Hipertiroidisme (hipertiroidisme) adalah suatu kondisi tirotoksik yang disebabkan oleh peningkatan sintesis dan produksi hormon tiroid akibat hiperfungsi kelenjar tiroid itu sendiri. Ada banyak penyebab hipertiroidisme, termasuk penyakit Graves, gondok multinodular dengan hipertiroidisme, adenoma hiperfungsional otonom kelenjar tiroid, hipertiroidisme yodium, hipertiroidisme hipofisis, dan sebagainya. Dalam beberapa tahun terakhir, sejumlah besar praktik klinis dan studi teoretis serta kesadaran masyarakat akan radionuklida telah menghasilkan banyak kemajuan baru dalam pengobatan hipertiroidisme dengan 131I, termasuk hipertiroidisme Graves dan hipertiroidisme Hashimoto, hipertiroidisme berat yang tahan api, hipertiroidisme pada anak-anak dan remaja, hipertiroidisme subklinis, dan oftalmia Graves, serta beberapa kontroversi. Artikel ini memberikan gambaran umum tentang hal tersebut. 1.1 Pengobatan 131I untuk hipertiroidisme Graves dan hipertiroidisme Hashimoto Sejak laporan pertama penerapan 131I radioaktif untuk pengobatan hipertiroidisme pada tahun 1942, telah ada sejarah lebih dari 60 tahun [1], dan sejumlah besar praktik klinis serta studi teoretis secara bertahap memperluas cakupan pengobatan 131I. Amerika Serikat adalah negara pertama yang menggunakan 131I untuk pengobatan hipertiroidisme, 131I telah menjadi metode pengobatan hipertiroidisme yang disukai, dan saat ini 2/3 pasien hipertiroid diobati dengan 131I [2]. Di Eropa, meskipun penggunaan terapi penggantian tiroksin sintetis setelah timbulnya hipotiroidisme benar-benar dapat menggantikan tiroksin yang disekresikan oleh kelenjar tiroid dan sebagian besar masih bersifat farmakologis [3], tetapi untuk peningkatan risiko kekambuhan, peningkatan volume tiroid, kadar autoantibodi tiroid hipertiroidisme, juga telah digunakan sebagai lini pertama pengobatan dengan 131l. Sejak tahun 1958, Cina mulai mengobati hipertiroidisme dengan 131I telah ratusan ribu kasus, dalam pengobatan hipertiroidisme berat refraktori telah mengumpulkan pengalaman yang kaya, tetapi Eropa dan Amerika Serikat membuat frekuensi pon masih jauh lebih tinggi daripada di Cina dan negara-negara Asia lainnya. Dalam “Pedoman Diagnosis dan Pengobatan Penyakit Tiroid China” yang dikeluarkan oleh Cabang Endokrinologi Asosiasi Medis China pada tahun 2008, indikasi, indikasi relatif, dan kontraindikasi untuk pengobatan hipertiroidisme 131I adalah sebagai berikut [4]. Indikasi: (1) Hipertiroidisme Graves dengan gondok derajat II atau lebih, berusia di atas 25 tahun; (2) Kegagalan pengobatan ATD atau alergi; (3) kekambuhan hipertiroidisme setelah operasi; (4) penyakit jantung hipertiroidisme atau hipertiroidisme dengan etiologi penyakit jantung lainnya; (5) hipertiroidisme dan leukopenia dan / atau trombositopenia atau trombositopenia; (6) hipertiroidisme yang dikombinasikan dengan gangguan fungsi hati, ginjal, dan organ lainnya; (7) hipertiroidisme pada lansia; (8) hipertiroidisme dan diabetes; (9) hipertiroidisme dan diabetes, dan (10) hipertiroidisme dan diabetes, dan (11) hipertiroidisme dan diabetes. (8) Hipertiroidisme dan diabetes melitus; (9) gondok multinodular toksik; (10) nodul tiroid fungsional otonom yang dikombinasikan dengan hipertiroidisme. Indikasi relatif: (1) Hipertiroidisme pada remaja dan anak-anak yang telah gagal dalam pengobatan dengan ATD, menolak operasi, atau memiliki kontraindikasi untuk operasi; (2) Sinostosis infiltratif. Untuk sinostosis infiltratif ringan dan stabil, sedang dan berat dapat diobati dengan 131I saja untuk hipertiroidisme, dan untuk pasien dengan stadium progresif, tambahkan prednison sebelum dan sesudah pengobatan 131I. Kontraindikasi: kehamilan, menyusui. Pada tahun 2010, Chinese Journal of Nuclear Medicine menerbitkan konsensus para ahli kedokteran nuklir China tentang pengobatan hipertiroidisme Graves dengan 131I, yang mengusulkan indikasi dan kontraindikasi berikut untuk pengobatan hipertiroidisme Graves dengan 131I [5]. Indikasi: Semua pasien dengan hipertiroidisme Graves cocok untuk pengobatan. Terutama cocok untuk situasi berikut: kemanjuran ATD yang buruk atau beberapa kali kambuh; durasi penyakit yang lama atau pasien paruh baya atau lanjut usia; alergi terhadap ATD atau reaksi merugikan lainnya; hipertiroidisme yang dikombinasikan dengan gangguan hati; hipertiroidisme yang dikombinasikan dengan leukopenia atau trombositopenia; hipertiroidisme yang dikombinasikan dengan penyakit jantung; jenis hipertiroidisme khusus lainnya. Kontraindikasi: pasien hamil dan menyusui. Hipertiroidisme Hashimoto mengacu pada koeksistensi tiroiditis Hashimoto (tiroiditis Hashimoto gondok, GHT) dan hipertiroidisme Graves, dan cocok untuk pengobatan 131I jika tingkat serapan tiroid 131I (serapan yodium radioaktif, RAIU) meningkat. Namun, tiroiditis Hashimoto dengan tirotoksikosis sementara tidak cocok untuk pengobatan dengan 131I. Tajiri melaporkan [6] bahwa 13 kasus tiroiditis Hashimoto dengan gondok diobati dengan 131I, dan berat rata-rata kelenjar tiroid adalah (125,3 ± 57,7) g (42,9 ~ 269,4 g) sebelum pengobatan 131I, dan kemudian berkurang menjadi (49,7 ± 25,8) g (18,3 ~ 93,3 g), P <0,01), dan P <0,01) setelah pengobatan. 93,3 g), P<0,001. Rata-rata penurunan berat tiroid adalah 58,7%±14,2%. 1.2 Pengobatan 131I untuk hipertiroidisme berat refrakter Pengobatan 131I untuk hipertiroidisme telah terbukti sebagai metode yang efektif, aman, dan ekonomis, dan aplikasinya semakin meluas. Namun, secara klinis kita mungkin sering menjumpai pasien hipertiroidisme berat refrakter yang tidak cocok untuk ATD dan pembedahan, penyakit jantung hipertiroidisme, hipertiroidisme yang disertai dengan kelainan yang jelas pada fungsi hati dan / atau penyakit kuning, hipertiroidisme yang disertai dengan hematokrit yang parah dan sebagainya. Telah terbukti bahwa pengobatan 131I relatif aman dan efektif. Alasannya adalah sebagai berikut [7-8]: (1) 131I di dalam tubuh sebagian besar terakumulasi di kelenjar tiroid, dan dosis yang diserap karena organ lain sangat kecil; (2) Tiroiditis akut yang diinduksi 131I termasuk dalam efek deterministik radiasi pengion, dan dosis ambang batasnya sekitar 200 Gy, sedangkan dosis yang diserap di kelenjar tiroid saat 131I digunakan untuk mengobati hipertiroidisme umumnya tidak lebih dari 200 Gy. Hipertiroidisme dengan hematopenia berat Dosis yang diserap ke sumsum tulang dan darah tepi yang disebabkan oleh 131I dalam pengobatan hipertiroidisme kurang dari 5 cGy, yang tidak menyebabkan kerusakan lebih lanjut pada sistem hematopoietik sumsum tulang. Kami menggunakan 131I untuk mengobati pasien dengan hipertiroidisme yang dikombinasikan dengan WBC kurang dari 3,0 × 109/L dan/atau PLT kurang dari 60,0 × 109/L atau anemia aplastik [9], dan hasilnya aman dan efektif. Zhang Zhixiang [10] menemukan pada 46 kasus hipertiroidisme Graves dengan pengamatan klinis pasien kerusakan fungsi hati, 6 bulan setelah pengobatan 131I, 42 kasus (91,3%) pasien hormon tiroidnya normal atau lebih rendah dari normal, 40 kasus (87%) pasien fungsi hati dari sebelum pengobatan mengalami pemulihan yang jelas, dan dengan penurunan kadar hormon tiroid indikator fungsi hatinya secara bertahap kembali normal, menunjukkan bahwa hipertiroidisme tiroid. Hal ini menunjukkan bahwa ada hubungan yang erat antara penurunan kadar hormon tiroid dan tingkat kerusakan fungsi hati pada hipertiroidisme. Sebuah analisis retrospektif dari aritmia setelah pengobatan 131I pada pasien dengan penyakit jantung tiroid [11] menemukan bahwa fibrilasi atrium adalah yang paling umum (65,0%), dan aritmia rata-rata setelah pengobatan 131I adalah 74,4%, dan tingkat aritmia jantung setelah pengobatan yodium 131 lebih tinggi pada pasien yang lebih muda dengan perjalanan penyakit yang relatif lebih pendek daripada pada pasien yang lebih tua dengan perjalanan penyakit yang lebih lama, yang mungkin disebabkan oleh fakta bahwa efek jangka panjang dari TH pada jantung memperparah beban jantung, yang mengarah pada kegagalan kardiomiosit dan hilangnya fungsi jantung. Hal ini mungkin terkait dengan efek jangka panjang TH pada jantung, meningkatkan beban pada jantung dan menyebabkan perubahan patologis yang tidak dapat dipulihkan pada kardiomiosit. Saat ini, pengobatan hipertiroidisme 131I telah mencapai konsensus baik di dalam maupun di luar negeri, terutama pengobatan hipertiroidisme yang disertai dengan penyakit penyerta lainnya seperti leukopenia darah tepi, penyakit jantung hipertiroidisme, kerusakan fungsi hati, dan lain-lain. 1.3 Pengobatan hipertiroidisme pada anak-anak dan remaja dengan 131I Meskipun 131I telah lama digunakan untuk mengobati hipertiroidisme pada anak-anak dan remaja di Amerika Serikat dan Inggris [2,12], ada banyak variasi dalam pemahaman tentang apakah 131I harus digunakan untuk mengobati hipertiroidisme pada anak-anak dan remaja di antara para dokter di departemen endokrinologi, pediatri, pembedahan, dan kedokteran nuklir. pada tahun 2007, dua artikel dengan pandangan yang berlawanan dipublikasikan di American Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism (JCEM) secara bersamaan. Pada tahun 2007, American Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism (JCEM) menerbitkan dua artikel dengan pandangan yang berlawanan: Rivkees et al [13] menyarankan bahwa yodium radioaktif adalah pengobatan yang paling tepat untuk penyakit Graves pediatrik, sedangkan Lee et al [14] menyarankan bahwa pembedahan adalah pengobatan yang paling tepat untuk penyakit Graves pediatrik.15 Glaser et al [15] menerbitkan makalah "Memprediksi kemungkinan remisi penyakit Graves pada anak-anak: sebuah penelitian multisenter prospektif" pada tahun 2008. Kemungkinan remisi pada anak-anak dengan penyakit Graves: studi multisenter prospektif", menyimpulkan bahwa hipertiroidisme pada anak-anak merespons dengan cepat terhadap pengobatan antitiroid [dengan propylthiouracil (PTU)], dan bahwa remisi dini kemungkinan besar dapat dicapai pada mereka yang lebih tua (14-15 tahun), dan bahwa pengobatan dengan obat antitiroid harus dilanjutkan. Jika kadar hormon tiroid tetap di atas normal setelah 3 bulan pengobatan antitiroid dan kadar TT3 asli >5,883 nmolL, remisi dini tidak mungkin tercapai dan dapat dipertimbangkan metode pengobatan lain. Hal yang sangat penting dalam perbedaan pandangan di atas adalah pertanyaan tentang keamanan 131I dalam pengobatan hipertiroidisme pada anak-anak dan remaja, yang secara khusus dipelajari oleh Read et al [16], yang, terlepas dari perkembangan hipotiroidisme pada hampir semua pasien, tidak menunjukkan perbedaan dalam kesuburan dan pertumbuhan keturunan dibandingkan dengan populasi umum. Tak satu pun dari mereka yang mengalami kanker tiroid atau leukemia, yang sekali lagi membuktikan bahwa 131I aman dan efektif dalam mengobati hipertiroidisme pada anak-anak dan remaja. Menurut laporan Amerika Serikat dan Komisi Internasional untuk Perlindungan Radiologi [17], pengobatan 131I untuk hipertiroidisme pada wanita usia subur atau pada remaja dan anak-anak tidak memengaruhi kesuburan pasien, juga tidak meningkatkan kejadian kerusakan genetik. Cabang Endokrinologi dari Asosiasi Medis Tiongkok [4] merekomendasikan 131I sebagai obat lini kedua untuk pengobatan hipertiroidisme pada remaja dan anak-anak yang tidak efektif dengan obat antitiroid, menolak pembedahan, atau memiliki kontraindikasi pembedahan, sesuai dengan kondisi nasional Tiongkok. 1.4 131I Pengobatan Hipertiroidisme Subklinis Hipertiroidisme subklinis mengacu pada sekelompok kelainan di mana kadar TSH serum berada di bawah batas bawah nilai rujukan normal, dan kadar T4 (FT4) serta T3 (FT3) bebas berada di dalam kisaran nilai rujukan normal, dan diagnosisnya hanya didasarkan pada hasil pemeriksaan laboratorium, dan banyak pasien yang tidak menunjukkan gejala, serta belum ada konsensus mengenai penatalaksanaannya. Meskipun bukti dari pengobatan berbasis bukti berskala besar masih kurang, penelitian telah mengkonfirmasi bahwa pengobatan hipertiroidisme subklinis menghasilkan manfaat kardiovaskular dan peningkatan kepadatan tulang [18-19]. Menurut pedoman American Thyroid Association (ATA) dan American Academy of Clinical Endocrinologists (AACE) [20], prinsip-prinsip pengobatan hipertiroidisme subklinis adalah sebagai berikut. 1. Hipertiroidisme subklinis eksogen: Untuk pasien yang diobati dengan suplementasi hormon tiroid karena hipotiroidisme, dosis hormon tiroid harus dikurangi secara tepat untuk menormalkan kadar TSH. 2. Hipertiroidisme endogen: pilihan apakah akan diobati atau tidak dan metode pengobatan harus didasarkan pada usia pasien, apakah ada komplikasi penyakit kardiovaskular atau osteoporosis, tingkat penurunan TSH dan etiologi penyakit tiroid. Temuan McDermott [21] dan yang lainnya menyimpulkan bahwa hipertiroidisme subklinis akibat penyakit Graves adalah alasan untuk memilih obat anti hipertiroidisme dosis rendah. Untuk hipertiroidisme subklinis akibat adenoma tiroid yang hiperfungsi atau gondok multinodular toksik, terapi 131I direkomendasikan. Royal College of Physicians (RCP) (2007) [22] mempertimbangkan kondisi untuk pengobatan 131I untuk hipertiroidisme subklinis: (1) TSH persisten <0,1 mU/L, (2) penyakit jantung komorbiditas, dan (3) adanya penyakit tiroid yang mendasari. Inggris untuk menyelidiki pendapat pengobatan 131I untuk penyakit tiroid jinak. Kasus virtual 2 adalah pasien wanita berusia 75 tahun dengan hipertiroidisme subklinis, irama sinus, TSH persisten <0,1 mU/L, dan FT3 dan FT4 normal. 63% responden merekomendasikan pengobatan 131I. Namun, telah dilaporkan dalam literatur bahwa tingkat mortalitas kardiovaskular secara signifikan lebih tinggi pada pasien hipertiroid yang diobati dengan yodium radioaktif dibandingkan dengan kelompok kontrol, dan para peneliti berpendapat bahwa hal ini terkait dengan respons inflamasi sistemik yang dipicu oleh pengobatan 131I [24]. Satu studi menemukan [25] bahwa 2668 pasien hipertiroid yang diobati dengan yodium radioaktif memiliki risiko kematian yang lebih tinggi dibandingkan dengan pasien yang tidak diobati dengan yodium radioaktif (P<0,01), dan penyebab utama kematian adalah gangguan endokrin-metabolik, aritmia jantung, dan gagal jantung, sedangkan penyakit jantung iskemik dan ensefalopati jarang terjadi. Oleh karena itu, pengobatan hipertiroidisme subklinis dengan 131I perlu diteliti lebih lanjut. 1.5 Pengobatan 131I untuk oftalmopati Graves Menurut laporan dari luar negeri, pengobatan 131I untuk hipertiroidisme yang dikombinasikan dengan mata yang menonjol, terutama pasien hipertiroidisme perokok, 15% hingga 20% pasien dapat memperburuk oftalmopati Graves (Graves ophthalmopathy, GO) atau kejadian baru dari oftalmopati Graves. Merokok, hipertiroidisme berat, peningkatan antibodi reseptor tirotropin, dan hipotiroidisme setelah pengobatan 131I merupakan faktor risiko eksaserbasi oftalmopati Graves atau timbulnya oftalmopati Graves yang baru (26) Menurut Baltalena dkk. (22), kasus-kasus seperti itu hanya sedikit dan dapat dicegah dengan hormon adrenokortikotropik, dan pemulihan oftalmopati Graves lebih baik dengan pemberantasan hipertiroidisme dengan 131I. 131I cocok untuk pengobatan pasien dengan hipertiroidisme yang dikombinasikan dengan proptosis. RCP 2007 menyarankan [27] bahwa bagi mereka yang mengalami hipertiroidisme berulang dengan oftalmopati yang signifikan setelah pengobatan ATD yang memerlukan 131I untuk hipertiroidisme, profilaksis prednison dapat dimulai sebelum pengobatan 131I. European Study Group on Graves' Orbital Disease menerbitkan pernyataan konsensus pada tahun 2008 bahwa pada pasien dengan hipertiroidisme dan oftalmopati Graves yang aktif, onkologi prednison setelah pengobatan 131I mungkin memiliki efek yang sama; pada pasien dengan hipertiroidisme tetapi tidak memiliki oftalmopati Graves yang aktif, pengobatan dengan 131I hanya dapat digunakan. Jurnal Amerika Thyroid berkomentar [28] bahwa "pernyataan konsensus" tersebut sama-sama sesuai untuk dokter dan pasien di Amerika Utara. Glukokortikoid dan agen imunosupresif lainnya efektif, tetapi penggunaan klinisnya dibatasi oleh efek samping dan kepatuhan pasien yang buruk [29]. Juga ditemukan [30] bahwa terapi yodium radioaktif dikaitkan dengan morbiditas kumulatif dan eksaserbasi oftalmopati terkait tiroid (TAO) dibandingkan dengan obat antitiroid, dan tingkat morbiditas dan eksaserbasi ditemukan lebih tinggi dibandingkan dengan hasil Bartalena setelah satu tahun masa tindak lanjut, yang dapat dijelaskan oleh desain protokol penelitian yang berbeda dan oleh karakteristik pasien, ukuran sampel, metode pengobatan, dan penilaian kemanjuran pengobatan. Kesimpulannya, peran 131I pada oftalmopati Graves masih kontroversial dan memerlukan penelitian lebih lanjut. 1.6 Kesadaran akan hipotiroidisme setelah pengobatan 131I Hipotiroidisme adalah reaksi merugikan yang paling umum dan utama dari pengobatan 131I, dan kemungkinan komplikasi gabungan hipertiroidisme dan hipotiroidisme lebih berbahaya daripada bahaya hipertiroidisme berulang dan penggunaan jangka panjang obat antitiroid. Hipotiroidisme setelah pengobatan 131I untuk hipertiroidisme dibagi menjadi hipotiroidisme onset dini dan hipotiroidisme onset lambat. Insiden hipotiroidisme onset dini sangat bervariasi (5%-40%), dan kejadiannya berkaitan erat dengan sensitivitas kelenjar tiroid pasien terhadap radiasi dan dosis 131I. Insiden hipotiroidisme onset lambat telah dilaporkan lebih tinggi di luar negeri, mencapai 40% hingga 70% setelah 10 tahun, dan relatif lebih rendah di Tiongkok (dengan perbedaan besar dalam dosis 131I yang digunakan di Tiongkok dan di luar negeri) [31]. Penyebab hipotiroidisme yang muncul belakangan saat ini dianggap oleh banyak ahli terkait dengan autoimunitas dan regresi alamiah penyakit, serta asupan yodium yang berlebihan yang disebabkan oleh faktor lingkungan [32]. Para ahli kedokteran nuklir dan endokrinologi setuju bahwa hipotiroidisme adalah konsekuensi yang tidak dapat dihindari dari pengobatan hipertiroidisme 131I, dan pada saat yang sama percaya bahwa hipotiroidisme setelah pengobatan hipertiroidisme 131I bukanlah konsekuensi negatif yang serius. Ini adalah hasil dari kombinasi pengalaman puluhan tahun dalam pengobatan 131I dan pemahaman mendalam tentang hipotiroidisme. Karena hipotiroidisme tidak hanya terjadi pada hipertiroidisme yang diobati dengan 131I, hipotiroidisme pada akhirnya akan terjadi pada tingkat 3% per tahun terlepas dari metode pengobatannya [33], dan hipotiroidisme spontan dapat menjadi bagian dari riwayat alami hipertiroidisme. Selain itu, pengukuran tirotropin dapat menjadi sensitif, akurat, dan spesifik untuk diagnosis hipotiroidisme, yang mudah dikoreksi dengan penerapan terapi penggantian levotiroksin, yang menghindari efek samping yang disebabkan oleh penggunaan ATD dalam jangka panjang. Oleh karena itu, hipotiroidisme tidak boleh mempengaruhi 131I sebagai metode pengobatan hipertiroidisme yang lebih disukai, sebaliknya, beberapa sarjana asing menganjurkan penggunaan dosis besar tunggal untuk mengangkat kelenjar tiroid, diikuti dengan terapi penggantian untuk mencapai tingkat kesembuhan yang tinggi dan mengurangi risiko kanker tiroid [34]. Terapi penggantian untuk hipotiroidisme relatif sederhana, efektif, dan secara medis tidak mahal. Pedoman 2011 untuk diagnosis dan pengobatan hipertiroidisme dari American Thyroid Association dan Association of Clinical Endocrinologists [20] dengan jelas menyatakan bahwa pengobatan 131I adalah metode yang dapat menyembuhkan penyakit Graves, dan bahwa adanya hipotiroidisme setelah pengobatan adalah tujuan pengobatan 131I sehingga hipertiroidisme dianggap sembuh total. Kesimpulan Pengobatan 131I untuk hipertiroidisme Graves aman dan efektif. Namun, kontroversi masih ada dalam pemilihan pasien, tujuan pengobatan, dan perhitungan dosis terapi. Analisis univariat terhadap jenis kelamin, usia, durasi penyakit, gejala, tanda, tes laboratorium, massa tiroid, tekstur tiroid, tingkat penyerapan yodium 24 jam, dan dosis 131I per gram jaringan tiroid [35] menunjukkan bahwa durasi penyakit, massa tiroid, tingkat penyerapan yodium 24 jam, dan dosis 131I per gram jaringan tiroid merupakan faktor utama yang memengaruhi keefektifan pengobatan 131I. Oleh karena itu, ketika mengembangkan rencana pengobatan 131I individual, beberapa faktor perlu dipertimbangkan secara bersamaan untuk mempengaruhi penyesuaian dosis 131I untuk meningkatkan angka kesembuhan 1 kali 131I.