Seorang wanita berusia 79 tahun datang dengan nyeri onset baru di leher dan kedua bahu, dengan riwayat arteritis sel raksasa sebelumnya, diobati dengan 7,5 mg prednison setiap hari. Pasien mulai mengalami nyeri tekan oksipital dan diplopia 11 bulan yang lalu ketika laju sedimentasi eritrosit 78 mm/jam dan biopsi arteri temporal menunjukkan arteritis granulomatosa; setelah 6 hari pengobatan dengan 60 mg prednison setiap hari, diplopia menghilang; dengan pengurangan glukokortikoid secara bertahap, pasien tidak mengalami perburukan sakit kepala atau gejala visual. Apa yang harus dilakukan untuk menangani pasien ini?
Pertanyaan klinis
Giant cell arteritis adalah lesi vaskular inflamasi yang umumnya menyerang arteri berukuran besar dan sedang dengan dinding yang berkembang baik dengan pembuluh trofoblas luar. Pembuluh darah yang biasanya terlibat meliputi: cabang-cabang perifer arteri karotis (misalnya arteri temporal dan oksipital), arteri oftalmikus, arteri vertebralis, arteri subklavia distal, arteri aksila, dan aorta torakalis. Vaskulitis menyebabkan oklusi lumen, yang mengakibatkan komplikasi iskemik seperti neuropati optik iskemik, dengan 10-15% pasien dengan neuropati optik iskemik kehilangan penglihatan mereka. Selain itu, aortitis bisa dipersulit oleh jebakan arteri dan aneurisma.
Polimialgia rematik menyebabkan rasa sakit dan kekakuan pada kelompok otot tertentu, terutama yang terletak di leher, bahu, lengan atas, dan panggul; gejalanya paling terasa di pagi hari dan penyebab mialgia tidak diketahui. Pencitraan menunjukkan adanya inflamasi bursa dan pars interarticularis, selain ekspresi sitokin tingkat tinggi dalam cairan antar jaringan otot yang nyeri. Kadar reaktan fase akut dalam darah meningkat secara signifikan, menunjukkan bahwa nyeri otot dikaitkan dengan respons inflamasi sistemik yang kuat dalam tubuh.
Poin klinis
Penyakit yang dimediasi kekebalan tubuh giant cell arteritis dan polymyalgia rematik saat ini dianggap sebagai penyakit kronis yang terjadi pada pasien berusia 50 tahun ke atas.
Jika memungkinkan, diagnosis arteritis sel raksasa harus ditegakkan dengan lesi histologis.
Glukokortikoid adalah pengobatan standar untuk arteritis sel raksasa dan polimialgia rematik, dengan dosis hormon yang lebih besar digunakan untuk arteritis sel raksasa.
Pasien dengan arteritis sel raksasa dan polimialgia rematik sering kali mengalami rebound saat glukokortikoid dikurangi, dan dosis terapi hormon sering kali perlu ditingkatkan sebesar 10-20% agar efektif.
Arteritis dengan neuropati optik iskemik, yang dapat menyebabkan kebutaan, harus diperlakukan sebagai keadaan darurat dan segera didiagnosis dan dimulai dengan glukokortikoid dosis tinggi.
Pada 1/4 pasien dengan arteritis sel raksasa, lesi melibatkan aorta dan cabang utama aorta. Lesi pembuluh darah besar dapat didiagnosis secara definitif dengan computed tomography (CT) atau magnetic resonance imaging (MRI).
Giant cell arteritis atau polymyalgia rematik biasanya tidak mengurangi harapan hidup, tetapi terapi glukokortikoid sering dikaitkan dengan efek samping. Kondisi umum pasien harus dipantau secara ketat, dengan perhatian khusus pada adanya osteoporosis dan pencegahan Pneumocystis carinii pneumonia.
Ciri-ciri patofisiologis
Studi molekuler vaskulitis pembuluh darah besar menunjukkan bahwa sel dendritik di dinding pembuluh darah memicu kaskade respons patologis dan merekrut sel T dan makrofag untuk membentuk infiltrat granulomatosa. Dua jalur respons imun utama telah diidentifikasi: sumbu IL12-Th1-INFγ dan sumbu IL6-Th17-IL17/IL21, yang terakhir ini secara efektif dihambat oleh glukokortikoid.
Sitokin efektor yang dilepaskan ke dalam dinding arteri mengaktifkan sel inflamasi yang menargetkan sel endotel, sel otot polos pembuluh darah dan fibroblas, yang menyebabkan hiperplasia intimal obstruktif pada lumen pembuluh darah. Pada gilirannya, protein hidrolase (misalnya metaloproteinase) dan faktor pro-angiogenik (misalnya faktor pertumbuhan endotel vaskular dan faktor pertumbuhan trombosit) bekerja sama untuk mendorong remodelling dinding pembuluh darah, yang mengarah ke presentasi pencitraan karakteristik yang sesuai dan manifestasi klinis terkait.
Penilaian dan manajemen
Giant cell arteritis harus didiagnosis dengan kombinasi riwayat, penilaian klinis, tes laboratorium, dan pencitraan, dengan diagnosis yang dikonfirmasi oleh pemeriksaan histologis. Kecuali jika dipersulit oleh arteritis sel raksasa, polimialgia rematik relatif sulit untuk didiagnosis karena kurangnya fitur klinis dan laboratorium yang khas.
Tes laboratorium
Arteritis sel raksasa dan polymyalgia rematik umumnya muncul dengan tingkat sedimentasi eritrosit yang meningkat secara signifikan (ESR) dan kadar protein C-reaktif (CRP), yang mirip dengan trombositosis dan anemia. Deteksi penanda inflamasi berguna untuk diagnosis penyakit dan pemantauan jangka panjang, tetapi peningkatan kadar penanda ini tidak boleh digunakan sebagai penanda tunggal untuk pemberian terapi imunosupresif.
Saat ini, tidak ada penanda biologis yang sangat spesifik yang telah diidentifikasi untuk arteritis sel raksasa dan polymyalgia rematik. Kadar interleukin 6 (IL6, penginduksi utama produk CRP) secara khas meningkat pada pasien yang tidak diobati dan dengan cepat ditekan setelah pengobatan.
Selain itu, kadar IL6 cenderung lebih tinggi daripada normal pada pasien dengan penyakit kronis. Namun, tidak ada bukti yang menunjukkan bahwa kadar IL6 lebih unggul daripada CRP untuk memandu pengambilan keputusan klinis, dan pengujian IL6 tidak direkomendasikan dalam penyelidikan rutin.
Bila terindikasi secara klinis, autoantibodi (misalnya antibodi sitoplasma anti-neutrofil [ANCA] atau antibodi peptida sitrullinasi anti-siklik) dapat diuji untuk menyingkirkan penyakit rematik lainnya dan elektroforesis serum dapat digunakan untuk mengidentifikasi gammopati monoklonal. Kultur darah direkomendasikan untuk identifikasi demam yang tidak diketahui asalnya.
Pencitraan
Vaskulitis pembuluh darah besar terjadi pada pasien arteritis sel raksasa. Pada pasien dengan arteritis sel raksasa yang telah dikonfirmasi biopsi, angiografi resonansi magnetik (MRA) atau computed tomography angiography (CTA) aorta dan cabang-cabang utamanya berguna untuk menilai keterlibatan arteri (termasuk adanya stenosis, stenosis dan aneurisma) dan untuk memantau perkembangan penyakit (Gambar 1).
MRA dan CTA juga dapat digunakan untuk mendeteksi keterlibatan pembuluh darah besar pada pasien dengan dugaan arteritis sel raksasa tanpa konfirmasi biopsi, dan pada pasien dengan tanda-tanda klinis penyakit iskemik perifer.
Karena penggunaan MRA dan CTA yang efektif, angiografi konvensional telah lebih jarang digunakan dalam perencanaan prosedur angioplasti.
Karena 18F-FDG PETCCT tidak dapat diandalkan untuk membedakan antara vaskulitis dan cedera inflamasi non vaskular dan memiliki resolusi rendah pada vaskulitis yang diobati, maka tidak direkomendasikan untuk kinerja rutin tes ini.
Ultrasonografi Doppler warna dapat digunakan untuk visualisasi arteri superfisial, seperti arteri temporal, tetapi memiliki keterbatasan untuk visualisasi dinding pembuluh arteri dalam. Selain itu, MRI intensitas medan tinggi telah muncul sebagai metode yang sangat sensitif untuk mendeteksi peradangan arteri temporal, tetapi baik USG warna maupun MRI belum dapat menggantikan biopsi arteri temporal, yang juga sangat sensitif terhadap perubahan inflamasi minor.
Gambar
Gambar 1: Gambar CTA dan MRA lengkung aorta pada dua pasien dengan arteritis sel raksasa. Gambar A menunjukkan gambar CTA pasien wanita berusia 71 tahun dengan arteritis sel raksasa yang dikonfirmasi biopsi setelah rekonstruksi akar aorta dan “pencangkokan belalai gajah” dari lengkung aorta, yang berhenti di aorta desendens proksimal. Tanda panah menunjukkan aneurisma yang melebar secara maksimal pada aorta desendens proksimal. Gambar terdiri atas data yang diformat ulang dari peta aksial berturut-turut dalam bidang sagital dan koronal. Gambar B menunjukkan gambar MRA yang disempurnakan dengan kontras dari lengkung aorta dan cabang-cabangnya pada pasien wanita berusia 72 tahun dengan arteritis sel raksasa yang dikonfirmasi biopsi. Panah menunjukkan lesi stenotik bilateral di arteri subklavia dan aksila, dan panah menunjukkan oklusi segmen panjang arteri brakialis proksimal. D. Fleischmann (Panel A) dan Dr. F. Chan (Panel B), Departemen Radiologi, Universitas Stanford.
Pada polymyalgia rematik, ultrasonografi atau MRI dapat mengkonfirmasi diagnosis bursitis subacromial, subdeltoid, rotator dan serviks, serta tenosinovitis bisep. Apabila terdapat sinovitis perifer, ini harus dibedakan dari kondisi lain, seperti artritis reumatoid atau osteoartritis inflamasi. Dalam kriteria klasifikasi saat ini, temuan USG tidak diperlukan untuk diagnosis polymyalgia rematik.
Analisis patologis
Pengetikan histologis adalah standar emas untuk diagnosis. Namun demikian, adanya hasil biopsi negatif tidak menyingkirkan diagnosis arteritis sel raksasa.
Pengobatan
Terapi imunosupresif
Baik arteritis sel raksasa maupun polymyalgia rematik sensitif terhadap terapi glukokortikoid, dan meskipun tidak ada indikasi khusus untuk glukokortikoid pada kedua penyakit ini, sebagian besar kasus dapat dikontrol dengan baik dengan monoterapi glukokortikoid (Gambar 2).
Pengobatan
Pengobatan
Gambar 2: Pengobatan arteritis sel raksasa dan polimialgia rematik.
Pengobatan arteritis sel raksasa tergantung pada stadium penyakit dan terdaftar untuk pasien yang baru didiagnosis (terapi induksi), pasien dalam fase kronis (terapi pemeliharaan) dan pasien dengan penyakit rebound (manajemen rebound). Glukokortikoid adalah dasar pengobatan, dengan agen imunosupresif lainnya yang hanya memiliki efek penggantian glukokortikoid yang lemah atau tidak ada sama sekali. b: glukokortikoid dosis rendah digunakan dalam pengelolaan polymyalgia rematik. crp adalah singkatan dari c-reactive protein dan esr untuk laju sedimentasi eritrosit.
Pertanyaan-pertanyaan yang akan dieksplorasi
Tidak ada kriteria diagnostik yang jelas untuk arteritis sel raksasa dan polimialgia rematik. Polimialgia rematik sangat sulit untuk didiagnosis karena sering kali tidak ada gejala atau indikasi spesifik penyakit. Pengobatan kedua penyakit ini juga memerlukan uji coba secara acak untuk menentukan pilihan terbaik. Dan pentingnya pencitraan untuk diagnosis dan pemantauan penyakit ini belum jelas.
Saat ini, arteritis sel raksasa dan polymyalgia rematik dianggap sebagai penyakit kronis. Pasien sering kali memiliki kadar penanda inflamasi yang tinggi secara abnormal, bahkan 2 tahun setelah menerima pengobatan. Pengelolaan pasien pada fase subakut masih belum jelas, seperti halnya dampak terapi imunosupresif agresif jangka panjang pada hasil penyakit.
Pedoman terkait
American College of Rheumatology (ACR) dan Church Hill Conference on Vasculitis membahas kriteria untuk membedakan arteritis sel raksasa dari vaskulitis lainnya (Tabel 1). Kekhususan diagnostik dari kriteria ini sebagaimana diterapkan pada populasi umum belum diklarifikasi.
BSR telah mengembangkan pedoman untuk pengelolaan arteritis sel raksasa dan polymyalgia rematik, dan EULAR telah menerbitkan pedoman untuk pengobatan vaskulitis pembuluh darah besar. Terapi yang direkomendasikan dalam artikel ini secara umum konsisten dengan pedoman yang ada.
Tabel
Tabel 1: ACR mengacu pada American College of Rheumatology, ESR mengacu pada tingkat sedimentasi eritrosit dan EULAR mengacu pada European League Against Rheumatism. Menurut kriteria klasifikasi sementara ACR-EULAR, diagnosis polymyalgia rematik harus memenuhi kriteria wajib, selain skor kriteria tambahan empat atau lebih ketika kriteria temuan ultrasound tidak terpenuhi, dan skor kriteria tambahan lebih dari lima ketika kriteria temuan ultrasound terpenuhi.
Ringkasan dan rekomendasi
Pasien dalam presentasi ini memiliki diagnosis arteritis sel raksasa yang dikonfirmasi biopsi dan sensitif terhadap terapi glukokortikoid dosis tinggi dengan hasil yang baik pada tapering hormon. Pasien sekarang muncul dengan gejala polimialgia rematik dan tidak ada bukti yang mendukung adanya kekambuhan iskemik. Dalam kasus ini, dosis prednison harus ditingkatkan sementara menjadi 10 mg/hari untuk menekan mialgia.
Setelah gejala klinis teratasi, pengurangan hormon yang meruncing kembali dicoba sementara respons klinis dan tingkat penanda inflamasi diuji. Kekambuhan penyakit lain meningkatkan risiko keterlibatan pembuluh darah besar dan harus dinilai dengan MRA atau CTA. Pasien harus diikuti secara ketat untuk memantau kemungkinan efek samping terapi glukokortikoid.