Penyakit Graves, atau gondok toksik difus, adalah jenis hipertiroidisme yang paling umum dalam praktik klinis, terhitung sekitar 80% hingga 85% hipertiroidisme dan terjadi pada wanita muda dan paruh baya antara usia 20 dan 40 tahun. Ada tiga pengobatan utama untuk penyakit ini: obat antitiroid, terapi yodium radioaktif 131 dan tiroidektomi subtotal. Di antara ketiganya, terapi obat adalah yang paling banyak digunakan dalam praktik klinis karena kemanjurannya, kesederhanaan, non-invasif, sedikit komplikasi dan tidak ada “hipotiroidisme” permanen. Kerugiannya adalah bahwa metode ini memiliki pengobatan yang panjang dan rentan terhadap kekambuhan setelah menghentikan pengobatan. Beberapa masalah utama yang terlibat dalam terapi obat dijelaskan secara singkat di bawah ini.
Pasien hipertiroidisme mana yang cocok untuk terapi obat?
Indikasi untuk terapi obat hipertiroidisme adalah.
(1) Mereka yang memiliki penyakit ringan dan pembesaran kelenjar tiroid ringan hingga sedang.
Pasien di bawah usia 20 tahun, wanita hamil, pasien lanjut usia dan lemah, atau mereka yang memiliki penyakit jantung, hati dan ginjal gabungan yang parah yang tidak cocok untuk operasi.
Persiapan pra-operasi.
④ Mereka yang kambuh setelah operasi dan tidak cocok untuk pengobatan dengan yodium radioaktif 131
⑤ Mereka yang menjalani terapi ajuvan setelah pengobatan yodium radioaktif 131.
Karakteristik tindakan dan penggunaan obat antitiroid
Methimazole (MMI) dan propylthiouracil (PTU) adalah obat antitiroid yang umum digunakan. Mekanisme kerjanya adalah menghambat sintesis hormon tiroid, tetapi obat-obat ini tidak bekerja pada hormon tiroid yang sudah disintesis dan tidak dapat mencegah pelepasan hormon tiroid.
Oleh karena itu, obat antitiroid perlu diminum selama 1 hingga 2 minggu sampai sebagian besar hormon tiroid yang sebelumnya tersimpan dalam folikel tiroid dikonsumsi, sementara dibutuhkan 4 hingga 8 minggu untuk mengurangi keadaan hipermetabolik pasien ke tingkat normal.
Waktu paruh methimazole adalah 4-6 jam dan efeknya dapat dipertahankan selama 24 jam, sehingga dosis sepanjang hari dapat diminum dalam satu dosis di pagi hari dan efeknya setara dengan 3 dosis oral per hari, sedangkan waktu paruh propylthiouracil hanya 2 jam dan efeknya pendek, sehingga diperlukan 3 dosis per hari.
Selain itu, propylthiouracil adalah obat pilihan untuk pengobatan hipertiroidisme karena onset kerjanya yang cepat dan kemampuannya untuk menghambat konversi T4 menjadi T3 yang lebih aktif di jaringan perifer.
Apa efek samping umum dari obat antitiroid?
Efek samping obat antitiroid terutama meliputi leukopenia dan ruam obat, dan lainnya termasuk gangguan fungsi hati, dll. Efek samping ini sebagian besar terjadi dalam waktu 1 hingga 2 bulan setelah memulai pengobatan.
Ketika sel darah putih <4×109/L dan neutrofil <2×109/L, maka diperlukan tambahan obat peningkat leukosit (seperti reserpin, alkohol hati ikan hiu, vitamin B4). Jika, setelah pengobatan di atas, leukosit masih <3×109/L dan neutrofil <1,5×109/L, bersama dengan demam, sakit tenggorokan, artralgia dan gejala defisiensi granulosit lainnya, pasien harus segera menghentikan obat dan memberikan faktor perangsang koloni granulosit, ditambah pengobatan simtomatik dengan agen antibakteri spektrum luas yang efektif.
Jika ruamnya parah dan memburuk menjadi "dermatitis eksfoliatif", obat harus segera dihentikan dan terapi glukokortikoid harus diberikan.
Pemilihan obat antitiroid yang rasional
Methimazole direkomendasikan secara internasional sebagai pilihan pertama untuk pengobatan hipertiroidisme karena profil keamanannya yang relatif baik, efikasi yang lancar dan kepatuhan pasien yang tinggi. Namun, tiga kondisi berikut ini dikecualikan: (1) krisis hipertiroidisme; (2) hipertiroidisme tipe T3; (3) hipertiroidisme pada awal kehamilan. Secara klinis, propiltiourasil adalah obat pilihan untuk ketiga kondisi ini.
Bagaimana cara menyesuaikan dosis obat anti-tiroid pada waktu yang tepat?
Pengobatan hipertiroidisme dapat dibagi menjadi tiga fase: "kontrol", "pengurangan dosis" dan "pemeliharaan".
Pada "fase kontrol", methimazole 10-15mg 3 kali sehari atau propylthiouracil 100-150mg 3 kali sehari dapat diberikan tergantung pada tingkat keparahan kondisi pasien. Efeknya biasanya dimulai setelah 1 hingga 2 minggu, dan setelah 4 hingga 8 minggu, gejala hipertiroidisme dapat diredakan dan T3 serta T4 dapat dinormalisasi.
"Setelah 2 hingga 3 bulan, ketika kondisi pasien terkontrol dengan baik dan dosis methimazole harian adalah 2,5 hingga 10 mg atau dosis propylthiouracil harian adalah 25 hingga 100 mg, pasien dapat dialihkan ke "fase pemeliharaan".
"Fase pemeliharaan" harus berlangsung sekurang-kurangnya 1,5 hingga 2 tahun. Penting untuk dicatat, bahwa dosis harus ditingkatkan selama fase pengobatan apa pun, terutama apabila pasien menderita infeksi atau trauma mental, dan kemudian secara bertahap dikurangi setelah kondisinya stabil.
Obat adjuvan untuk hipertiroidisme
Obat adjuvan untuk hipertiroidisme terutama mencakup beta-blocker (seperti "Tretinoin"), preparat tiroksin dan yodium, di antaranya yodium terutama digunakan untuk persiapan pra operasi hipertiroidisme dan penyelamatan krisis hipertiroidisme. Di sini kami fokus pada aplikasi dua obat pertama.
1. β-blocker
Obat-obatan ini dapat memperbaiki gejala eksitasi simpatis dan mengurangi manifestasi hipermetabolik (palpitasi, rangsangan, menggigil, dll.) yang disebabkan oleh kelebihan hormon tiroid. Namun, obat-obatan ini bukan satu-satunya pengobatan untuk hipertiroidisme. Namun, obat-obatan ini bukanlah pengobatan mendasar untuk hipertiroidisme dan tidak dapat memperbaiki penyebab penyakit, sehingga tidak digunakan sebagai pengobatan jangka panjang. Perlu dicatat bahwa obat ini tidak boleh digunakan pada pasien hipertiroidisme yang dikombinasikan dengan asma bronkial atau gagal jantung berat.
2.Persiapan hormon tiroid
Tujuannya adalah untuk menstabilkan fungsi poros hipotalamus-hipofisis-tiroid dan menekan sekresi hormon perangsang tiroid (TSH), sehingga dapat menghindari "hipotiroidisme farmakologis" yang dapat menyebabkan kelenjar tiroid yang membesar dan proptosis diperparah. Selain itu, tingkat kekambuhan hipertiroidisme dapat dikurangi secara signifikan. Dosis yang digunakan adalah 50-100 μg/d levothyroxine (eugenol) atau 20-60 mg/d tablet tiroid, yang dapat diminum untuk waktu yang lama sampai dihentikan bersama dengan obat antitiroid.
Pengobatan untuk hipertiroidisme selama kehamilan dan menyusui
Sebagian besar ahli percaya bahwa kehamilan tidak memperburuk hipertiroidisme. Oleh karena itu, hipertiroidisme bukan merupakan kontraindikasi mutlak untuk kehamilan. Namun, ada perbedaan dalam penggunaan obat dibandingkan dengan hipertiroidisme yang tidak hamil.
Pada awal kehamilan, propiltiourasil lebih disukai. Obat ini cenderung melewati penghalang plasenta (hanya 1/3 sebanyak methimazole) dan oleh karena itu hanya memiliki sedikit efek pada janin; pada pertengahan dan akhir kehamilan, methimazole direkomendasikan sebagai gantinya.
Selain itu, dosis methimazole harus dikurangi pada pasien hamil dengan hipertiroidisme karena tingkat metabolisme basal wanita secara inheren tinggi selama kehamilan, dan detak jantung basal dan kadar hormon tiroid mereka sedikit lebih tinggi daripada sebelum kehamilan.
Oleh karena itu, disarankan untuk memilih dosis efektif terkecil sehingga fungsi tiroid dapat dipertahankan pada tingkat tinggi yang normal untuk menghindari penyebab hipotiroidisme pada ibu dan anak dan mempengaruhi perkembangan normal janin.
Pertanyaan apakah Anda dapat menyusui saat mengonsumsi obat anti-tiroid atau tidak juga menjadi masalah. Saat ini, dianggap aman bagi ibu untuk menyusui selama dosis obat antitiroid tidak terlalu tinggi (methimazole <20mg/d dan propylthiouracil <450mg/d).
Karena methimazole memuncak dalam ASI dua jam setelah pemberian, menyusui harus dihindari pada saat ini, dan Anda dapat memilih untuk minum obat segera setelah menyusui sehingga ada jeda lebih dari 2 hingga 4 jam sampai menyusui berikutnya.
Bagaimana memahami indikasi untuk menghentikan obat anti-tiroid?
Hipertiroidisme adalah penyakit autoimun di mana antibodi perangsang tiroid (TSAb) adalah penyebab utamanya. Meskipun obat antitiroid dapat menormalkan fungsi tiroid dalam waktu singkat (2-3 bulan), namun dibutuhkan waktu yang lama untuk mengubah TSAb darah menjadi negatif.
Indikasi untuk penghentian hipertiroidisme meliputi hal-hal berikut.
(i) menghilangkan gejala hipertiroid, mengecilnya kelenjar tiroid, hilangnya murmur vaskular, dan perbaikan proptosis.
(ii) Normalisasi T3, T4 dan TSH, kembalinya tes eksitasi TRH menjadi normal dan TSAb menjadi negatif.
(iii) Perjalanan pengobatan mencapai lebih dari 2 tahun.
Dosis pemeliharaan obat kecil.
Jika persyaratan di atas tidak terpenuhi, obat anti-tiroid harus diperpanjang atau bahkan pengobatan seumur hidup harus digunakan, atau yodium radioaktif 131 atau pembedahan harus digunakan sebagai gantinya. Mereka yang kambuh setelah menghentikan pengobatan dapat diobati dengan obat anti-tiroid lagi, atau beralih ke yodium radioaktif 131 atau pembedahan.
Indikator yang perlu dipantau selama pengobatan hipertiroidisme
Selama pengobatan hipertiroidisme, tes fungsi tiroid (T3, T4, TSH) harus dilakukan setiap 2 hingga 4 minggu, dan dosis obat harus disesuaikan dengan perubahan pembesaran kelenjar tiroid dan proptosis pasien. Obat antitiroid dapat menyebabkan leukopenia dan, dalam kasus yang parah, defisiensi granulosit. Hal ini sebagian besar terjadi 2 sampai 3 bulan setelah dosis awal pasien atau 1 sampai 2 minggu setelah dosis kedua. Oleh karena itu, selama "fase kontrol" awal, pasien harus melakukan tes darah setidaknya seminggu sekali untuk memastikan keamanan.
Selain itu, tes fungsi hati harus dilakukan sebelum dan sesudah pengobatan. Jika pasien memiliki fungsi hati yang abnormal sebelum pengobatan, kemungkinan besar karena hipertiroidisme itu sendiri, jadi tidak perlu menghentikan pengobatan saat ini.
Faktor-faktor yang mempengaruhi pemulihan dan kekambuhan hipertiroidisme
Faktor-faktor yang mempengaruhi pemulihan dan kekambuhan hipertiroidisme dirangkum dalam dua poin berikut.
1. Pengobatan yang tidak tepat dan pengobatan yang tidak memadai: pengurangan pengobatan yang terlalu cepat, pengobatan intermiten atau penghentian pengobatan dini adalah alasan paling umum untuk kambuhnya penyakit ini. Saat ini, dianjurkan untuk melanjutkan pengobatan pemeliharaan selama 1,5 hingga 2 tahun setelah fungsi tiroid kembali normal, dan menghentikan pengobatan hanya setelah TSAb berubah negatif. Jika TSAb positif, pengobatan harus diperpanjang sampai benar-benar negatif, sehingga kecil kemungkinannya untuk kambuh. Telah diamati bahwa tingkat kesembuhan hipertiroidisme adalah 60% untuk pengobatan "jangka panjang" lebih dari satu setengah tahun dan hanya 40% untuk pengobatan "jangka pendek" kurang dari enam bulan.
2. Stimulasi mental yang kuat, infeksi berat, kerja berlebihan, kehamilan dan kondisi stres lainnya, serta diet tinggi yodium, juga merupakan faktor penting yang menyebabkan kambuhnya hipertiroidisme.
Selain itu, kekambuhan hipertiroidisme juga terkait dengan usia dan jenis kelamin. Secara umum, pasien muda dan pasien pria lebih mungkin kambuh daripada pasien yang lebih tua dan pasien wanita.