Untuk menyelidiki efikasi klinis dan kelayakan pengendalian perdarahan fraktur panggul yang tidak stabil dengan tindakan ganda fiksasi stent fiksasi eksternal fraktur panggul dan ligasi ganda batang arteri iliaka internal bilateral dan cabang-cabang utamanya yang rentan. Metode Kami menganalisis secara retrospektif 23 kasus perdarahan fraktur panggul yang tidak stabil yang dirawat di departemen kami dari tahun 1999 hingga 2006. Fraktur panggul diperbaiki dengan penjepit fiksasi eksternal, dan kemudian ligasi ganda batang utama arteri iliaka interna dan cabang-cabang utamanya yang rentan dilakukan melalui panggul.
Setelah penyakit stabil, operasi fiksasi definitif dilakukan. Hasil Di antara 23 pasien dalam kelompok ini, 19 kasus mengalami perdarahan yang terkontrol dalam waktu 24 jam, dan 4 kasus meninggal. 17 kasus ditindaklanjuti selama 12-18 bulan, dan semua fraktur panggul sembuh secara normal, dan tidak ada iskemia yang diamati pada organ panggul selanjutnya. Kesimpulan Tindakan ganda fiksasi fraktur panggul dengan penjepit fiksasi eksternal dan ligasi ganda batang utama arteri iliaka interna dan cabang-cabang utamanya yang rentan dapat sepenuhnya mengontrol perdarahan yang disebabkan oleh fraktur panggul yang tidak stabil dan mengurangi mortalitas dini. Karena adanya dan rekonstruksi sirkulasi kolateral yang luas, ligasi batang arteri iliaka internal bilateral dan cabang-cabang utamanya yang rentan tidak memiliki efek signifikan pada penyembuhan fraktur panggul dan suplai darah ke organ intrapelvis.
Fraktur panggul yang tidak stabil adalah salah satu trauma umum dalam ortopedi, sering menyebabkan perdarahan, dan sebagian besar pasien menggabungkan beberapa cedera dengan cedera parah, dan beberapa pasien meninggal karena syok hemoragik karena manajemen yang tidak tepat waktu atau tidak tepat. Insiden syok pada fraktur panggul yang parah telah dilaporkan dalam literatur setinggi 30% atau bahkan 60%, dan tingkat kematian setinggi 25%-39%, sehingga pengendalian perdarahan yang tepat waktu dan efektif telah menjadi tugas prioritas untuk menyelamatkan dan mengobati perdarahan pada fraktur panggul dan mengurangi angka kematian. Dari Oktober 1999 hingga Oktober 2006, 19 kasus perdarahan fraktur panggul yang tidak stabil (total 23 kasus dan 4 kasus kematian) berhasil diobati dengan tindakan ganda fiksasi fiksasi stent fiksasi eksternal dan ligasi ganda batang arteri iliaka interna bilateral dan cabang-cabang utama yang rentan, dengan hasil yang memuaskan, yang dilaporkan di bawah ini.
1. Data klinis
1.1 Data umum Terdapat 23 kasus fraktur panggul tidak stabil pada kelompok ini, 13 kasus pada pria dan 10 kasus pada wanita, berusia 23-57 tahun, dengan rata-rata 39 tahun. Penyebab cedera: 13 kasus cedera akibat kecelakaan lalu lintas, 7 kasus cedera akibat jatuh dari ketinggian, dan 3 kasus cedera akibat benturan benda berat. Jenis patah tulang (menggunakan klasifikasi Tile): 3 kasus tipe B1, 6 kasus tipe B3, 8 kasus tipe C1, 4 kasus tipe C2, dan 2 kasus tipe C3.
Cedera gabungan lainnya: 5 kasus cedera kepala dan wajah, 4 kasus cedera dada, 2 kasus cedera organ intra-abdominal, 3 kasus cedera kandung kemih dan uretra, 2 kasus kontusio ginjal, 9 kasus patah tulang tungkai (5 kasus patah tulang femur, 3 kasus patah tulang tibiofibular, 1 kasus patah tulang humerus), dan 3 kasus patah tulang belakang. Semua kasus dikaitkan dengan berbagai tingkat syok hemoragik, dan perkiraan kehilangan darah lebih besar dari 20% pada 19 kasus. Waktu dari cedera hingga pembedahan: 2 hingga 12 jam, rata-rata 6 jam.
1.2 Metode pengobatan
1.2.1 Bangsal atau unit gawat darurat menggunakan kawat gigi fiksasi eksternal untuk menstabilkan fraktur panggul dengan cepat dan sederhana, dengan berhati-hati agar tidak mengganggu eksplorasi bedah sebanyak mungkin. Pada saat yang sama, anti-syok diberikan secara aktif. Mereka yang mengalami perdarahan agresif yang diperkirakan memiliki efikasi yang buruk atau mereka yang masih tidak stabil secara hemodinamik setelah 1 hingga 2 jam transfusi cairan 3000-4000 ml atau transfusi darah 2000 ml atau lebih, secara tegas dimasukkan ke ruang operasi.
Di bawah anestesi umum atau anestesi blok epidural kontinu, sayatan eksplorasi median dibuat di perut bagian bawah untuk mengungkapkan peritoneum posterior melalui panggul, dan peritoneum posterior diiris, dan batang utama arteri iliaka internal dan cabang-cabang utama mereka yang rentan dibedah secara bilateral, dan ligasi pertama kali dilakukan di lokasi batang utama mereka, dan kemudian cabang utama yang rentan dari arteri pubis internal, arteri yang tersumbat, arteri gluteal superior, arteri gluteal inferior, arteri iliaka lumbal, dan arteri sakral lateral diikat lagi; jika dalam kasus cedera pleksus vena gabungan, mereka diikat bersama-sama. Pembedahan definitif dilakukan 5 sampai 10 hari setelah penyakit stabil.
1.2.2 Lima kasus gabungan cedera kepala dan wajah, empat kasus cedera dada, dua kasus cedera organ intra-abdominal, tiga kasus cedera vesikouretra, dan dua kasus kontusio ginjal ditangani dengan bantuan spesialis terkait pada saat yang bersamaan. Sembilan kasus dengan fraktur ekstremitas gabungan diperbaiki dengan cepat dan sederhana dengan kawat gigi fiksasi eksternal. Pembedahan definitif dilakukan 5 sampai 10 hari setelah penyakit stabil. Tiga kasus fraktur tulang belakang ditangani secara konservatif karena tidak adanya stenosis tulang belakang dan kompresi saraf.
1.3 Perawatan pasca operasi Rehidrasi pasca operasi dan transfusi darah dilanjutkan sesuai dengan tes darah untuk benar-benar memperbaiki syok, gangguan air dan elektrolit dan gangguan hemodinamik, mencegah insufisiensi multi-organ dan gangguan koagulasi. Dan untuk mencegah infeksi selama 5-7 hari, memperkuat dukungan dan pengobatan simtomatik. Sangat memperhatikan status gizi pasien.
(1) Tinjau ulang rutinitas darah: untuk pasien dengan hemoglobin (Hb) di bawah 90g/L, secara rutin transfusi suspensi sel darah merah atau darah utuh untuk membuat hemoglobin (Hb) mencapai di atas 90g/L;
②Retest albumin: untuk pasien yang albuminnya kurang dari 30g/L, secara rutin transfusi albumin atau plasma agar albuminnya mencapai lebih dari 30g/L;
Memperhatikan pola makan pasien dan menginstruksikan pasien untuk makan makanan bergizi berenergi tinggi.
2.Hasil
Di antara 23 pasien dalam kelompok ini, 19 kasus perdarahan dapat dikendalikan dalam waktu 24 jam setelah operasi darurat. 1 kasus meninggal karena cedera ganda yang parah sebelum operasi, 2 kasus meninggal langsung karena perdarahan yang tidak terkontrol selama operasi, dan 1 kasus perdarahan dari gabungan laserasi paru-paru meninggal karena kegagalan multi-organ dan gangguan koagulasi 48 jam setelah operasi. 7 pasien menunjukkan nyeri perut bagian bawah, pinggul, atau pinggul sementara pada tahap awal, yang dianggap disebabkan oleh suplai darah yang tidak mencukupi ke jaringan lokal dan membaik setelah 1 hingga 2 minggu pengobatan simtomatik. ～Tujuh pasien mengalami onset awal nyeri perut bagian bawah, pinggul atau pinggul sementara, yang dianggap disebabkan oleh suplai darah yang tidak mencukupi ke jaringan lokal dan membaik dengan pengobatan simtomatik selama 1 hingga 2 minggu. Semua fraktur panggul sembuh secara normal, dengan waktu penyembuhan klinis berkisar antara 12 hingga 16 minggu, rata-rata 13 minggu, dan waktu penyembuhan tulang berkisar antara 9 hingga 13 bulan, rata-rata 11 bulan; semua kasus pada dasarnya memiliki panjang yang sama dari kedua ekstremitas bawah, tanpa kasus klaudikasio, dan tidak ada manifestasi iskemik pada organ panggul pada tahap akhir.
3.Pembahasan
3.1 Karakteristik anatomi suplai darah ke panggul
(i) Arteri dinding panggul.
(1) Arteri iliaka internal dan cabang-cabangnya: arteri iliaka lumbal, arteri gluteal superior, arteri gluteal inferior, arteri sakral lateral, arteri foramen ovale dan arteri pubis internal;
(2) Arteri sakral median;
(3) Arteri spinococcygeal dalam;
(4) Cabang pubis dari arteri dinding perut inferior;
(5) Arteri femoralis spinomedialis;
(6) Arteri femoralis spinolateral.
(ii) Vena dinding panggul: nama yang sama dengan masing-masing arteri di atas yang menyertainya.
(iii) Pleksus vena panggul.
(1) Pleksus sakral anterior;
(2) Pleksus pudendal;
(3) Pleksus vesikouterin;
(4) Pleksus vena uterus;
(5) Pleksus vena vagina;
(6) Pleksus vena rektal.
(iv) Rute utama anastomosis vaskular di dalam dan di luar panggul.
(1) Arteri iliaka internal bilateral membentuk anastomosis ekstensif di bidang median;
(2) Anastomosis arteri pubis internal dengan arteri gluteal inferior;
(3) Anastomosis arteri obturator dengan dinding perut inferior, arteri gluteal inferior, dan arteri rotor femoralis medial;
(4) Arteri gluteal superior, arteri gluteal inferior, arteri rotor femoralis medial, arteri rotor femoralis lateral, dan arteri femoralis dalam membentuk anastomosis silang pinggul;
(5) Cabang iliaka dari anastomosis arteri iliaka lumbal dengan arteri lumbal ke-4, arteri iliaka rotari dalam, arteri femoralis rotari lateral, arteri gluteal superior, dan cabang iliaka dari arteri occulta;
(6) Anastomosis arteri sakral median dengan arteri sakral lateral;
(7) Anastomosis arteri rektal inferior dengan arteri rektal superior dan arteri anorektal;
(8) Anastomosis arteri vas deferens dengan arteri testis;
(9) Anastomosis arteri uterus dengan arteri ovarium;
(10) Anastomosis arteri dinding perut inferior dengan arteri dinding perut superior, arteri interkostal bagian bawah, arteri oklusal, dan arteri iliolumbar.
3.2 Penyebab perdarahan fraktur panggul Perdarahan fraktur panggul yang tidak stabil terutama berasal dari bagian fraktur yang besar (dipasok oleh sistem arteri iliaka internal), karena tingginya kandungan komponen tulang kanselus di panggul, banyaknya sinus vena intraoseus, dan suplai darah yang melimpah. Yang kedua adalah gabungan vena iliaka internal atau cedera pleksus vena pelvis, yang mudah rusak karena dinding pembuluh vena yang tipis, kontraktilitas vena yang pecah yang buruk, dan struktur tipis jaringan di sekitarnya, yang membuatnya sulit untuk menghasilkan kompresi untuk hemostasis. Yang kurang umum adalah cedera pada arteri pelvis internal, otot dinding pelvis, dan organ pelvis internal.
Dinding arteri tebal dan elastis, sehingga kemungkinan pecahnya cedera lebih rendah daripada vena, dan arteri yang pecah sangat kontraktil, sehingga kemungkinan perdarahan lebih rendah. Namun, dengan perkembangan luas angiografi intervensi dalam beberapa tahun terakhir, sebagian besar sarjana setuju bahwa perdarahan fraktur panggul terutama berasal dari pecahnya arteri iliaka internal atau cabang-cabangnya, Zhang Yingze dkk. melaporkan bahwa 41 dari 44 kasus perdarahan fraktur panggul dikonfirmasi oleh angiografi sebagai arteri iliaka internal atau cabang-cabangnya, terhitung 93,2%. Zhang Jiong-Hua dkk. melaporkan 13 kasus fraktur panggul dengan perdarahan dan 9 kasus dikonfirmasi sebagai cedera pada arteri iliaka internal atau cabang-cabangnya. Cedera yang paling umum ditemukan pada arteri pubis internal, arteri tersumbat dan arteri gluteal superior, diikuti oleh arteri iliaka internal utama dan arteri iliaka lumbal.
3.3 Metode hemostasis pada fraktur panggul yang tidak stabil Tindakan kontrol utama untuk perdarahan pada fraktur panggul yang tidak stabil adalah revisi dan fiksasi fraktur panggul, arteriografi dan embolisasi dengan intervensi, dan ligasi arteri iliaka internal.
3.3.1 Karena perdarahan dari fraktur pelvis terutama berasal dari bagian fraktur yang besar, revisi awal dan fiksasi fraktur adalah tindakan utama untuk mengontrol perdarahan. Jika fraktur tidak stabil, menangani atau memutar pasien sering menyebabkan cedera ulang pada lokasi fraktur dan pelepasan gumpalan darah dari lokasi perdarahan, yang memperparah perdarahan. Perdarahan berulang menghabiskan sejumlah besar trombosit dan faktor koagulasi, yang menyebabkan insufisiensi koagulasi dan perdarahan yang semakin memperparah.
Stent fiksasi eksternal efektif dalam memperbaiki fraktur panggul, sederhana dan cepat untuk dioperasi, tidak terlalu traumatis, dan tidak terlalu mengganggu kondisi sistemik, dan Riemer et al [6] menegaskan bahwa fiksasi eksternal segera pada pasien yang tidak stabil secara hemodinamik dapat mengurangi angka kematian dari 22% menjadi 8%, sehingga dapat digunakan secara rutin bila tersedia. Bila tidak tersedia, fiksasi sederhana pada panggul dengan menggunakan pita kain lebar sederhana di sekitar kompresi yang ketat juga akan mencapai beberapa hemostasis.
3.3.2 Arteriografi melalui intervensi untuk menemukan lokasi perdarahan dan embolisasi yang tepat dianggap sebagai metode hemostasis yang paling ideal, karena dapat mengembolisasi tidak hanya batang utama arteri iliaka interna, tetapi juga cabang-cabang utama arteri iliaka interna, menghalangi sirkulasi kolateral, dengan efek hemostatik yang pasti dan tingkat keberhasilan 50% hingga 87,1% atau bahkan lebih tinggi [3], dan keuntungan terbesarnya adalah trauma kecil dan lokalisasi yang akurat.
3.3.3 Karena suplai darah utama ke panggul berasal dari sistem arteri iliaka interna, ligasi arteri iliaka interna juga layak dilakukan bagi mereka yang tidak mencapai hasil yang baik dengan transfusi cairan dan darah yang masif serta perawatan anti-kejut lainnya. Karena arteri iliaka interna membentuk anastomosis ekstensif pada bidang median secara bilateral, ligasi arteri iliaka interna bilateral direkomendasikan, dan sebagian besar pasien dapat mencapai kontrol perdarahan.
Karena pembuluh panggul internal dan eksternal memiliki anastomosis cabang samping yang melimpah, ligasi batang arteri iliaka internal hanya dapat mengontrol perdarahan sampai batas tertentu, tetapi tidak dapat mencapai hemostasis lengkap; hanya ligasi ganda batang arteri iliaka internal dan cabang utama yang mudah rusak yang dapat memblokir sirkulasi cabang samping dan mengontrol perdarahan dengan lebih baik. Kami menemukan bahwa efek hemostatik secara signifikan lebih akurat daripada ligasi batang arteri iliaka internal bilateral saja. Qu Yuxing dkk. juga menunjukkan bahwa alasan utama efek hemostatik embolisasi yang superior dibandingkan ligasi arteri iliaka interna adalah karena hanya batang utama arteri iliaka interna yang diligasi, sementara masih ada sirkulasi kolateral yang kaya, sedangkan serangkaian cabang arteri iliaka interna akan diembolisasi ketika embolisasi dilakukan.
Oleh karena itu, efek hemostatik metode kami hampir sama dengan embolisasi. Selain itu, karena jaringan pembuluh darah kolateral yang kaya di dalam dan di luar panggul dan rekonstruksi sirkulasi kolateral pasca operasi, ligasi batang utama arteri iliaka interna dan cabang-cabang utamanya yang mudah rusak tidak akan memiliki efek yang signifikan pada suplai darah ke organ panggul. Oleh karena itu, metode ini relatif aman dan efektif karena dapat mengontrol perdarahan tanpa secara signifikan mempengaruhi suplai darah ke organ panggul, dan layak dilakukan karena tidak ada efek yang signifikan pada penyembuhan fraktur panggul pada kelompok kasus ini.
Dibandingkan dengan arteriografi intervensi dan embolisasi, kekurangannya adalah lebih invasif, prosedur ini kembali meningkatkan perdarahan traumatis, mengiris peritoneum posterior, dan melemahkan efek hemostatik kompresi hematoma peritoneal posterior; pada saat yang sama, tujuannya mengendalikan perdarahan relatif buta, dan kurang efektif untuk pasien yang perdarahan utamanya tidak berasal dari sistem arteri iliaka internal; hal itu dapat menyebabkan suplai darah yang tidak mencukupi ke organ panggul pada tahap awal, dan bahkan kemungkinan nekrosis.
Karena keuntungan yang jelas dari arteriografi intervensi dan embolisasi, ligasi arteri iliaka interna hampir menggantikan ligasi arteri iliaka interna di rumah sakit besar dalam beberapa tahun terakhir, tetapi belum tersedia secara luas. Dengan tidak adanya kondisi untuk arteriografi intervensi dan embolisasi, ligasi arteri iliaka interna bilateral masih dapat dipertimbangkan ketika efek pengobatan anti-syok seperti infus masif dan transfusi darah buruk dan nyawa pasien terancam.
3.4 Perbaikan metode kami dibandingkan metode tradisional Kami menggunakan ukuran ganda fiksasi cepat dan sederhana dari stent fiksasi eksternal untuk menstabilkan fraktur panggul dan ligasi ganda batang utama arteri iliaka internal dan cabang-cabang utamanya yang rentan. Dengan kata lain, ketika melakukan ligasi arteri iliaka internal bilateral, kami tidak hanya meligasi batang utama tetapi juga meligasi kembali cabang utama yang rentan dari arteri pubis internal, arteri yang tersumbat, arteri gluteal superior, arteri gluteal inferior, arteri iliaka lumbal, dan arteri sakral lateral, masing-masing, menghalangi sirkulasi kolateral utama dan mencapai efek hemostasis yang lebih memuaskan, yang hampir setara dengan embolisasi.
Beberapa ahli sebelumnya tidak setuju dengan ligasi arteri iliaka interna karena metode tradisional hanya meligasi batang utama (1 cm setelah percabangan arteri iliaka komunis), tetapi tidak meligasi cabang-cabang utama lagi, sehingga efek hemostatiknya tidak baik. Qu Yuxing dkk. juga menunjukkan alasan utama untuk efek hemostatik yang buruk.