Pada tahun 1999, Henrik Kehlet, seorang ahli bedah perut Denmark, menemukan bahwa analgesia yang efektif setelah sigmoidektomi terbuka dapat mempercepat pemulihan pasien dan memelopori konsep fast-track surgery (FTS) pada tahun 2001. Dalam sepuluh tahun terakhir, FTS telah diperkaya dan dikembangkan dengan pencapaian yang luar biasa.
I. Konsep pembedahan rehabilitasi cepat
FTS juga dikenal sebagai pemulihan pasca operasi (enhanced recovery aftersurgery, ERAS), mengacu pada penggunaan serangkaian tindakan optimalisasi perioperatif yang terbukti efektif oleh kedokteran berbasis bukti untuk mengurangi stres bedah, mempercepat pemulihan pasca operasi. Stres mengacu pada perubahan neurologis, endokrin dan lingkungan yang disebabkan oleh kerusakan fisik atau kimiawi pada tubuh atau faktor emosional.
Ada banyak faktor yang mempengaruhi stres, termasuk: rasa sakit, mual dan muntah, kelumpuhan usus, insomnia dan kelelahan, gangguan katabolik dan sistem kekebalan tubuh, dll. FTS menggunakan alat yang ada untuk meningkatkan, mengoptimalkan dan menggabungkan berbagai tindakan pengobatan konvensional pada periode perioperatif, yang bertujuan untuk mengurangi stres bedah, menjaga stabilitas lingkungan internal pasien, mempercepat pemulihan pasca operasi dan mempersingkat masa tinggal di rumah sakit.
II. Komposisi operasi rehabilitasi cepat
1, pembentukan “tim pemulihan”: FTS adalah penggunaan teknik multidisiplin untuk mengadopsi intervensi yang beraneka ragam. Komunikasi dan kerja sama di antara ahli bedah, ahli anestesi, perawat dan ahli terapi fisik adalah kunci keberhasilan FTS, dan kerja sama ini harus dilakukan selama perawatan. “Tim rehabilitasi” melakukan penilaian pra-operasi dan meningkatkan status pasien (misalnya, nutrisi, fungsi kardiopulmoner, dll.), dan kemudian mengembangkan rencana pemulihan yang cepat. Selama dan setelah pembedahan, “tim rehabilitasi” juga melakukan penyesuaian terhadap rencana tersebut sesuai dengan status pasien.
Komunikasi pasien: Karena sebagian manajemen perioperatif FTS sangat berbeda dari metode tradisional, maka perlu menginformasikan kepada pasien dan keluarganya tentang rencana perawatan perioperatif. Hal ini dapat membantu mengurangi rasa takut dan kecemasan pasien dan membuat pasien lebih baik bekerja sama dengan staf medis.
Pembedahan invasif minimal: Penggunaan teknik bedah invasif minimal seperti teknik laparoskopi, teknik bidang bedah tanpa darah yang komprehensif dan sistem penutupan pembuluh darah Ligsure dapat menghindari reaksi stres yang disebabkan oleh cedera bedah yang “tidak bersalah”, mengurangi reaksi inflamasi sistemik dan rasa sakit pasca operasi, serta mempercepat pemulihan pasca operasi.
4. Penyederhanaan persiapan usus rutin sebelum pembedahan: Persiapan usus mekanis sebelum reseksi kolorektal telah dianggap sebagai cara yang efektif untuk mencegah infeksi pascaoperasi dan kebocoran anastomotik, tetapi tidak direkomendasikan oleh FTS. Tinjauan sistematis Cochrane tahun 2009 terhadap 4777 kasus menemukan bahwa kejadian kebocoran anastomotik pada kelompok persiapan usus sebelum operasi vs. tidak ada kelompok persiapan adalah 4,2% vs. 3,4%, dan kejadian infeksi pasca operasi adalah 9,6% vs. 8,3%. Tingkat infeksi pasca operasi adalah 9,6% vs 8,3%, dan persiapan usus tidak bermanfaat.
5. Optimalisasi anestesi dan analgesia pasca operasi.
(1) Pilihan anestesi bedah secara langsung mempengaruhi pemulihan pasca operasi pasien. Anestesi umum umumnya memilih obat dengan onset yang cepat, kontrol kedalaman anestesi yang mudah, dan kebangkitan yang cepat, seperti desflurane dan sevoflurane untuk anestesi inhalasi, isoproterenol, dan etomidate untuk anestesi intravena. Blok saraf lokal mengurangi kehilangan protein akibat respon katabolik endokrin. Teknik anestesi blok epidural terus menerus dianggap sebagai metode yang paling efektif untuk mengurangi kelumpuhan usus pasca operasi, dan FTS merekomendasikan penggunaannya dalam operasi usus.
Hipotermia intraoperatif didefinisikan sebagai suhu tubuh pusat <36°C. Suhu ruang operasi yang lebih rendah, cairan intravena, transfusi darah, desinfeksi kulit dan anestesi, semuanya dapat menurunkan suhu tubuh pasien. Hipotermia dapat meningkatkan perdarahan intraoperatif, menginduksi infeksi insisional pasca operasi, gangguan koagulasi, iskemia miokard dan memperpanjang waktu kerja obat anestesi. Oleh karena itu, sangat penting untuk mempertahankan suhu tubuh intraoperatif yang normal. Dalam beberapa tahun terakhir, beberapa penelitian telah mengusulkan gagasan "isolasi sistem perioperatif", yaitu, tindakan isolasi pra operasi dan 2 jam pasca operasi dapat secara signifikan mengurangi komplikasi pasca operasi. Analgesia pasca operasi yang efektif bermanfaat bagi pasien untuk bangun dari tempat tidur lebih awal, pemberian makan oral dan pemulihan fungsi organ, dan mengurangi reaksi stres. Namun, ketergantungan yang berlebihan pada analgesia opioid pada periode pascaoperasi dapat menyebabkan toleransi opioid akut, sensitisasi nosiseptif dan efek samping yang bergantung pada dosis seperti hiperventilasi paru, mual dan muntah, retensi urin, dan kelumpuhan usus. Penelitian terbaru lebih berfokus pada analgesia non-opioid, dan efek serta keamanan obat antiinflamasi non-steroid (NSAID), penghambat COX-2, ketamin, dan teknik anestesi lokal pasca operasi telah ditegaskan oleh banyak penelitian. 6. Manajemen nutrisi perioperatif. (1) Puasa pra-operasi jangka panjang tidak diperlukan. Pembedahan tradisional mengharuskan pasien untuk berpuasa dari tengah malam sebelum operasi untuk mencegah aspirasi paru-paru yang disebabkan oleh intubasi trakea selama anestesi. Ditemukan bahwa minum 800ml minuman berkarbohidrat 12,5% pada malam sebelum operasi dan 400ml 2-3 jam sebelum operasi tidak hanya meningkatkan rasa haus, lapar, dan lekas marah sebelum operasi, mengurangi kejadian resistensi insulin pasca operasi dan katabolisme yang diinduksi pembedahan, dan tidak meningkatkan misaspirasi paru selama anestesi. ②FTS mendorong pasien untuk makan melalui mulut lebih awal setelah operasi. Hal ini disebabkan oleh analgesia pasca operasi yang wajar dan menghilangkan mual, muntah, dan kelumpuhan usus secara efektif oleh FTS. Tinjauan sistematis Coehrane menegaskan bahwa pemberian makan oral normal dalam 24 jam setelah gastroschisisis dan reseksi kolorektal aman dan layak, yang memfasilitasi pemulihan fungsi gastrointestinal dan mengurangi katabolisme tinggi, dan komplikasi seperti kebocoran anastomotik tidak meningkat. Manajemen infus: komposisi dan dosis infus perioperatif masih kontroversial. Semakin banyak penelitian yang menunjukkan bahwa. Infus cairan yang berlebihan menunda pemulihan fungsi gastrointestinal dan meningkatkan komplikasi pascaoperasi dan lama rawat inap di rumah sakit. Namun, pembatasan cairan yang berlebihan juga dapat menyebabkan hipovolemia fungsional dan menunda pemulihan pasca operasi. Baru-baru ini, telah ada minat yang luas dalam "terapi cairan yang diarahkan pada tujuan", yang melibatkan rehidrasi individual dengan mengendalikan jumlah cairan yang diberikan sesuai dengan volume detak jantung optimal yang diukur dengan esophageal Doppler atau metode lainnya. Uji coba terkontrol secara acak telah menunjukkan bahwa metode ini dapat secara efektif meredakan mual dan muntah pasca operasi, kelumpuhan usus, mengurangi komplikasi anastomotik dan tinggal di rumah sakit, dan sangat cocok untuk pasien berisiko tinggi. 7, kontrol mual, muntah dan kelumpuhan usus: kejadian mual dan muntah pasca operasi setinggi 30%. Aplikasi profilaksis obat antiemetik, teknik anestesi lokal dan manajemen cairan perioperatif, tanpa menggunakan analgesik opioid dan tindakan lain dapat meredakan mual dan muntah. Penting untuk ditekankan bahwa kontrol terpadu dengan beberapa rute lebih efektif daripada satu rute tunggal. Kelumpuhan usus merupakan penyebab penting tertundanya pemulihan pascaoperasi. Cara yang paling efektif untuk meredakan kelumpuhan usus adalah teknik anestesi blok epidural berkelanjutan. Penggunaan antagonis reseptor morfin perifer pasca operasi dan obat pencahar, penggunaan tabung nasogastrik yang tidak rutin dan pencegahan kelebihan cairan juga dapat menghasilkan pengurangan yang signifikan dalam durasi kelumpuhan usus pasca operasi. Uji coba terkontrol secara acak baru-baru ini dan tinjauan sistematis telah mengkonfirmasi bahwa mengunyah permen karet mengurangi durasi kelumpuhan usus sebesar 21 hingga 30 jam tanpa meningkatkan komplikasi pasca operasi. Mengingat kesederhanaan, keefektifan, keamanan dan harganya yang murah, permen karet direkomendasikan untuk digunakan secara rutin pada pasca operasi pembedahan abdomen. 8. Penggunaan tabung drainase yang rasional: Bukti medis berbasis bukti menunjukkan bahwa tidak menggunakan selang nasogastrik setelah operasi perut dapat meningkatkan pemulihan fungsi usus, mengurangi komplikasi paru, dan tidak meningkatkan insiden kebocoran anastomotik, dan pasien merasa lebih nyaman. Dengan pengecualian operasi esofagus, penggunaan rutin selang nasogastrik umumnya tidak dianjurkan untuk operasi abdomen. Penggunaan tabung drainase secara rutin tidak diperlukan untuk reseksi kolorektal, gastrektomi, hepatektomi tanpa komplikasi dan kolesistektomi terbuka dan laparoskopi, tiroidektomi, dan penggantian pinggul atau lutut. Kateter juga harus dilepas 24 hingga 48 jam setelah operasi. Meskipun penggunaan berbagai saluran pembuangan jangka pendek tidak menyebabkan komplikasi, namun hal ini membatasi aktivitas di tempat tidur pasca operasi, menunda pemulihan waktu makan dan keadaan psikologis, dan meningkatkan stres bedah, sehingga berbagai saluran pembuangan harus dipilih secara hati-hati atau tidak digunakan secara rutin. 9. Aktivitas tempat tidur awal pascaoperasi: FTS mendorong pasien untuk berada dalam kondisi bebas nyeri. Pasien bisa bangun dari tempat tidur pada hari pertama pascaoperasi. Aktivitas awal di tempat tidur dapat mencegah trombosis vena dan infeksi paru, meringankan kelelahan pasca operasi dan gangguan tidur, serta memfasilitasi fungsi gastrointestinal dan pemulihan mental dan psikologis. Ketiga, operasi rehabilitasi cepat membawa kita untuk berpikir Konsep FTS pertama kali diterapkan pada bedah jantung, dan sekarang telah diperluas ke semua bidang bedah. Aplikasi FTS yang paling sukses adalah reseksi kolorektal, dan FTS dapat meningkatkan pemulihan obstruksi usus pasca operasi, 90% pasien dapat makan dan buang air besar secara normal dalam waktu 48 jam setelah operasi, dan waktu rawat inap dipersingkat dari 5-10 hari menjadi 2-4 hari. Namun demikian, keunggulan FTS belum diakui dan dipraktikkan secara luas oleh komunitas bedah global. Survei tahun 2009 terhadap 461 pusat pembedahan di Australia dan Jerman menunjukkan bahwa sebagian besar pasien masih secara rutin menjalani persiapan usus sebelum pembedahan (Australia, 91%; Jerman, 94%). Ada juga banyak pertanyaan tentang FTS: masa inap di rumah sakit yang lebih singkat dapat meningkatkan beban kerja para profesional perawatan kesehatan, menyebabkan tingkat kepulangan yang lebih tinggi, dan pasien mungkin dipulangkan dengan komplikasi yang lebih serius. Oleh karena itu, meskipun FTS memberi kita harapan, namun FTS juga menyisakan pikiran yang tak terbatas. 1. Kemunculan dan perkembangan FTS yang tak terelakkan. (1) Penyebaran luas konsep medis berbasis bukti telah menyebabkan beberapa metode medis tradisional dipertanyakan: dapatkah metode ini benar-benar memainkan peran terapeutik? Dapatkah metode ini memenuhi harapan pasien dan keluarga untuk pengobatan? (2) Tekanan medis dan ekonomi telah menyebabkan berkurangnya waktu rawat inap, biaya perawatan dan beban kerja staf medis dan perawat, dan peningkatan pergantian tempat tidur dan pemanfaatan sumber daya medis; (3) Model medis telah berubah dari model biologis murni menjadi model biopsikososial, sehingga kepentingan pasien mendominasi semua kegiatan medis, dan kemunculan FTS merupakan cerminan dari perubahan ini. 2. Analisis alasan lambatnya promosi FTS di dunia mungkin. (1) Dokter tidak menyadari atau tidak setuju dengan obat berbasis bukti dari FTS. Keterampilan pribadi dokter atau keterampilan departemen terkait belum memenuhi persyaratan untuk menerapkan FTS. (iii) Beberapa tindakan FTS belum didukung oleh bukti medis berbasis bukti. Meskipun bukti terbaru menunjukkan bahwa pasien yang dijadwalkan pulang pada hari ke-3 pascaoperasi setelah reseksi kanker kolon dapat mempertahankan tingkat rawat inap ulang di atas tingkat normal. Perkembangan FTS masih terus berkembang, tetapi para klinisi harus memandang FTS secara rasional dan objektif. Sebelum menerapkan teknologi FTS, mereka harus sepenuhnya mempertimbangkan status pasien dan perbedaan individu, tingkat keterampilan dokter dan sumber daya rumah sakit untuk memastikan kelancaran implementasi FTS, dan tidak boleh membuat kesalahan besar dengan membabi buta mengejar masa inap di rumah sakit yang lebih singkat. Selain itu, FTS tidak terbatas pada perawatan yang disebutkan di atas. Selama hasil jangka panjang dan jangka pendek perioperatif pasien tidak kurang dari atau lebih baik daripada pengobatan konvensional, tindakan apa pun untuk mendorong pemulihan yang cepat, harus termasuk dalam cakupan FTS. Selain itu, FTS tidak terbatas pada pengobatan penyakit tertentu yang spesifik; penyakit bedah apa pun dapat diobati dengan tindakan FTS yang sesuai apabila kondisinya memungkinkan. Saat ini, FTS juga sedang dicoba dalam beberapa pembedahan besar, seperti pankreatikoduodenektomi, reseksi hati dan bahkan transplantasi hati. Oleh karena itu, konsep dan prinsip FTS lebih relevan daripada ukuran spesifik FTS.