Penggunaan teknologi PET dalam perencanaan radioterapi, sampai batas tertentu, telah mengubah konsep tradisional dalam mendefinisikan area target dengan gambar anatomi, memberikan informasi biologis in vivo yang lebih berharga untuk penentuan area target, terutama pada tahun 2000-an. Kemunculan dan pengembangan mesin PET/CT all-in-one telah menghilangkan ketidaknyamanan dari beberapa pemindaian dan mengurangi kesalahan dalam penyelarasan gambar, memungkinkan kombinasi organik dan visualisasi area target biofungsional dan anatomi, yang dapat lebih mudah digunakan untuk pemetaan area target yang akurat dalam perencanaan radioterapi klinis, memandu pengaturan area dosis tinggi untuk radioterapi dan membantu meningkatkan dosis area target dan mengurangi dosis iradiasi jaringan normal. Namun demikian, tidak ada standar terpadu untuk garis besar area target yang sesungguhnya, dan ada banyak perbedaan serta kebingungan.
1. Kondisi pemindaian PET/CT dan metode fusi gambar.
Saat ini, pelacak yang digunakan untuk lebih dari 90% gambar PET adalah 18F-fluorodeoxy-glucose (FDG), yang terutama mencerminkan tingkat penyerapan glukosa dan metabolisme oleh sel. Karena aperture kecil dari pemindai PET dan waktu pemindaian yang lama, maka tidak memungkinkan untuk melakukan pemindaian dalam posisi radioterapi yang disimulasikan. Sejak tahun 2000, mesin PET yang tersedia secara komersial adalah mesin PET/CT all-in-one dengan fusi gambar perangkat keras dan apertur besar secara mekanis, dan menggunakan gambar CT sebagai koreksi atenuasi untuk PET, sehingga secara signifikan mengurangi waktu pemindaian (sebesar 40%) dan memungkinkan PET/CT digunakan sebagai simulasi radioterapi untuk penentuan posisi, meningkatkan kualitas gambar dan mengurangi kesalahan fusi hingga kurang dari 3 mm. Namun demikian, mesin PET/CT masih digunakan terutama untuk diagnosis tumor, dan pemindaian PET/CT untuk simulasi radioterapi belum ditanggung oleh asuransi kesehatan di Eropa dan AS. Oleh karena itu, penggabungan ulang gambar dengan CT scan lokal masih banyak digunakan. Untuk lesi yang terletak di area yang tidak terlalu tergeser oleh aktivitas fisiologis, seperti otak dan panggul, kesalahan dengan menggunakan fusi kaku dan penyesuaian visual manual adalah kecil, biasanya sekitar 3mm. Jika lesi terletak di dada dan perut, perpindahannya besar karena efek pernapasan dan detak jantung berkala. CT scan spiral multi-baris dalam PET/CT dapat diselesaikan dalam hitungan detik pada beberapa tingkat dan dapat dilihat sebagai gambar seketika, sedangkan PET scan biasanya diselesaikan dalam hitungan menit untuk pemindaian di samping tempat tidur yang mencakup rentang aktivitas beberapa siklus pernapasan, dan area fokus hipermetabolik yang mereka tunjukkan dapat dilihat sebagai lesi Area fokus hipermetabolik yang ditunjukkan dapat dilihat sebagai area aktivitas homogenisasi mengikuti efek respirasi fisiologis dan detak jantung. Di satu sisi, hal ini akan menghasilkan area fokus hipermetabolik yang diperbesar, tetapi di sisi lain akan menghasilkan Standardized Uptake Value (SUV) yang lebih rendah, terutama di bagian perifer lesi, dan gambar yang kabur, yang akan menyebabkan kesalahan yang lebih besar dalam garis besar area target PET dan integrasinya dengan gambar CT. Oleh karena itu, pendekatan yang ideal adalah melakukan pemindaian PET/CT di bawah gating pernapasan atau menggunakan pemindaian 4DPET/CT generasi terbaru. Jika tidak ada hal di atas, kompresi pelat perut juga dapat digunakan untuk membatasi gerakan pernapasan, atau pilihan pemindaian di bawah kondisi pernapasan yang dangkal dan tenang. Efek yang berbeda dari gerakan siklik fisiologis harus diperhitungkan ketika menganalisis dan menguraikan masing-masing area target PET dan CT, terutama ketika lesi PET melebihi lesi CT, dan ketika diameter tepi outflanking membentuk ClinicalTargetVolume (CTV), pengurangan yang tepat dalam jarak outflanking harus dipertimbangkan. Atau, apabila memilih ambang batas untuk menguraikan SUV area target PET, pengurangan yang sesuai dalam ambang batas untuk penguraian otomatis, juga harus dipertimbangkan. Karena saat ini belum ada studi yang lengkap atau standar yang seragam di bidang ini, maka setiap pusat penelitian dan perawatan harus berhati-hati berdasarkan pengalaman mereka sendiri.
2. Siapa yang harus menguraikan area target?
Studi tentang perbedaan antar-pengamat dalam menguraikan area target PET/CT telah menghasilkan hasil yang tidak konsisten, dengan Caldwell et al. melaporkan bahwa untuk menguraikan area target kanker paru-paru non-sel kecil, PET/CT secara signifikan mengurangi perbedaan dalam menguraikan area target antara tiga radioterapis (dibandingkan dengan CT), dan Ciernik et al. dan Syed et al. mencapai kesimpulan yang sama dalam studi tentang tumor kepala dan leher. Namun, studi Riegel dkk. terhadap 16 area target tumor kepala dan leher yang diuraikan menunjukkan perbedaan yang signifikan dalam rata-rata volume target PET/CT antara empat dokter (p=0,0002). Alasan perbedaan dianalisis: pemahaman dan preferensi dokter berbeda ketika mereka menemukan ketidakkonsistenan dalam area tumor yang ditunjukkan antara modalitas pencitraan yang berbeda, dengan beberapa mengambil pendekatan menguraikan bagian yang tumpang tindih dari area target antara dua modalitas pencitraan PET dan CT, sementara yang lain lebih menyukai luasnya tumor yang ditunjukkan oleh satu gambar, dan yang lain tidak punya pilihan selain berkompromi, yang semuanya merupakan faktor penting yang berkontribusi terhadap kesalahan antara pengamat yang berbeda. Perbedaan antara 2 ahli radiologi dan 2 dokter kedokteran nuklir tidak signifikan, tetapi hanya jika protokol penguraian area target yang ketat diterapkan untuk memandu mereka. Perlu dicatat bahwa keempat dokter yang terlibat dalam penelitian ini memiliki pengalaman lebih dari 10 tahun dan memiliki pengetahuan yang kuat tentang diagnostik CT dan PET. Oleh karena itu, akumulasi pengetahuan tentang diagnostik PET merupakan faktor sentral dalam mengurangi kesalahan area target dari ahli onkologi radiasi dan dokter kedokteran nuklir. Ketika simulasi CT pertama kali digunakan secara luas dalam perencanaan terapi radiasi onkologi, ahli onkologi radiasi tidak terbiasa dan mahir dalam menguraikan area target dan tingkat struktural jaringan normal, sedangkan sekarang mereka tidak merasa sulit karena pengenalan teknik radioterapi konformal 3D telah memaksa mereka untuk belajar lebih banyak tentang diagnostik anatomi, tetapi penjabaran dan interpretasi PET relatif sulit, dan serapan kontras yang tinggi mungkin disebabkan oleh metabolisme tumor yang tinggi, tetapi juga dapat timbul dari artefak atau proses fisiologis normal seperti jaringan otak, jantung, saluran kemih dan sistem gastrointestinal, dan juga sering terlihat di daerah respon inflamasi pasca-bedah dan radioterapi. Selain itu, SUV agak bervariasi dengan massa tubuh pasien, luas permukaan tubuh dan aktivitas nuklida yang disuntikkan, dan kisaran nilai normal masih belum ditetapkan dengan baik. Mengingat faktor-faktor ini, pada tahap ini, direkomendasikan bahwa dokter kedokteran nuklir harus membantu radioterapis untuk bersama-sama menguraikan area target.
3. Pemilihan ambang batas area target: Ambang batas SUV apa yang harus dipilih untuk mendefinisikan jaringan normal dan tumor agar paling baik mencerminkan luas tumor?
SUV adalah indikator semi-kuantitatif yang paling umum digunakan untuk menentukan jinak dan ganasnya suatu lesi, dan merupakan unit untuk menentukan tingkat peningkatan aktivitas lesi. memahami faktor-faktor yang mempengaruhinya dan keterbatasannya.
Ada sejumlah faktor yang memengaruhi keakuratan pengukuran SUV, yang utama adalah.
(1) Jenis sel jaringan, dan apakah perubahan fisiologis atau patologis merupakan penentu yang paling signifikan dari pengambilan glukosa seluler.
(2) Kadar glukosa darah: glukosa darah yang tinggi secara kompetitif menghambat serapan FDG 18F-fluorodeoxyglucose dan mengurangi SUV. dengan glukosa darah di atas 200 g / L, pemeriksaan pasien harus ditunda dan sebaiknya tanpa insulin sebelum injeksi FDG; jika tidak, peningkatan serapan FDG intramuskular menyebabkan peningkatan latar belakang dan rasio area target / benchmark yang lebih rendah.
(3) SUV bergantung pada waktu, dengan lesi ganas biasanya mencapai tingkat SUV yang lebih tinggi 90 menit setelah injeksi, dan dalam jangka waktu tertentu, semakin lama waktu, semakin tinggi SUV. Oleh karena itu, waktu akuisisi gambar setelah injeksi FDG harus distandardisasi.
(4) Ukuran area yang diminati: Karena keterbatasan resolusi gambar PET, efek volume parsial akan menghasilkan perkiraan yang terlalu rendah dari SUV sebenarnya dari lesi yang ditampilkan. ketika massa hanya 1,5 kali ukuran resolusi gambar, SUV yang diukur hanya 60% dari SUV yang sebenarnya, dan hanya ketika tumor 4 kali resolusi PET, perbedaan antara SUV maksimum yang ditampilkan dan SUV yang sebenarnya mencapai kurang dari 5%.
(5) Massa tubuh atau luas permukaan tubuh: SUV yang diukur harus dinormalisasi untuk serapan FDG dalam jaringan yang sakit di dalam area yang diinginkan berdasarkan dosis injeksi FDG total dan massa tubuh pasien agar dapat dibandingkan antar pasien.
(6) Mode rekonstruksi gambar: rekonstruksi proyeksi inversi yang difilter meremehkan jumlah radioaktivitas yang sebenarnya sebesar 20%, yang jauh lebih besar daripada metode rekonstruksi subset bertumpuk (meremehkan 5%); jumlah generasi yang ditumpuk dalam rekonstruksi ordered-subsetsexpectationmaximization (OSEM) juga secara signifikan mempengaruhi SUV, dari 5 hingga 40 generasi yang ditumpuk, maksimum SUV maksimum meningkat secara progresif sebesar 28% dari 5 hingga 40 tumpukan. Selain itu, keakuratan SUV yang diukur dipengaruhi oleh faktor-faktor seperti gerakan target yang akan menghasilkan SUV terukur yang lebih rendah daripada SUV yang sebenarnya, suntikan FDG yang bocor secara subkutan atau tetap berada dalam pembuluh injeksi, resolusi spasial sistem, koreksi kolimasi detektor pemindaian yang salah dan kalibrasi dosis, dan heterogenitas tumor itu sendiri. Karena SUV hanya merupakan metrik semi-kuantitatif, dan karena banyak faktor yang mempengaruhi yang membahayakan keakuratannya, dan karena ada beberapa variasi ketika digunakan untuk mendefinisikan jaringan jinak dan ganas, maka sampai saat ini belum mungkin untuk menentukan kisaran ambang batas yang relatif seragam. Namun demikian, SUV tetap menjadi parameter utama pencitraan PET untuk delineasi area target dalam perencanaan radioterapi.
Menurut literatur, metode yang umum digunakan untuk menguraikan area target PET adalah.
(1) Diskriminasi visual, di mana kisaran hipermetabolik tumor paling baik diuraikan dengan mata telanjang berdasarkan pengalaman dokter kedokteran nuklir atau radioterapis, yang tunduk pada variasi pengamat yang besar. Namun demikian, karena saat ini hanya densitas gambar PET yang dipertahankan setelah transfer dari stasiun kerja gambar PET/CT ke sistem perencanaan radioterapi, dan data SUV inherennya hilang, garis besar area target PET yang diselesaikan secara visual masih merupakan metode klinis yang umum. Metode serupa, yang dikenal sebagai Halo outlining, menggunakan fenomena haloing kromatik di sekitar kromoforesis PET untuk menguraikan area target PET di sepanjang halo dengan cara yang sederhana. Ashamalla dkk. menganalisis 19 pasien NSCLC dengan area halo perifer hipermetabolik PET dengan lebar 2mm ± 0,5mm dan SUV 2 ± 0,4, dengan SUV di dalam area halo menurun dari pusat ke pinggiran. Metode ini sangat sederhana dan praktis untuk menguraikan GrossTumorVolume (GTV) dengan kesalahan antar-pengamat yang minimal.
Studi awal dalam model simulasi menunjukkan bahwa SUVmax 40%-50%. kisaran lebih dekat dengan ukuran fisik botol FDG yang terkandung dalam model simulasi, dan oleh karena itu SUVmax 40%-50%. ambang batas banyak digunakan untuk PETdefinedgrosstumorvolume ( Ciernik dkk. menggunakan ambang batas 40% atau 50% dari SUV maksimum lesi sebagai ambang batas untuk menguraikan area target dalam studi PET fase fisik wadah FDG dengan ukuran berbeda dengan tingkat aktivitas berbeda dalam model somatik, yang benar-benar mencerminkan ukuran wadah yang sebenarnya. Namun, masalahnya adalah bahwa distribusi jaringan yang menyukai FDG in vivo tidak seragam dan teratur seperti pada model tubuh, dan sering kali terdapat gradien dan berbagai variasi morfologi. Biehl dkk. menunjukkan bahwa pilihan SUVmax. persentase ambang batas berkorelasi negatif dengan ukuran area target CT, dan untuk mencapai area target PET yang mirip dengan CT-GTV, SUVmax. persentase ambang batas masing-masing adalah 15% ± 6%. (diameter tumor ≥5cm); 24%±9% SUVmax (diameter tumor 3-5cm); 42%±2% SUVmax (diameter tumor ≤3cm). Rumus individualnya adalah: %SUVmax.=59×log[(CT-GTV)-18].
(3) Metode garis besar nilai absolut SUV = 2,5: Nilai ambang batas 2,5 untuk SUV maksimum dipilih untuk menguraikan PET-GTV. nilai ambang batas ini umumnya digunakan secara klinis untuk membedakan antara tumor jinak dan ganas sebagai nilai diagnostik dan merupakan salah satu SUV yang sebagian besar dokter kedokteran nuklir merasa lebih nyaman dalam menguraikan dan mendefinisikan kanker paru-paru sel non-kecil sebagai positif. saat ini juga digunakan sebagai nilai ambang batas untuk menguraikan PET-GTV. tetapi untuk beberapa tumor lain seperti limfoma dan tumor kepala dan leher, ambang batas SUV yang mendefinisikan tumor positif memerlukan studi lebih lanjut dan sejauh ini tetap menjadi pertanyaan terbuka.
(4) Metode rasio SUV area target/latar belakang: Karena variasi nilai SUV latar belakang di antara jaringan dan organ normal, misalnya SUV paru-paru biasanya kurang dari 1, sedangkan hati mungkin lebih besar dari 3, nilai rasio konstan (biasanya 3) jelas tidak dapat diterapkan untuk menguraikan area target tumor di semua lokasi.
(5) Berbagai metode rumus matematis lainnya: Karena %SUVmax. ambang batas bervariasi dengan SUVmax lesi. yang diukur dalam hubungannya dengan ukuran lesi dan distribusi metabolik FDG yang tidak seragam, Black dkk. menyarankan metode ambang batas persentase 31 + 59/(meanSUV) untuk menguraikan GTV; sementara Biehl dkk. menyarankan 59 × log (CT – GTV) – 18 rumus untuk menghitung persentase ambang batas.
Ambang batas SUV yang tercantum di atas untuk PET-GTV semuanya ditetapkan dengan menggunakan CT-GTV sebagai referensi dan ukuran, dengan tujuan merancang ambang batas SUV untuk GTV yang cocok dengan CT-GTV. Citra FDG-PET itu sendiri merepresentasikan tingkat aktivitas metabolisme glukosa sel tumor ganas, dan oleh karena itu secara tidak langsung menunjukkan densitas dan intensitas agregasi sel ganas, dan oleh karena itu berbeda dari perubahan struktur jaringan anatomis yang ditunjukkan oleh CT. Metode dan ambang batas di atas untuk menguraikan area target PET tidak memberikan keyakinan bahwa mereka membedakan antara tumor dan jaringan normal, karena banyak faktor kompleks yang mempengaruhi PETSUV dan oleh karena itu hanya bersifat semi-kuantitatif, dan keragaman dan heterogenitas tumor itu sendiri mungkin menyulitkan memiliki ambang batas SUV yang seragam untuk membedakan dari jaringan normal. Saat ini, tidak sepenuhnya jelas, metode mana yang paling akurat mencerminkan luas tumor yang sebenarnya secara in vivo, terutama luasnya lesi subklinis yang didefinisikan sebagai pinggiran tumor padat,? Oleh karena itu, perlu diselidiki hubungan antara gambar PET dan spesimen patologis. Sampai saat ini, hanya dua laporan yang telah ditemukan, di mana Daisne dkk. membandingkan PET-GTV, CT-GTV dan MRI-GTV pada 29 kasus kanker orofaring, hipofaring dan laring, dan membandingkannya dengan gambar terdaftar dari sembilan spesimen patologis pasca-bedah kanker laring, dan menemukan bahwa CT, MRI dan PET semuanya secara signifikan melebih-lebihkan ukuran lesi yang sebenarnya dalam spesimen patologis mata telanjang. PET-GTV yang digariskan oleh metode ambang batas lesi/latar belakang ditemukan paling mendekati ukuran spesimen patologis. Juga ditemukan bahwa CT, MRI, PET dan spesimen bedah tidak saling tumpang-tindih sekitar 10-20% dari volumenya, menunjukkan bahwa metode pencitraan saat ini tidak sempurna dan bahwa area abnormal belum mewakili area tumor secara meyakinkan. Namun demikian, para penulis tidak merekomendasikan area target gabungan dengan beberapa fusi gambar untuk perencanaan radioterapi, yang akan menghasilkan area target yang lebih besar dan lebih melebih-lebihkan ukuran tumor yang sebenarnya. Dalam sebuah studi terhadap 22 kasus kanker esofagus di Rumah Sakit Kanker Shandong, Yu Jinming dkk. membandingkan panjang lesi esofagus yang diuraikan oleh spesimen bedah in vivo dengan nilai ambang batas yang berbeda dari fluoro-L-thymidine PET/CT (Fluoro-L-ThymidinePET/CT, FLT-PET/CT) dan FDG-PET/CT. FLT-PET/CT menggunakan tujuh metode ambang batas untuk menguraikan panjang area target. Metode visual; SUV1.3; SUV1.4; SUV1.5; 20% SUVmax.;25% SUVmax.;30% SUVmax.FDG-PET/CT menggunakan 3 metode ambang batas untuk menguraikan panjang area target, metode visual, SUV2.5, 40% SUVmax. Ditemukan bahwa FLT-PET/CT, SUV1.4 dan FDG-PET/CT, metode ambang batas SUV2.5 digunakan untuk menguraikan panjang area target. CT, ambang batas SUV2.5 menguraikan panjang zona target untuk kanker esofagus yang ditemukan paling dekat dengan panjang spesimen bedah in vivo. Dua penelitian di atas yang membandingkan dengan spesimen patologi bedah keduanya merupakan perbandingan dengan keganasan intraduktal, tetapi perubahan lokasi spasial dan struktur spesimen setelah pembedahan, serta perubahan struktur jaringan seperti regresi setelah penanganan spesimen, mengakibatkan penyimpangan yang tidak pasti dari struktur tumor in vivo asli. kesulitan praktis.
Kesimpulannya, pilihan ambang batas atau metode yang berbeda untuk mendefinisikan area target biologis PET memiliki dampak yang signifikan pada volume target biologis, dan secara sewenang-wenang menaikkan atau menurunkan ambang batas pada akhirnya akan menyebabkan konsekuensi serius dari kekurangan dosis area tumor dan overdosis jaringan normal, tetapi jika jelas bahwa tujuan PET-GTV untuk perencanaan radioterapi hanya untuk memandu penempatan area radioterapi dosis tinggi, berbagai metode penguraian area target PET yang dijelaskan di atas mungkin merupakan pilihan yang baik. Hasil tindak lanjut klinis jangka panjang di masa depan, terutama studi tentang pola kekambuhan lokal, akhirnya akan menetapkan kelayakan prinsip penggambaran target biologis.
4. Prinsip-prinsip penetapan area target untuk perbedaan luas area target PET dan CT: Bagaimana cara menentukan luas area target apabila luas tumor yang ditunjukkan oleh PET dan CT tidak sama?
Dalam kebanyakan kasus, jumlah, lokasi dan luas tumor yang ditunjukkan oleh PET dan CT tidak sama persis. Biasanya ada tiga situasi: pertama, PET dapat mendeteksi batas-batas tumor yang tidak ditunjukkan oleh CT; kedua, PET mendeteksi area hipermetabolik yang abnormal di area selain tumor yang ditunjukkan oleh CT atau di lokasi metastasis yang jauh; ketiga, PET mendeteksi area hiper-agregasi yang aktif secara biologis di dalam rentang tumor yang ditunjukkan oleh CT. .
Sebagian besar literatur yang meneliti dampak PET atau PET-CT pada perencanaan radioterapi tidak menggambarkan pedoman khusus untuk menguraikan area target ketika PET dan CT tidak cocok di area lokal, yang secara tidak langsung mencerminkan dilema untuk benar-benar menguraikan area target dalam praktik klinis. Dalam studi kanker paru-paru sel non-kecil, ketika ada atelektasis, cairan pleura atau pneumonia obstruktif, sulit untuk menentukan lokasi dan ukuran sebenarnya dari area target tumor dengan CT, dan ketergantungan ditempatkan pada PET untuk menguraikan area target, sering kali dengan volume target yang berkurang, menghasilkan volume dan dosis yang berkurang ke organ-organ vital seperti paru-paru, kerongkongan, jantung dan sumsum tulang belakang. Pada tahap ini, tidak mungkin untuk menentukan luas area target patologi tumor secara in vivo dengan menggunakan pencitraan, sehingga pendekatan berikut untuk definisi area target digunakan, yaitu area target struktural [CT-definedgrosstumorvolume (CT-GTV)] dan zona metabolik yang didefinisikan secara biofungsional (PET-GTV) ditambahkan untuk menentukan area target gabungan anatomis-struktural-biofungsional-metabolik. Dalam sebuah studi terhadap 40 kasus tumor kepala dan leher, Paulino dkk. menemukan bahwa CT-GTV lebih besar daripada PET-GTV dalam 30 kasus, termasuk tujuh kasus yang lima kali lebih besar; PET-GTV lebih besar daripada CT-GTV dalam tujuh kasus, dengan rasio maksimum 2,5 kali. Jika perencanaan intensitas dilakukan berdasarkan CT-GTV, 10 kasus PET-GTV menerima kurang dari 95% dosis yang ditentukan, di mana 5 kasus PET-GTV 95% memiliki dosis minimum yang ditentukan kurang dari 75%, dan sekitar 25% kasus PET-GTV tidak termasuk dalam area dosis tinggi, oleh karena itu, GTV gabungan CT-GTV dan PET-GTV yang ditambahkan bersama direkomendasikan untuk perencanaan intensitas.
Dalam kasus di mana area target PET terletak di dalam area target CT, ada beberapa pertanyaan yang perlu direnungkan; sejauh mana fokus hipermetabolik PET mewakili luas sebenarnya dari tumor hidup? Apakah daerah CT abnormal di luar hipermetabolisme PET tidak memiliki sel tumor ganas? Laporan ICRU50 dan 62 belum memperhitungkan dampak target pencitraan metabolik molekuler fungsional saat mendefinisikan konsep GTV, dan area kelainan struktural anatomi dianggap sebagai area tumor secara default. Oleh karena itu, dengan tidak adanya bukti konklusif saat ini, ini adalah pilihan yang lebih masuk akal untuk mendefinisikan area hipermetabolik PET sebagai area target dorongan radioterapi, dibandingkan dengan area target CT.
Untuk mendeteksi tumor lokal yang tidak terkendali, residual dan tumor berulang, CT yang menunjukkan perubahan struktural dalam kepadatan jaringan anatomi sulit untuk membedakannya dari perubahan struktural pasca-pengobatan, sedangkan FDG-PET memiliki keuntungan luar biasa karena relatif sensitif dan spesifik. Dalam kasus khusus ini, tidak perlu mengabaikan kelainan CT dan hanya menguraikan area aktif PET untuk pengobatan ulang, karena jaringan normal di sekitar area target berada pada dosis yang dapat ditoleransi lebih rendah dan area target yang lebih ketat lebih cocok untuk mencapai penekanan tumor atau dosis yang mematikan.
Untuk lesi PET-positif dan CT-negatif atau PET-negatif dan CT-positif, area target ditentukan dengan dua cara. Untuk lesi yang tidak dapat diidentifikasi oleh CT, seperti: gangguan struktural setelah pembedahan; lesi residual atau rekuren yang ditentukan dalam struktur fibrotik yang berubah setelah radioterapi; tumor kepala dan leher tertentu di mana CT tidak menunjukkan luasnya lesi, seperti karsinoma dasar mulut, karsinoma langit-langit lunak dan keras, dll.; kanker paru-paru dengan kekeruhan lobar; lesi residual dan rekuren pascaoperasi pada beberapa tumor otak; residual dan rekuren setelah perawatan khusus lainnya seperti apakah ada residual setelah perawatan intervensi untuk kanker hati, lesi residual setelah ablasi frekuensi radio pada tumor area. Hanya fokus hipermetabolik PET yang harus digariskan sebagai target awal, dan kemudian radioterapi harus diberikan dengan perluasan marjinal tertentu.
Dalam kasus lain, pilihan harus didasarkan pada sensitivitas dan spesifisitas PET dan CT untuk diagnosis penyakit masing-masing. Jika sensitivitas PET cukup tinggi, ini berarti bahwa hanya ada sedikit negatif palsu untuk PET, dan bahkan jika ada kelainan pada CT, kelainan tersebut mungkin tidak diuraikan di area target dosis tinggi. Jika sensitivitas PET untuk menentukan metastasis kelenjar getah bening mediastinum pada kanker paru lebih dari 95%, bahkan jika CT menunjukkan pembesaran kelenjar getah bening dan PET negatif, kelenjar getah bening yang membesar tidak boleh digariskan sebagai area target dosis tinggi, atau lebih bijaksana untuk menggariskan bagian CT yang abnormal sebagai area target penyinaran preventif dan memberikan dosis iradiasi yang lebih rendah. Jika spesifisitas PET cukup tinggi, ini berarti bahwa hanya ada sedikit positif palsu untuk PET, dan bahkan jika CT menunjukkan normal dan PET memiliki fokus hipermetabolik, kemungkinan besar PET harus dipercaya dan digariskan sebagai target dosis tinggi. Misalnya, dalam penentuan kelenjar getah bening pada kanker esofagus, spesifisitas PET tinggi, oleh karena itu, ketika PET menunjukkan hipermetabolisme di area kelenjar getah bening, maka harus digariskan sebagai area iradiasi dosis tinggi.
Efek PET pada garis besar area target hanya dipelajari dalam sebagian kecil keganasan, dan sampai saat ini tidak ada penelitian yang meyakinkan dan sangat lengkap tentang efek PET pada perencanaan pengobatan radiasi untuk keganasan kepala dan leher, dengan antusiasme yang lebih besar dikhususkan untuk efek PET pada garis besar area target pada kanker paru-paru. Meta-analisis dari 39 penelitian yang memenuhi syarat tentang sensitivitas dan spesifisitas diagnosis kelenjar getah bening mediastinum pada kanker paru-paru sel non-kecil yang diterbitkan sebelum tahun 2003 menemukan bahwa sensitivitas dan spesifisitas median CT masing-masing adalah 61% dan 79%, dibandingkan dengan 85% dan 90% untuk PET; ketika CT menunjukkan kelenjar getah bening mediastinum yang membesar, sensitivitas dan spesifisitas median PET masing-masing adalah 100% dan 78%, sedangkan ketika CT tidak menunjukkan pembesaran kelenjar getah bening mediastinum, sensitivitas dan spesifisitas PET adalah 82% dan 90%. Hal ini mengarah pada kesimpulan bahwa 18F-FDG-PET lebih akurat daripada CT untuk pementasan kelenjar getah bening mediastinum pada kanker paru-paru sel non-kecil, dan bahwa sensitivitas PET lebih tinggi ketika CT menunjukkan kelenjar getah bening mediastinum yang membesar, yang mengarah pada kesimpulan bahwa bahkan jika CT menunjukkan kelenjar getah bening mediastinum yang membesar tetapi PET negatif, harus ada kecenderungan yang lebih besar untuk mempertimbangkan tidak adanya metastasis kelenjar getah bening mediastinum, karena PET memiliki nilai prediksi negatif untuk mediastinum. Oleh karena itu, tidak perlu menyertakan CT kelenjar getah bening mediastinum yang membesar di area target atau hanya memberikan dosis iradiasi yang relatif rendah. Juga ditemukan bahwa ketika CT tidak menunjukkan pembesaran kelenjar getah bening mediastinum, PET menunjukkan tingkat positif palsu yang tinggi (sekitar 25%), yaitu, jika target kelenjar getah bening positif PET dimasukkan, akan ada proporsi yang signifikan dari area target yang salah diperluas yang diiradiasi. Namun, Bradley dkk. juga menemukan bahwa PET dapat mendeteksi sekitar 40% dari kelenjar getah bening mediastinum CT-negatif sebagai presentasi positif. Lebih jauh lagi, sebuah studi prospektif oleh DeRuysscher dkk. tentang penyinaran kelenjar getah bening mediastinum positif PET hanya menunjukkan berkurangnya probabilitas kekambuhan tumor di luar area target yang direncanakan. Hasil penelitian ini memberikan alasan untuk meyakini bahwa dimasukkannya kelenjar getah bening mediastinum positif PET ke dalam area target penyinaran adalah wajar pada tahap ini.
Namun, tidak ada bukti yang cukup untuk menentukan prinsip-prinsip manajemen area target untuk CT yang menunjukkan penyakit residual setelah kemoterapi dengan PET negatif. Misalnya, jika massa tetap berada di mediastinum setelah kemoterapi untuk limfoma tetapi PET negatif, ini mungkin nodul fibrotik, atau mungkin penekanan sementara aktivitas sel tumor tanpa inaktivasi lengkap. Kesimpulannya, statistik saat ini tidak sempurna dan korelasi yang tepat antara PET negatif dan kelangsungan hidup jangka panjang masih belum ditetapkan dengan baik.
Kesimpulannya, ada sejumlah masalah dengan penggunaan PET/CT untuk delineasi area target radioterapi yang tepat, mulai dari cara pemindaian PET/CT dilakukan, penggabungan gambar dari lokasi yang berbeda, tampilan dan penilaian PET dan CT untuk berbagai jenis tumor di lokasi yang berbeda, dan pilihan ambang batas yang berbeda dan metode delineasi yang berbeda, semuanya memiliki dampak langsung pada penentuan ukuran area target tumor. Oleh karena itu, setiap pusat pengobatan tumor harus memiliki spesifikasi pedomannya sendiri. Hal ini akan memfasilitasi penyimpulan pengalaman dan konsensus bertahap di masa mendatang.