Di bawah panduan fluoroskopik, 2-3 cm di bawah sudut diafragma tulang rusuk di garis pertengahan aksila dipilih sebagai titik masuk. Setelah anestesi lokal (lidokain 1%, anestesi infiltrasi lokal), hati dimasukkan dengan tusukan jarum halus (21G). Perhatikan bahwa tusukan didahului dengan pelanggaran 1 hingga 2 mm di perbatasan superior tulang rusuk dengan pisau tajam dan ekspansi subkutan dengan forsep nyamuk. Tujuan utamanya adalah untuk memungkinkan kontrol yang stabil dari gerakan maju jarum halus tusukan tanpa gangguan dari resistensi kulit; untuk menghindari cedera arteri pada batas tulang rusuk bagian bawah; dan untuk mengurangi resistensi untuk kateterisasi berikutnya di atas kulit dan jaringan subkutan ke dalam hati. Untuk menghindari tusukan toraks transkriprodiafragmatik, jarum dimasukkan pada saat istirahat untuk bernapas (menghindari inspirasi yang dalam) atau pada akhir ekspirasi selama tusukan jarum halus. Dengan memasuki saluran empedu melalui tusukan toraks pada sudut diafragma tulang rusuk, tekanan intratoraks negatif dapat mengaspirasi empedu ke dalam rongga toraks di sepanjang saluran sinus tabung drainase yang menyebabkan radang selaput dada empedu begitu tabung drainase perlu dilepas. Perhatian harus dilakukan ketika memilih garis aksila anterior atau posterior untuk tusukan karena sudut diafragma tulang rusuk lebih rendah dalam posisi ini dan garis aksila anterior harus ditusuk dengan hati-hati untuk mencegah tusukan kandung empedu. Hal yang paling penting adalah menentukan adanya kolon interstisial pada jalur tusukan. Ujung jarum tusukan harus melewati peritoneum hati dengan cepat ke dalam parenkim hati selama jarum masuk untuk menghindari pemotongan peritoneum pada permukaan hati. Pada pasien dengan gagal jantung kongestif atau sindrom Budd-Chiari awal), luka di permukaan peritoneum mengakibatkan episode perdarahan “skin-on”. Pendekatan awal jarum adalah dalam garis paralel di tengah-tengah antara bagian atas diafragma dan dasar hati. Jika saluran empedu tidak tertembus ke arah ini, maka tusukan ke belakang atau ke depan dipertimbangkan. Ada dua metode untuk menentukan apakah jarum tusukan memasuki saluran empedu: Tusuk ujung jarum hingga 2 cm di atas hilar hati di bawah panduan fluoroskopi, hentikan fluoroskopi sambil perlahan-lahan menarik jarum dan aspirasi dengan jarum suntik, dan begitu empedu muncul dalam jarum suntik, suntikkan sejumlah kecil zat kontras yang diencerkan di bawah fluoroskopi untuk mengamati apakah ujung jarum tusuk berada di saluran empedu; metode lain juga untuk menusuk jarum di atas hilar hati di bawah fluoroskopi dan perlahan-lahan menarik jarum sambil perlahan-lahan mendorong kontras yang diencerkan. Setelah ujung jarum berada di saluran empedu selama proses retraksi, dorongan kontras yang lambat secara terus-menerus akan mengalir perlahan-lahan di sepanjang saluran empedu dan menguraikan anatomi empedu, dan retraksi harus segera dihentikan. Metode pertama mengurangi paparan radiasi, dan metode kedua lebih sensitif untuk mendeteksi bahwa ujung jarum tusukan berada di saluran empedu. Catatan: Tujuan menyuntikkan lebih dari dua kali lipat zat kontras yang diencerkan adalah untuk menghindari zat kontras yang lebih tebal mempengaruhi pengamatan selanjutnya dari penyelarasan guidewire; kecepatan menyuntikkan zat kontras ketika menarik jarum adalah tepat untuk tidak “menodai” parenkim hati (netizen di lantai atas menyatakannya sebagai “langit berbintang” juga cukup imajinatif). ), meskipun agen kontras dapat diserap ketika disuntikkan di parenkim hati, juga membutuhkan waktu (sekitar 5-10 menit). Setelah jarum tusukan dipastikan telah memasuki saluran empedu, mudah bagi pemula untuk segera memasukkan kawat pemandu dan memperkenalkan kateter untuk menyelesaikan operasi drainase. Namun, dalam praktiknya, posisi jarum tusukan ke dalam saluran empedu dipertimbangkan dengan hati-hati untuk pengenalan kawat pemandu yang mulus, untuk mengurangi komplikasi dan untuk alasan terapeutik. Orang yang berpengalaman akan terus menyuntikkan zat kontras (dalam kebanyakan kasus tidak lebih dari 5 ml) setelah memastikan masuknya ujung jarum tusuk ke dalam saluran empedu sampai visualisasi saluran empedu target yang tertusuk. Saluran empedu target yang tertusuk didefinisikan sebagai saluran empedu ≥ grade 3, isotropi jarum tusuk-saluran empedu-kawat pemandu empedu serta mencapai drainase empedu maksimum. Yang kami maksud dengan isotropi adalah isotropi dalam ruang stereoskopik. Biasanya, kami menilai isotropi jarum tusuk-saluran empedu-kawat pemandu halus dalam ruang 2D di bawah fluoroskopi, yang merupakan dasarnya! Tetapi ini tidak menjamin isotropi dalam ruang 3D. Oleh karena itu, pikiran harus memiliki imajinasi spasial dan konsep tiga dimensi dari anatomi saluran empedu ketika menusuk saluran empedu. Alasan mengapa tusukan saluran empedu ≥3 atau lebih tinggi dilakukan adalah karena tusukan empedu perkutan di bawah panduan fluoroskopik bersifat buta. Komplikasi serius dari tusukan empedu ini adalah fistula hemoragik bilier, yang pada sebagian besar kasus disebabkan oleh jalur tusukan ke dalam duktus empedu melalui vena porta. Sebagian besar karena tusukan berulang, lubang samping tabung drainase di kedua vena portal dan saluran empedu dan ekstraksi tabung drainase, darah portal memasuki saluran empedu ke derajat yang berbeda, membentuk sejumlah besar gumpalan darah, yang dapat mempengaruhi fungsi tabung drainase dalam gumpalan selain menyebabkan hipertensi saluran empedu, dan hipertensi saluran empedu + drainase yang buruk menginduksi infeksi saluran empedu obstruktif yang serius dan bahkan mengancam jiwa. Operator harus menghabiskan beberapa hari (sekitar 3 hari autolisis gumpalan dalam saluran empedu) dalam antisipasi cemas akan aliran empedu yang jernih dari saluran drainase. Pada obstruksi empedu, saluran empedu tingkat ≥3 mengalami dilatasi, sementara vena portal normal yang menyertainya sudah tipis pada tingkat ini. Selain itu, tusukan duktus empedu terminal dapat mempertahankan jumlah lubang samping yang lebih banyak untuk drainase yang memadai di ujung proksimal obstruksi jika terjadi drainase internal atau eksternal atau obstruksi hilar, sambil menghindari lubang samping terakhir atau beberapa lubang samping di parenkim hati di luar duktus empedu. Bayangkan jika Anda melakukan tusukan bilier tingkat 2, mungkin hanya 1 atau 2 lubang samping yang dipertahankan di ujung proksimal obstruksi, dan mungkin dari waktu ke waktu lubang samping terakhir akan bergerak keluar-masuk saluran empedu atau ke dalam vena porta dengan pergerakan tabung drainase. Faktanya, mencapai tusukan empedu 4-tahap adalah dasar untuk melakukan PTCD dalam pengaturan rawat jalan, yaitu, pasien pulang ke rumah setelah pengamatan singkat setelah prosedur PTCD. Isotropi jarum-saluran empedu-kawat pemandu berarti bahwa saluran empedu yang tertusuk memungkinkan kawat pemandu memasuki saluran empedu dalam dengan lancar. Biasanya lebih mudah untuk memajukan kawat pemandu lebih jauh ke dalam saluran empedu dengan tusukan saluran empedu anterior inferior atau posterior. Dalam kasus obstruksi hilar, saluran empedu yang mengalirkan lebih banyak empedu harus dianggap sebagai saluran empedu yang ditusuk target. Teknik tusukan saluran empedu sasaran tusukan berfokus pada identifikasi posisi jarum tusukan relatif terhadap saluran empedu sasaran tusukan. Ketika injeksi awal agen kontras yang disebutkan di atas menunjukkan target saluran empedu yang tertusuk, saya mendengar bahwa karena gravitasi agen kontras, yang pertama kali divisualisasikan adalah di posterior dan yang kemudian divisualisasikan adalah di anterior. Saya tidak tahu apakah ini benar atau tidak, silakan menilai. Metode lain yang saya sukai adalah pertama-tama tumpang tindih ujung jarum tusukan dengan titik pra-tusukan saluran empedu dari tusukan target yang dikembangkan, dan putar lengan C fluoroskopi sedikit ke kiri (sekitar 20 ~ 30 °). Setelah menyesuaikan arah, kemudian putar C-arm sedemikian rupa sehingga semakin kecil jarak antara ujung jarum dan gerakan relatif saluran empedu menunjukkan bahwa arah tusukan lebih dekat ke saluran empedu, dan dinding saluran empedu terlihat di bawah fluoroskopi saat bergerak di bawah pengaruh jarum sampai ujung jarum menusuk depresi di dinding saluran empedu di satu sisi yang menunjukkan bahwa jarum memasuki saluran empedu lagi.