Paparan sinar-X yang akut tidak terlihat, tetapi dosis yang cukup tinggi dapat membunuh seseorang dalam hitungan hari atau minggu. Oleh karena itu, ada alasan untuk mengkhawatirkan paparan sinar-X yang tidak penting. Dari 30 penemuan medis penting yang didaftarkan oleh dokter umum terkemuka di dunia, yang paling penting adalah MRI dan pemindaian CT, dengan pemindaian CT lebih banyak digunakan.
CT scan juga merupakan pilihan pertama untuk cedera kepala atau perut akut dan pemeriksaan paru-paru.
Alan S Brody dkk dari Departemen Pencitraan di Rumah Sakit Anak Cincinnati, Amerika Serikat, mengutip beberapa penilaian risiko yang biasa dilakukan oleh para profesional kesehatan: dari manfaat pencitraan hingga dampak yang merugikan bagi kesehatan pasien. Artikel tersebut baru-baru ini diterbitkan dalam jurnal Thorax.
Menilai risiko radiasi secara berlebihan untuk kanker
Risiko patogen dari radiasi sangat rendah. Dengan menggunakan penilaian Biological Effects of Ionising Radiation VII, risiko kematian akibat kanker pada anak usia 10 tahun akibat rata-rata 3mGy radiasi per organ (serupa dengan CT scan seluruh tubuh) adalah 1 dari 3000 untuk anak perempuan dan 1 dari 4700 untuk anak laki-laki. bahkan tanpa paparan radiasi tambahan, masih terdapat risiko 1 dari 5 kematian akibat kanker pada beberapa populasi tertentu di Amerika Serikat.
Bagaimana seharusnya kita memahami risiko ini? Risiko kanker akibat skrining radiasi adalah 1 dari 4000, yang berarti tidak terjadi 99,75%. Peluang 1 banding 4000 sama dengan melempar koin 12 kali berturut-turut pada sisi kepala. Angka ini dua kali lebih besar dari kemungkinan meninggal dalam kecelakaan di Amerika Serikat setiap tahunnya (1 dari 100.000.000 km).
Kemungkinan kecil terjadinya kanker akibat radiasi diperbesar karena bias kognitif, sementara kemungkinan tidak menyebabkan kanker diremehkan.
Ketika risiko ini tidak diketahui atau sangat kecil kemungkinannya, risiko kanker akibat radiasi sering kali diperbesar, dibesar-besarkan, dan disebarkan di antara para pemeriksa sebagai risiko yang terkait dengan semua tes pencitraan diagnostik yang digunakan dalam praktik klinis.
Penilaian risiko populasi pasien untuk dosis radiasi dalam tes pencitraan diagnostik
Pernyataan yang dikeluarkan oleh Komite Ahli belum menyepakati tingkat dan keakuratan penilaian risiko kanker dari pemeriksaan radiologi dan apakah jumlah radiasi yang digunakan selama pemeriksaan dapat menimbulkan risiko.
Menurut pernyataan tahun 2011 dari American College of Physicians, risiko kanker yang terkait dengan pencitraan medis dengan dosis radiasi kurang dari 50 mSv per pemeriksaan (15 kali dosis CT scan yang diasumsikan yang dijelaskan di atas) atau beberapa dosis 100 mSv dalam jangka pendek terlalu rendah untuk dideteksi atau tidak ada sama sekali.
Mengabaikan ketidakpastian dan ketidakkonsistenan dalam penilaian risiko yang dipublikasikan
Menurut pernyataan posisi Clinicians International tahun 2013, penilaian prospektif kanker dari pencitraan dalam perawatan kesehatan harus menyertakan pernyataan bahwa penilaian tersebut sebagian besar didasarkan pada spekulasi karena tingkat ketidakpastian yang tinggi.
Dengan mempertimbangkan ketidakpastian dalam dosis yang dinilai, model respons dosis, dan perbedaan individu pasien, kesalahan dalam penilaian individu terhadap risiko kanker dari pemeriksaan CT dapat mencapai 500% atau lebih tinggi. Variasi risiko yang dilaporkan dalam literatur saat ini bahkan lebih besar.
American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine telah menerbitkan dua artikel mengenai penilaian risiko karsinogenik CT scan pada pasien dengan fibrosis kistik. Salah satu artikel ini menyimpulkan bahwa pemeriksaan CT diagnostik memiliki kemungkinan 13% menyebabkan kematian akibat kanker.
Penelitian lainnya menyimpulkan bahwa risiko kanker dari radiografi adalah 0,5%. Karena angka kematian akibat kanker adalah sekitar 50%, artikel tersebut menyimpulkan bahwa kemungkinan kematian akibat kanker dari CT diagnostik kurang dari 0,25%. Perbedaan risiko kematian antara kedua artikel tersebut bisa mencapai 50 kali lipat.
Kerusakan untai ganda DNA (DSB) yang disebabkan oleh radiasi dapat menyebabkan kanker jika tidak dapat diperbaiki sendiri. Telah ditemukan bahwa perbaikan DNADSB berbeda secara signifikan antara makrofag dari individu yang sama sebelum dan sesudah terpapar radiasi pengion dosis rendah.
Hasil ini menunjukkan bahwa kapasitas perbaikan DNA individu, dan bukannya dosis radiasi, merupakan penentu risiko kanker dalam rentang dosis radiografi diagnostik. Penyakit dengan gangguan perbaikan DNADSB dan risiko tinggi karsinogenesis radiasi termasuk sindrom pelebaran kapiler dan sindrom diseksi.
Risiko versus manfaat
Tidak mungkin membandingkan risiko di masa depan dengan manfaat saat ini. ct Risiko karsinogenesis radiasi dapat diartikan sebagai risiko terkena kanker beberapa tahun kemudian. Lebih bermakna untuk menilai risiko dalam hal jumlah tahun hidup yang diperpendek daripada dalam hal kematian. Bukti epidemiologis menunjukkan bahwa kanker yang disebabkan oleh radiasi sering kali tertunda dan memiliki usia onset yang mirip dengan tumor yang terjadi secara alami, terutama antara 45 dan 85 tahun.
Jika probabilitas kematian akibat kanker yang disebabkan oleh radiasi adalah 1 banding 4000, maka usia rata-rata timbulnya tumor adalah 65 tahun dan usia rata-rata kematian akibat tumor adalah 70 tahun, sedangkan usia harapan hidup adalah 85 tahun, sehingga terjadi penurunan usia harapan hidup selama 15 tahun akibat kanker yang disebabkan oleh radiasi. Rata-rata penurunan angka harapan hidup untuk populasi adalah 15 tahun x 1/4000 = 1/267/tahun atau kurang dari 2 hari/tahun.
CT scan sering kali menjadi rutinitas bagi pasien dengan penyakit yang mengancam jiwa, dan jika mortalitas terkait penyakit diperhitungkan, risiko kanker radiologi dan penurunan harapan hidup akibat kanker radiologi akan lebih kecil, karena pasien ini mungkin tidak dapat bertahan hidup sampai tumor muncul.
Sebuah studi yang menilai risiko skrining CT pada orang muda menemukan bahwa risiko kematian akibat penyakit yang mendasari dalam waktu 5 tahun setelah skrining adalah 1-2 kali lipat lebih tinggi daripada risiko kematian akibat kanker yang disebabkan oleh skrining CT.
Mengurangi kualitas diagnostik untuk mengurangi paparan radiasi
Pada tahun 2012, sebuah penelitian dilakukan oleh enam kelompok pencitraan pediatrik dengan tujuan untuk meningkatkan bantuan diagnostik klinis CT abdomen. Dengan 5% CT scan dalam penelitian ini dianggap tidak memiliki nilai diagnostik di bawah persentil ke-25 berdasarkan pedoman operasional saat ini, penelitian ini menunjukkan bahwa setelah pengurangan dosis yang berlebihan, 1 dari 20 gambar CT abdomen pediatrik di beberapa praktik terbaik di Amerika Serikat tidak memiliki nilai diagnostik.
Eksposur yang tidak berarti seperti itu, tidak hanya tidak membantu, tetapi bahkan berbahaya, karena pencitraan yang tidak akurat atau keliru dapat menyebabkan kesalahan diagnosis dan malapraktik.
Minimalisasi dosis radiasi dan optimalisasi diagnostik tidak dapat dicapai pada saat yang bersamaan dan bahkan bertentangan. Sebagai contoh, pada tahap awal apendisitis akut, ketika gejala klinis dan temuan ultrasonografi tidak spesifik, CT dapat digunakan untuk menghindari pecahnya usus buntu dan mencegah komplikasi jangka pendek seperti peritonitis, sepsis, rawat inap di rumah sakit yang berkepanjangan, dan komplikasi jangka panjang seperti obstruksi usus perekat.
Sebuah studi akurasi menggunakan model Markov menunjukkan bahwa USG saja merupakan metode yang paling hemat biaya untuk mendiagnosis apendisitis pediatrik jika nilai diagnostik, risiko karsinogenik radiologis, komplikasi yang terkait dengan apendisitis dan kematian diperhitungkan, sedangkan CT setelah hasil USG negatif atau hasil non-diagnostik merupakan metode yang paling hemat biaya untuk mendiagnosis apendisitis pediatrik.
Kesalahan logika yang tidak disadari
Rekomendasi untuk mengurangi risiko kanker dari pemeriksaan radiologi sering kali tidak didukung oleh bukti atau didasarkan pada logika yang salah. Pemeriksaan CT berulang pada pasien muda menjadi perhatian.
Namun, hal ini sering kali hanya terjadi pada pasien yang sakit parah dengan kanker, transplantasi sumsum tulang, pirau ventrikuloperitoneal, atau fibrosis kistik, yang memiliki harapan hidup yang lebih pendek dan bahkan dapat meninggal sebelum kanker yang diakibatkan oleh radiasi berkembang.
Ahli radiologi enggan melakukan pemeriksaan CT tambahan pada pasien-pasien ini karena khawatir akan paparan yang berlebihan. Paparan radiasi sebelumnya tidak dapat dibatalkan, tetapi risiko kanker akibat radiasi terkait pencitraan sebelumnya tidak memengaruhi analisis risiko-manfaat pemeriksaan pencitraan berikutnya. Tidak masuk akal dan bahkan merugikan pasien untuk tidak melakukan pemeriksaan CT yang diperlukan hanya karena paparan radiasi yang berlebihan sebelumnya.
Menakut-nakuti pasien dan keluarga secara tidak wajar
Penelitian terbaru menunjukkan bahwa hanya 70% orang tua yang bersedia atau sangat bersedia memeriksakan anak mereka untuk dievaluasi untuk cedera kranio-serebral dengan pemeriksaan CT pada kepala yang dianggap perlu oleh dokter gawat darurat setelah diberi tahu mengenai risiko kanker radiasi, dibandingkan dengan 90% sebelum diberi tahu.
Meskipun CT dapat bermanfaat dalam situasi ini, pilihan untuk menghindari risiko oleh pasien dan keluarga sering kali memusingkan. Tingkat deteksi untuk cedera otak traumatis akut pada pediatri dengan menggunakan CT scan adalah 1-8%, tergantung pada prosedur diagnostik di samping tempat tidur, yang mana 100 kali atau lebih berisiko terjadinya karsinogenesis radiologis di kemudian hari.
Bias risiko akibat lesi yang tidak disengaja: keseimbangan manfaat
Dibandingkan dengan tingkat deteksi CT, risiko yang terkait dengan skrining CT cukup rendah, dan identifikasi lesi insidental lebih mungkin terjadi daripada perkembangan tumor berikutnya.
Sebuah studi baru-baru ini menunjukkan bahwa insiden lesi insidental yang membutuhkan penanganan segera pada anak-anak dengan trauma tumpul pada tengkorak yang menjalani CT adalah 0,14% atau sekitar 1/700. Insiden lesi insidental yang membutuhkan penanganan segera ini beberapa kali lebih tinggi daripada asumsi insiden tumor yang muncul dari CT kepala anak.
Pemilihan studi pencitraan berdasarkan risiko radiologi
MRI otak sering direkomendasikan sebagai alternatif dari CT, karena MRI tidak menggunakan radiasi pengion. Karena waktu pencitraan yang lama, maka diperlukan obat penenang untuk bayi dan anak kecil. Risiko sedasi dan anestesi jarang diperhitungkan ketika membandingkan CT dan MRI. Penting untuk diperhatikan bahwa obat anestesi dapat menyebabkan kerusakan permanen pada otak bayi.
Dalam sebuah penelitian yang melibatkan 30.037 anak yang dibius, 1,5% memiliki saturasi oksigen darah di bawah 90%, 0,2% mengalami asfiksia yang tidak disengaja, dan 0,04% mengalami kejang laring. Para penulis menyarankan bahwa angka ini mungkin lebih tinggi di banyak institusi.
Sebuah penelitian yang membandingkan 383 anak yang menjalani perbaikan hernia inguinalis sebelum usia 3 tahun dengan 5050 anak yang tidak memiliki riwayat perbaikan hernia inguinalis, menemukan bahwa anak-anak yang pernah menjalani pembedahan 1,3-4,1 kali lebih mungkin mengalami keterlambatan perkembangan otak atau gangguan perilaku dibandingkan anak-anak yang tidak memiliki riwayat pembedahan.
Sebuah studi pra-klinis yang besar dan bukti klinis retrospektif menunjukkan bahwa paparan obat anestesi umum mengganggu perkembangan kognitif pada anak-anak. Oleh karena itu, pilihan antara CT dan MRI memerlukan pertimbangan lebih dari sekadar risiko karsinogenik yang mungkin terjadi pada CT.
Dalam sebuah studi tahun 2010 yang diterbitkan dalam New England Journal, kesalahan medis yang menyebabkan kematian pasien ditemukan pada 6 dari 1000 fasilitas, dan 64% dari kesalahan ini dapat dihindari. Yang paling penting, penelitian ini menemukan bahwa bahaya medis yang dapat dihindari tidak berkurang antara tahun 2002 dan 2007. Kesalahan medis yang dapat dihindari jauh lebih mungkin menyebabkan kematian pasien daripada CT, dan kesalahan medis ini menyebabkan kematian pasien dengan sangat cepat, daripada beberapa dekade kemudian.