan dipisahkan ke arah ligamentum prostat pubis. Ligamentum prostat pubis diikat dan diputus untuk benar-benar mengekspos acinus prostat. Jahitan figure-of-eight ditempatkan di dekat ujung prostat untuk mengontrol cabang dangkal vena penis dorsal, sedangkan cabang dorsal vena penis dorsal yang dangkal pada permukaan selubung prostat dijepit tertutup dengan klip titanium dan benar-benar terputus di antara mereka. Pleksus Santorini, yang membentang di belakang simfisis pubis, kemudian dijahit hingga kedalaman perikondrium dan dibiarkan di tempatnya setelah mengikat simpul. Jahitan kemudian didorong ke belakang tulang kemaluan ke arah ujung prostat dan pleksus vena penis dorsal dibuka. Kedua sisi prostat dibebaskan dan klip titanium digunakan untuk menghentikan pendarahan. Sfingter uretra eksternal, yang membungkus ujung prostat dalam bentuk U, didorong menjauh dan kandung kemih dan prostat ditarik ke belakang untuk sepenuhnya mengekspos uretra posterior dan kemudian dinding anterior uretra diiris secara melingkar untuk mengekspos kateter kemih yang ditinggalkan di tempat pada awal prosedur. Kateter dikontrol dengan penjepit dan kemudian dipotong di ujung distalnya, dan kateter diangkat ke posterior dan superior, dan dinding posterior uretra sepenuhnya dibebaskan dan dipotong dengan forsep sudut kanan. Fasia Denonvillier kemudian dibuka. Kateter ditarik dan prostat dipisahkan dari dinding rektum anterior di celah Denonvilliers di bawah penglihatan langsung ke tingkat vesikula seminalis bilateral. Pada saat yang sama, ligamen lateral prostat dan ligamen lateral kandung kemih dipisahkan, diikat dan diputus secara retrograd di bawah penglihatan langsung, dan disatukan pada tingkat bagian atas vesikula seminalis di mana ligamen lateral kandung kemih terputus oleh pemisahan retrograde. Sayatan diperpanjang ke atas, peritoneum dibuka, ureter umbilikalis diputus, dan seluruh kandung kemih, regurgitasi peritoneum di bagian atas kandung kemih, dan jaringan vesikula seminalis prostat diangkat.
Pengalihan urin atau operasi neobladder dilakukan.
3. Metode statistik: Tingkat perdarahan intraoperatif, volume perdarahan intraoperatif rata-rata, waktu kistektomi rata-rata, pelestarian fungsi seksual pasca operasi pada pasien dengan fungsi ereksi pra operasi, kejadian inkontinensia urin pasca operasi setelah kistektomi Studer in situ, dan kejadian komplikasi pasca operasi lainnya pada kedua kelompok dianalisis secara statistik dengan perangkat lunak SPSS 10.0.
Hasil
Usia rata-rata dari 50 pasien yang menjalani kombinasi kistektomi total radikal cis-retrograde adalah 68 tahun, dan patologi pasca operasi melaporkan karsinoma sel metastasis invasif bermutu tinggi pada 37 pasien, karsinoma sel metastasis invasif bermutu rendah pada 12 pasien, dan karsinoma sel metastasis invasif bermutu tinggi dengan karsinoma sel indolen parsial pada 1 pasien. Dari jumlah tersebut, 35 pasien memiliki karsinoma sel metastasis invasif bermutu tinggi, 13 pasien memiliki karsinoma sel metastasis invasif bermutu rendah, 1 pasien memiliki adenokarsinoma kandung kemih, dan 1 pasien memiliki karsinoma sel metastasis invasif bermutu tinggi dengan karsinoma sel skuamosa parsial.
Pada kelompok kistektomi total radikal gabungan cis-kebalikan + prosedur Bricker, sembilan pasien mengalami perdarahan intraoperatif lebih dari 400 ml, terhitung 18% dari jumlah total, sedangkan pada kelompok kistektomi total cis-radikal, 22 dari 50 pasien (44%) mengalami perdarahan intraoperatif lebih dari 400 ml. Perbedaan ini secara statistik signifikan menurut uji Pearson chi-square X2 = 4,695, P = 0,03 (Tabel 1). Menurut analisis risiko, risiko relatif kistektomi radikal retrograde versus kistektomi radikal paracentral dengan perdarahan intraoperatif lebih besar dari 400 ml adalah 0,279.
Perdarahan intraoperatif lebih dari
400 ml Jumlah
Perdarahan intraoperatif kurang dari
Jumlah 400 ml
Jumlah total pasien
X2
P
Kelompok kistektomi total radikal retrograde
9
41
50
4.695
0.03
Kelompok kistektomi total radikal yang dihindari
22
28
50
Jumlah total
31
69
100
Tabel 1 Perbandingan probabilitas perdarahan intraoperatif masif (uji x2)
Untuk total 31 pasien dalam dua kelompok dengan perdarahan lebih besar dari 400 ml, perdarahan rata-rata pada kelompok kistektomi total gabungan cis-retrograde dan kelompok kistektomi total cis-radikal masing-masing adalah 1725 ml dan 1350 ml. perbedaan dalam perdarahan rata-rata antara kedua kelompok tidak signifikan secara statistik. p=0,478
Waktu kistektomi rata-rata adalah 3,07 jam pada kelompok kistektomi total radikal gabungan cis-balik dan 3,66 jam pada kelompok yang menjalani kistektomi total cis-radikal, dengan perbedaan yang signifikan secara statistik. p=0,007.
Jumlah pasien dengan fungsi ereksi pra-operasi yang utuh dan berhasil menyelesaikan hubungan seksual pada kedua kelompok masing-masing adalah 13 (pada kelompok kistektomi total radikal gabungan cis-balik) dan 16 (pada kelompok kistektomi total cis-radikal). Pada 6 bulan pasca operasi, 15,38% (2/13) pasien dalam kelompok kistektomi total radikal gabungan cis mempertahankan fungsi ereksi, sedangkan 12,5% (2/16) pasien dalam kelompok kistektomi total radikal gabungan cis mempertahankan fungsi ereksi, dengan tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik, P = 0,617 (Fish’s exact test) (Tabel 2).
Tabel 2 Perbandingan pelestarian fungsi ereksi pasca operasi (uji Fish)
Pelestarian pasca operasi
Jumlah fungsi ereksi
Pasien dengan kehilangan fungsi ereksi pasca operasi
Jumlah total
Fisher’s
Pengujian presisi
Kelompok kistektomi total radikal yang dikombinasikan dengan pembalikan Cis
2
11
13
0.617
Kelompok kistektomi total cis-radikal
2
14
16
Jumlah total
4
25
29
Dalam kasus tingkat pelestarian fungsi ereksi pasca operasi pada kelompok sistektomi total, n nya dipertahankan dalam operasi kelompok, tetapi setelah prosedur, 2 dari 13 pasien dalam pendekatan antero-retrograde
Untuk 57 pasien yang menjalani Studer in situ cystectomy setelah sistektomi total, 7 dari 29 pasien yang menjalani cis total cystectomy masih memiliki gejala stres inkontinensia urin tiga bulan setelah operasi, menggunakan lebih dari tiga popok per hari, dan satu pasien memiliki inkontinensia sejati yang membutuhkan klip penis jangka panjang; di antara pasien yang menjalani kombinasi cis total cystectomy, hanya satu pasien yang masih mengalami stres inkontinensia urin tiga bulan setelah operasi. Tidak ada pasien yang mengalami inkontinensia sejati, dan uji eksak Fisher menunjukkan perbedaan yang signifikan (p=0,025) (Tabel 3).
Tabel 3 Perbandingan probabilitas inkontinensia urin pada 3 bulan setelah kistektomi total radikal + prosedur Studer (uji Fisher)
Jumlah pasien dengan inkontinensia gabungan pada 3 bulan pascaoperasi
Jumlah pasien tanpa inkontinensia pada 3 bulan pascaoperasi
Jumlah total
Fisher
Uji presisi
Kelompok prosedur kistektomi total radikal retrograde + Studer
1
27
28
0.025
Kelompok kistektomi total radikal retrograde + Studer
8
21
29
Jumlah total
9
48
57
Mengenai komplikasi pasca operasi, pada pasien yang menjalani kombinasi cis-reversal kistektomi total radikal + Bricker, terdapat 3 kasus fistula urin, 2 kasus pencairan lemak insisional, dan 1 kasus obstruksi usus. Pada kelompok kistektomi total cis-radikal + Bricker, enam pasien juga mengalami komplikasi pembedahan: tiga kasus fistula kemih, dua kasus pencairan lemak insisional, dan satu kasus perdarahan saluran cerna bagian atas. Analisis chi-square dari tingkat komplikasi pasca operasi pada kedua kelompok tidak menunjukkan perbedaan statistik (Tabel 4). p=0,924. Risiko relatif komplikasi pascaoperasi dengan kistektomi radikal gabungan cis-balik versus kistektomi radikal cis adalah 0,938 menurut analisis risiko.
Tabel 4 Perbandingan probabilitas terjadinya komplikasi pascaoperasi setelah kistektomi total radikal + prosedur Bricker (uji x2)
Jumlah orang yang mengalami komplikasi pasca operasi
Tidak ada komplikasi pasca operasi
Jumlah orang
Jumlah total
X2
P
Kelompok kistektomi total radikal retrograde + prosedur Bricker
6
16
22
0.09
0.924
Kelompok kistektomi total radikal konservatif + prosedur Bricker
6
15
21
Jumlah total
12
31
43
Di antara pasien yang menjalani Studer in situ cystectomy, 9 dari 28 pasien dalam kelompok kistektomi total gabungan cis-reversal mengalami komplikasi pascaoperasi jangka pendek, termasuk 2 kasus pencairan lemak insisional, 3 kasus obstruksi usus, 2 kasus demam setelah pengangkatan J-tube tunggal, 1 kasus fistula kemih, dan 1 kasus retensi urin setelah pengangkatan kateter; Di antara 29 pasien dalam kelompok cis total cystectomy, 7 pasien mengalami komplikasi pasca operasi jangka pendek, sebagai berikut 2 kasus pencairan lemak insisional, 2 kasus obstruksi usus, 2 kasus fistula kemih, dan 1 pasien mengalami retensi urin setelah pengangkatan kateter, yang membutuhkan kateterisasi intermiten di rumah. Tidak ada perbedaan statistik antara keduanya. (Tabel 5)
Tabel 5 Perbandingan probabilitas komplikasi setelah kistektomi total radikal + operasi Studer (uji x2)
Jumlah komplikasi pascaoperasi
Tidak ada komplikasi pasca operasi
Jumlah orang
Jumlah total
X2
P
Kelompok kistektomi total radikal retrograde + prosedur Studer
9
19
28
0.452
0.510
Kelompok kistektomi total radikal konservatif + prosedur Studer
7
22
29
Jumlah total
16
41
53
Diskusi
Pada semua pasien yang terlibat dalam penelitian ini, kami melakukan kistektomi total radikal menggunakan rute ekstraperitoneal. Kistektomi total radikal transabdominal tradisional membuka peritoneum sejak awal pembedahan, dan meskipun dapat mendeteksi adanya lesi metastasis di hati dan mesenterium, pembukaan rongga peritoneum yang lebih lama cenderung menyebabkan hilangnya cairan tubuh secara signifikan, dan pemaparan yang lama pada tabung pencernaan menunda pemulihan fungsi GI pasien pasca operasi. Karena perkembangan pesat teknologi pencitraan saat ini, kami dapat melakukan pementasan klinis pasien yang lebih akurat sebelum operasi. Untuk metastasis yang mencurigakan di rongga perut yang disarankan oleh CT, penerapan pencitraan fungsional seperti PET-CT telah sangat meningkatkan tingkat deteksi dan semakin meningkatkan akurasi pementasan klinis pra operasi. Untuk semua pasien yang terdaftar dalam penelitian ini, kami mengesampingkan adanya metastasis intra-abdominal dengan cara pencitraan sebelum operasi, dan memperpanjang sayatan untuk memasuki rongga perut setelah melakukan reseksi kandung kemih, prostat, dan vesikula seminalis secara keseluruhan dan diseksi kelenjar getah bening panggul, yang secara signifikan mengurangi waktu pemaparan organ intra-abdominal. Dengan demikian, aman dan dapat diandalkan untuk menggunakan rute ekstraperitoneal untuk kistektomi total radikal yang diikuti dengan pembukaan rongga perut.
Dibandingkan dengan kistektomi total radikal paracentral konvensional, gabungan kistektomi total radikal paracentral dan retrograde kami memiliki keunggulan uniknya.
Pertama-tama, setelah membedah vas deferens secara bilateral, pemisahan tumpul ke bawah di sepanjang bidang vas deferens dapat dengan mudah digenggam pada bidang bedah yang benar, sehingga memungkinkan pemisahan yang lebih halus ke bagian atas vesikula seminalis di dinding posterior kandung kemih dan pembedahan parsial ligamen kandung kemih lateral. Setelah bagian atas vesikula seminalis tercapai, kami menghentikan pemisahan paralel demi prostat untuk menghindari risiko cedera rektum dan penyebaran tumor yang terkait dengan pemisahan nonrektal hiatus Denovillier, untuk mengurangi perdarahan selama perawatan prostat apikal dan ligamen kandung kemih lateral, dan untuk lebih memuaskan merawat sfingter uretra eksternal pada pasien dengan usulan neobladder in situ.
Pada kistektomi total radikal, pengelolaan prostat apikal adalah langkah kritis yang paling mungkin menyebabkan kehilangan darah intraoperatif dan cedera pada sfingter uretra eksternal. Pendekatan kami terhadap prostat apikal sangat mengurangi perdarahan intraoperatif dan memungkinkan kami untuk mendorong dengan lancar dan mempertahankan sfingter uretra eksternal berbentuk U di sekitar prostat apikal dalam bidang yang jelas di kedua sisi dan anterior, menghindari potensi kerusakan pada sfingter uretra eksternal yang dapat terjadi dengan operasi penglihatan tidak langsung. Oleh karena itu, dalam penelitian kami, tidak ada pasien dalam kelompok cis-reversal gabungan sistektomi total radikal + Studer yang mengalami inkontinensia urin sejati gabungan pada bulan Maret pasca operasi, dan hanya satu pasien yang mengalami inkontinensia urin stres gabungan, dan kemungkinan inkontinensia urin pasca operasi secara signifikan lebih rendah pada cis-reversal gabungan sistektomi total + prosedur Studer dibandingkan dengan cis-total sistektomi (P = 0,025).
Kedua, manajemen visual langsung dari ligamen kandung kemih lateral di kedua sisi juga sangat mengurangi kehilangan darah intraoperatif. Khususnya, pada laki-laki kuning, berkurangnya bidang pandang bedah meningkatkan kesulitan operasi bedah karena diameter panggul sejati mereka yang umumnya kecil. Dalam hal ini, kombinasi cis-reversal dari kistektomi total radikal memungkinkan operator untuk menangani ligamen kandung kemih lateral yang paling rentan perdarahan dan ligamen kolateral prostat di bawah penglihatan langsung, dan juga menyediakan ruang operasi bedah yang lebih besar, yang bahkan lebih unggul. Dari 50 pasien yang kami lakukan sistektomi radikal gabungan cis-retrograde, hanya 9 pasien yang mengalami perdarahan intraoperatif 400 ml atau lebih, sedangkan 22 dari 50 pasien (44%) yang menjalani sistektomi total cis-radikal mengalami perdarahan intraoperatif yang lebih besar dari 400 ml. Menurut uji Pearson chi-square, P=0,03, perbedaannya signifikan secara statistik. Menurut analisis risiko, risiko relatif perdarahan intraoperatif yang lebih besar dari 400 ml untuk sistektomi radikal gabungan cis adalah 0,279, yaitu risiko perdarahan intraoperatif yang lebih besar dari 400 ml untuk sistektomi radikal gabungan cis kira-kira 3,6 kali lebih besar daripada risiko untuk sistektomi radikal gabungan cis.
Kehilangan darah rata-rata pada kelompok kistektomi total radikal gabungan cis adalah 1725 ml pada 9 pasien dengan kehilangan darah bedah lebih dari 400 ml dibandingkan dengan 1350 ml pada 22 pasien dengan kehilangan darah lebih dari 400 ml pada kelompok kontrol. perbedaan antara kedua kelompok tidak signifikan secara statistik (p=0,478). Dapat dilihat bahwa meskipun kistektomi total radikal gabungan cis-reversal dapat mengurangi kemungkinan perdarahan intraoperatif masif, tidak ada perbedaan yang signifikan dalam jumlah perdarahan di antara keduanya begitu perdarahan intraoperatif yang lebih masif terjadi, yang mungkin terkait dengan penjahitan pleksus Santorini yang tidak memuaskan dan celah pemisahan yang tidak jelas karena invasi tumor pada jaringan peri-vesikal.
Sekali lagi, perbandingan waktu operasi untuk kedua kelompok menunjukkan bahwa waktu sistektomi rata-rata adalah 3,07 jam pada kelompok sistektomi total radikal gabungan cis-balik, sedangkan waktu sistektomi rata-rata adalah 3,66 jam pada kelompok sistektomi total cis-radikal, dengan perbedaan yang signifikan secara statistik sebesar 35 menit (P=0,007). Hal ini menunjukkan bahwa pemaparan yang jelas dari bidang bedah, pengurangan perdarahan bedah, dan berkurangnya kesulitan dalam pengelolaan ligamen kandung kemih lateral sangat mengurangi waktu yang diperlukan untuk kistektomi.
Pada saat yang sama, pada tumor kistik kandung kemih yang menyusupi otot, mencapai radikalisasi onkologis adalah tujuan dari kistektomi total. Dalam penelitian ini, kami tidak menggunakan kistektomi radikal dengan pelestarian saraf seksual, sehingga pasien pasca operasi memiliki tingkat fungsi ereksi yang dipertahankan lebih rendah. Sebanyak 29 pasien pada kedua kelompok memiliki fungsi ereksi pra-operasi yang utuh dan mampu menyelesaikan hubungan seksual dengan sukses. Pada 6 bulan pasca operasi, tidak ada perbedaan statistik dalam retensi fungsi ereksi antara pasien dalam kelompok kistektomi total radikal gabungan cis-terbalik dan pasien dalam kelompok kistektomi total cis-radikal, masing-masing 15,38% (2/13) dan 12,5% (2/16).
Selain itu, tidak ada perbedaan statistik antara kelompok kistektomi total radikal gabungan cis-balik + Bricker dan kelompok kistektomi total cis-radikal + Bricker dalam hal kejadian komplikasi pasca operasi baru-baru ini (P = 0,924). Dan juga tidak ada perbedaan statistik dalam hal kejadian komplikasi pascaoperasi jangka pendek antara dua kelompok kistektomi total radikal gabungan cis-balik + Studer dan kistektomi total radikal cis + Studer (P=0,5210). Semua pasien yang mengalami komplikasi pascaoperasi membaik setelah pengobatan konservatif, tidak ada pasien yang memerlukan operasi kedua, dan tidak ada pasien yang meninggal akibat komplikasi pascaoperasi jangka pendek. Oleh karena itu, kistektomi total radikal masih merupakan teknik pembedahan yang relatif aman selama indikasi pembedahan dikontrol secara ketat dan dijamin oleh teknik pembedahan dan anestesi yang terampil.
Akhirnya, karena kistektomi total radikal adalah pengobatan standar untuk tumor kandung kemih invasif tanpa metastasis jauh, selalu menjadi tujuan ahli urologi untuk mengupayakan penyembuhan tumor secara radikal dan menghindari penyebaran tumor yang disebabkan oleh pembedahan sambil terus meningkatkan teknik pembedahan dan mengurangi komplikasi pembedahan. Sistektomi total cis-radikal sulit untuk secara akurat memahami hiatus Denovillier, yang sering mengakibatkan perforasi kandung kemih dan penyebaran tumor serta cedera rektum, sementara sistektomi cis-radikal gabungan menghindari pemisahan tumpul hiatus Denovillier di bawah penglihatan tidak langsung, mengurangi risiko perforasi kandung kemih karena bidang pemisahan bedah yang salah. Risiko penyebaran tumor akibat perforasi kandung kemih yang disebabkan oleh bidang pemisahan bedah yang salah pun berkurang. Dari 50 pasien yang menjalani kistektomi cis-radikal gabungan, semuanya mencapai reseksi lengkap tumor dan tidak ada yang mengalami penyebaran tumor akibat perforasi kandung kemih yang disebabkan oleh bidang pemisahan yang salah.
Kesimpulan
Kombinasi kistektomi total radikal cis dan retrograde dapat secara signifikan mengurangi kemungkinan perdarahan intraoperatif masif, secara efektif mempersingkat waktu operasi, mengurangi trauma bedah, meningkatkan perlindungan sfingter uretra eksternal, dan mengurangi risiko neobladder in situ. Hal ini juga mengurangi kemungkinan komplikasi pasca operasi inkontinensia urin dan lebih kondusif untuk pemulihan pasca operasi pasien. Khusus untuk pria kuning jantan dengan panggul yang relatif kecil, ini memberikan lebih banyak ruang untuk operasi bedah, yang selanjutnya mencerminkan nilai aplikasinya. Pada saat yang sama, kistektomi total radikal gabungan cis-reversal dengan pemisahan penglihatan langsung dari hiatus Denovillier adalah metode kistektomi radikal yang aman dan efektif karena membantu menghindari penyebaran tumor intraoperatif dan mengurangi kemungkinan cedera rektal intraoperatif tanpa meningkatkan komplikasi bedah.
REFERENSI
1. H. Botto Remplacement de vessie après cystectomie radicale pour cancer :expérience de l “hôpital Foch, e-mémoires de l “Académie Nationale de Chirurgie, 2003, 2 (4) : 14-19
2. Wang Hang, Sun LA, Wang Guomin, Laporan 19 kasus kistektomi total pada pasien usia lanjut dengan kanker kandung kemih, Chinese Journal of Urology, Vol. 27, No. 1, Januari 2006, 22-24.
3. JENS RASSWEILER, ANDREW A. WAGNER, Anatomic nerve-sparing laparoscopic radical prostatectomy: perbandingan teknik retrograde dan anterograde, UROLOGI 68 (3), 2006,587-591