Stroke adalah penyebab penting kematian dan kecacatan jangka panjang, dan lebih dari 80% stroke adalah iskemik. Stenosis aterosklerotik dan oklusi arteri karotis adalah salah satu penyebab paling umum dari stroke iskemik, dan Spence adalah orang pertama yang mengobati stenosis karotis dengan pembedahan pada tahun 1951, dan pada tahun 1980-an endarterektomi karotis (CEA) menjadi pengobatan tradisional untuk stenosis karotis ekstrakranial di Amerika Utara dan Eropa. Pada tahun 1980-an, CEA menjadi pengobatan tradisional untuk stenosis karotis ekstrakranial di Amerika Utara dan Eropa. Dalam 20 tahun terakhir, dengan uji coba endarterektomi karotis simtomatik Amerika Utara (NASCET), uji coba bedah karotis Eropa (ECST) Hasil dari beberapa uji klinis berskala besar, multi-pusat, acak, dan terkontrol, termasuk uji coba endarterektomi karotis simtomatik Amerika Utara (NASCET), uji coba bedah karotis Eropa (ECST), studi aterosklerosis karotis asimtomatik (ACAS) dan uji coba bedah karotis asimtomatik (ACST), telah dipublikasikan. Publikasi hasil beberapa uji klinis besar, multisenter, acak, terkontrol, termasuk ACAS dan ACST, telah menetapkan CEA sebagai “standar emas” dalam pengobatan dan pencegahan stroke dari perspektif medis berbasis bukti [1-4]. Namun demikian, dengan perkembangan teknik endovaskular dan peningkatan perangkat intervensi, angioplasti karotis dan pemasangan stent (CAS) menjadi pengobatan yang efektif untuk stenosis arteri karotis setelah CEA. Cheng Wei, Departemen Bedah Vaskular, Rumah Sakit Anzhen, Beijing CAS telah menjadi kontroversi sejak penggunaan klinisnya pada akhir tahun 1990-an, dan ada perdebatan yang sedang berlangsung mengenai apakah CEA atau CAS lebih baik atau lebih buruk untuk mengobati stenosis karotis. Tidak diragukan lagi, sangat penting untuk membuat evaluasi yang objektif dan akurat mengenai keamanan dan keefektifannya. Namun, satu-satunya cara yang layak untuk mengevaluasi secara ilmiah kemanjuran CAS adalah dengan membandingkannya dengan CEA dan untuk mencari bukti dari perspektif medis berbasis bukti. Serangkaian studi terkontrol acak prospektif single-centre dan multicentre (misalnya CAVATAS, studi Kentucky, studi Leicester, studi Wallstent, SAPPHIRE, SPACE, dan EVA-3S) telah diterbitkan dalam beberapa tahun terakhir yang secara langsung membandingkan CEA dengan CAS, tetapi beberapa hasil yang kontradiktif telah menyebabkan ekstensif kontroversi. Pada bulan Februari 2010, hasil uji klinis acak endarterektomi revaskularisasi karotis versus pemasangan stent yang sangat dinanti-nantikan (Carotid Revascularization Endarterectomy vs. Trial (CREST) dipresentasikan pada Konferensi Stroke Internasional di Amerika Serikat dan diterbitkan dalam New England Journal of Medicine [6]. Studi CREST memberikan bukti baru tentang pilihan pengobatan untuk pasien dengan stenosis arteri karotis, apakah memilih CEA atau CAS. CEA adalah prosedur klasik untuk pengobatan stenosis karotis yang parah, sama seperti CABG yang pernah dilakukan dalam pengobatan penyakit jantung koroner. Dapatkah CAS mencapai keberhasilan yang sama dengan intervensi koroner (PCI)? Studi CAVATAS awal tidak menemukan perbedaan yang signifikan dalam risiko stroke ipsilateral pada 3 tahun antara CEA dan CAS, yang mengarah pada kesimpulan bahwa CAS juga efektif; hasil studi SAPPHIRE, yang selesai pada tahun 2003, mendukung penggunaan CAS[8] dan menyebabkan lonjakan dalam penelitian CAS. Studi SPACE gagal menunjukkan bahwa CAS tidak lebih buruk daripada CEA, sementara studi EVA-3S menemukan peningkatan risiko bedah 3 kali lipat dibandingkan dengan CEA. Analisis keamanan sementara ICSS yang baru diterbitkan juga menunjukkan bahwa CAS secara signifikan lebih berisiko daripada CEA [5]. Pedoman yang ada juga merekomendasikan CEA sebagai pengobatan pilihan untuk stenosis arteri karotis simtomatik [11]. Oleh karena itu, dapatkah studi CREST, dengan titik akhir komposit stroke, infark miokard, kematian, dan stroke ipsilateral pada 4 tahun masa tindak lanjut, menunjukkan kesetaraan antara pengobatan CAS dan CEA? Ini adalah masalah yang sangat memprihatinkan bagi para dokter. Studi CREST menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan dalam titik akhir komposit primer (stroke, infark miokard atau kematian) antara CAS dan CEA pada pria atau wanita bergejala atau tanpa gejala dengan stenosis karotis. Pada periode perioperatif, kelompok CAS memiliki risiko stroke yang lebih tinggi, sedangkan kelompok CEA memiliki risiko infark miokard yang lebih tinggi. Berbeda dengan studi klinis sebelumnya, pilihan titik akhir komposit jelas merupakan masalah yang sangat penting. Tidak seperti CREST, studi EVA-3S dan SPACE menggunakan stroke dan kematian sebagai titik akhir komposit pada 30 hari pasca operasi, dan studi EVA-3S dihentikan lebih awal karena stroke dan kematian secara signifikan lebih tinggi pada kelompok CAS daripada kelompok CEA pada 1 dan 6 bulan pasca operasi. Analisis keamanan sementara ICSS yang baru diterbitkan, dengan stroke, kematian dan infark miokard pada 120 d sebagai titik akhir komposit, menunjukkan stroke dan mortalitas yang secara signifikan lebih tinggi pada kelompok CAS daripada kelompok CEA, sementara kejadian infark miokard tetap sama rendahnya pada kedua kelompok, yang secara jelas menunjukkan keunggulan CEA dibandingkan CAS. Waktu titik akhir komposit adalah faktor penting lainnya; titik akhir komposit utama dari studi CREST adalah stroke perioperatif, infark miokard, kematian semua penyebab atau stroke ipsilateral dalam 4 tahun masa tindak lanjut; studi EVA-3S dan SPACE keduanya menggunakan 30 hari pasca operasi sebagai titik akhir, dan ICSS melaporkan analisis sementara dari peristiwa titik akhir pada 120 hari, meninggalkan periode tindak lanjut yang lebih lama untuk dianalisis. Oleh karena itu, studi CREST lebih ketat dan meyakinkan dalam hal pilihan konten titik akhir komposit primer dan waktunya saja. 2. Dalam studi CREST, peningkatan stroke dan kematian pada kelompok CAS diimbangi oleh penurunan tingkat infark miokard: tetapi perdebatannya adalah apakah stroke perioperatif dan infark miokard memiliki efek yang sebanding pada kesehatan jangka panjang pasien. (1) Stroke adalah masalah yang tidak dapat dihindari dalam CAS. Meskipun mayoritas absolut (96,1%) dari studi CREST menggunakan perangkat tromboprofilaksis, namun perangkat tersebut tidak menyebabkan penurunan stroke dan mortalitas dibandingkan dengan CEA. Kerugian keseluruhan CAS dalam uji coba terkontrol yang telah selesai terutama berasal dari kejadian stroke mini pasca operasi, yang telah terbukti tinggi di hampir setiap penelitian. Dalam studi CREST, kejadian stroke minor pascaoperasi dua kali lebih tinggi pada CAS (2,9%) dibandingkan CEA (1,4%). Dalam studi ICSS, kejadian stroke minor adalah 4,1% (CEA) dan 7,7% (CAS); khususnya, dalam analisis subkelompok, pencitraan tertimbang resonansi magnetik digunakan untuk memantau infark baru, dan tingkat infark baru pada 3 hari pasca operasi adalah 50% pada kelompok CAS dibandingkan 17% pada kelompok CEA, yaitu tiga kali lebih tinggi pada kelompok CAS dibandingkan pada kelompok CEA. (2) Insiden infark miokard juga merupakan masalah yang tidak dapat dihindari dengan CEA. Beberapa uji klinis menunjukkan tingginya insiden infark miokard setelah CEA, mungkin karena: (1) prosedurnya lebih invasif pada CEA daripada CAS; dan (2) kombinasi aspirin dan clobetasol digunakan untuk waktu yang lama setelah CAS, sedangkan CEA hanya digunakan untuk waktu yang singkat dengan salah satu obat ini saja. Oleh karena itu, bahkan pada pasien yang menjalani CEA, lebih banyak pertimbangan harus diberikan pada kemungkinan vaskulopati multipel, dan perhatian pra operasi dan pasca operasi harus diberikan pada kejadian jantung. Hasil lain yang menarik dari studi CREST adalah hubungan antara usia dan efikasi; CAS cenderung lebih efektif pada pasien di bawah usia 70 tahun, sedangkan CEA lebih tepat pada pasien di atas 70 tahun. Hasil serupa terlihat dalam studi SPACE sebelumnya. menunjukkan bahwa pasien yang lebih tua memerlukan teknik penempatan stent yang lebih banyak, karena aterosklerosis, kalsifikasi dan derajat tortuositas mungkin lebih parah pada pasien yang lebih tua. Kesimpulannya, studi CREST adalah salah satu studi klinis terbesar pada CAS dan merupakan terobosan dan inovatif dalam hal: (i) termasuk infark miokard sebagai titik akhir primer; (ii) adalah uji coba terkontrol acak pertama yang mencakup pasien simtomatik dan asimtomatik; (iii) melibatkan ahli intervensi dan ahli bedah yang berpengalaman; dan (iv) mengamanatkan penggunaan perangkat tromboprofilaksis. Hasilnya menunjukkan bahwa manfaat klinis bersih CAS dan CEA serupa dan menegaskan kembali nilai perangkat trombektomi dan pentingnya pelatihan keterampilan intervensionalis. Stroke dan mortalitas lebih rendah pada kelompok CAS dan CEA dibandingkan dengan uji klinis sebelumnya. Sebuah meta-analisis baru-baru ini dari 11 uji klinis acak (tidak termasuk studi CREST) [12] menunjukkan bahwa efek jangka pendek (bukan efek jangka panjang) didominasi oleh CEA dibandingkan dengan CAS. Namun demikian, kita memerlukan lebih banyak hasil jangka panjang untuk mengevaluasi lebih lanjut risiko relatif dari keduanya; demikian pula, lebih banyak informasi diharapkan dapat memperjelas hubungan antara usia dan hasil, yang pada gilirannya akan membantu dalam pemilihan prosedur untuk pasien yang lebih muda. Strategi pengobatan untuk stenosis karotis: CEA atau CAS? Seiring dengan meningkatnya standar hidup dan bertambahnya usia populasi, kejadian stenosis karotis pasti akan meningkat setiap tahun, dan begitu pula jumlah pasien yang memerlukan pengobatan. Oleh karena itu, pilihan pengobatan untuk stenosis karotis – CEA atau CAS – adalah keputusan yang harus dibuat oleh dokter. CEA, pengobatan tradisional untuk penyakit ini, memberikan eradikasi lesi yang lengkap dan harus dianggap sebagai standar emas untuk pengobatan stenosis karotis. CAS adalah teknik baru dengan keuntungan utama yaitu invasif minimal, dengan komplikasi yang lebih sedikit dan kemungkinan mengobati lesi yang berbeda pada saat yang sama, termasuk stenosis karotis eksternal, karotis internal dan arteri kranial. Sejumlah uji klinis telah menunjukkan keuntungan dan kerugian dari CEA dan CAS. Oleh karena itu, pilihan antara CEA atau CAS untuk pasien tertentu dengan stenosis karotis harus didasarkan pada kombinasi faktor-faktor berikut. Terlepas dari hasil yang menggembirakan dari studi CREST, pedoman yang ada masih merekomendasikan CAS sebagai tindakan pelengkap untuk CEA. (1) Pedoman ACC/ASA 2006 [11]: (1) Untuk TIA/stroke iskemik dengan stenosis karotis ekstrakranial ipsilateral 70% hingga 99% dalam 6 bulan terakhir, CEA direkomendasikan oleh dokter dengan morbiditas dan mortalitas <6% (Rekomendasi Kelas I, Tingkat bukti A); untuk TIA/stroke iskemik baru-baru ini dengan stenosis karotis 50% hingga 69%, keputusannya didasarkan pada usia pasien, jenis kelamin, penyakit penyerta dan CEA (rekomendasi Kelas I, tingkat bukti A); tidak ada CEA untuk stenosis karotis <50% (rekomendasi Kelas III, tingkat bukti A). (ii) CAS dapat dipertimbangkan untuk stenosis karotis simtomatik >70%, di mana kondisi pasien tidak cocok untuk CEA, misalnya kontraindikasi untuk operasi, restenosis setelah CEA, stenosis karotis radiologis (rekomendasi Kelas IIb, Tingkat Bukti B). (iii) CAS harus dilakukan oleh ahli intervensi dengan tingkat morbiditas dan mortalitas 4% sampai 6% (Rekomendasi Kelas IIa, Tingkat Bukti B). (2) Pedoman untuk manajemen stroke iskemik dan serangan iskemik transien yang diterbitkan oleh Komite Eksekutif European Stroke Organisation (ESO) (2008)[13]: (1) Pencegahan primer: CEA tidak direkomendasikan pada individu tanpa gejala dengan stenosis karotis yang signifikan, kecuali pada mereka yang berisiko tinggi terkena stroke (bukti Kelas I, rekomendasi Level C). CAS tidak dianjurkan pada pasien tanpa gejala dengan stenosis karotis (bukti Kelas IV, praktik klinis yang baik). CEA hanya boleh dilakukan di pusat-pusat medis dengan tingkat komplikasi perioperatif (semua stroke dan kematian) kurang dari 6% (bukti Kelas I, rekomendasi Level A); CEA dapat dipertimbangkan pada beberapa pasien dengan stenosis 50% hingga 69%; CEA pada stenosis 50% hingga 69% hanya boleh dilakukan pada pasien dengan komplikasi perioperatif (semua stroke dan kematian) kurang dari 6% (bukti Kelas I, rekomendasi Level A). pusat medis di mana kejadian komplikasi (semua stroke dan kematian) kurang dari 3% (bukti Kelas I, rekomendasi Level A). CEA tidak direkomendasikan untuk pasien dengan stenosis kurang dari 50% (Kelas I, Rekomendasi Level A). CAS direkomendasikan hanya untuk pasien dengan stenosis karotis simtomatik berat yang memiliki kontraindikasi terhadap CEA, stenosis di lokasi yang tidak dapat diakses untuk operasi, restenosis setelah CEA awal, stenosis radiografi (bukti Kelas IV, praktik klinis yang baik). Namun, patut dipertanyakan apakah rekomendasi dari pedoman di atas sepenuhnya disesuaikan dengan situasi nasional kita, karena ada relatif sedikit dokter CEA dan pusat CEA yang mapan di Cina, sedangkan CAS relatif mapan, dan pedoman tidak merekomendasikan CEA untuk pusat atau pasien dengan komplikasi perioperatif lebih dari 3% sampai 6%. 2. Penilaian komprehensif, disesuaikan dengan pasien Meninjau perdebatan antara CEA dan CAS selama bertahun-tahun, tidak ada kesimpulan akhir yang telah dicapai. Namun, CAS akhirnya berkembang melalui uji klinis selama bertahun-tahun, dan lebih dari satu dekade yang lalu studi terkontrol berulang kali dihentikan karena tingginya jumlah kejadian buruk yang terkait dengan CAS; lebih dari satu dekade kemudian, CAS telah menunjukkan kecenderungan untuk menggantikan sebagian CEA. Lebih jauh lagi, setelah lebih dari selusin uji klinis, fokus para dokter telah bergeser dari modalitas mana yang merupakan pengobatan terbaik ke pasien mana yang cocok untuk modalitas yang mana. Secara khusus, publikasi hasil studi CREST telah memberikan bukti yang lebih obyektif kepada para dokter tentang pilihan modalitas pengobatan. Christopher White, Presiden Society for Cardiovascular Angiography and Interventions (SCAI), berkomentar: “Signifikansi studi CREST jelas bagi pasien yang berisiko tinggi terkena stroke, karena CAS sebelumnya digunakan sebagai pengobatan alternatif untuk pasien yang bukan kandidat untuk CEA, dan berdasarkan hasil penelitian terbaru ini, internis memiliki perawatan individual yang lebih efektif untuk pasien yang berisiko tinggi terkena stroke. Steven Bailey, Ketua Eksekutif SCAI, berkomentar: “Stroke adalah penyebab utama kematian ketiga di Amerika Serikat dan hasil studi CREST sangat berharga dan menggembirakan, karena internis sekarang memiliki dua pilihan pengobatan yang setara untuk pasien yang berisiko terkena stroke. Meskipun hasil studi CREST menggembirakan, masih banyak pertanyaan yang tersisa: (i) dapatkah CAS direkomendasikan untuk semua pasien dengan stenosis arteri karotis? Terdapat kontraindikasi anatomi yang terpisah untuk CAS dan CEA; CREST menunjukkan perbedaan efikasi antara pasien dengan onset <6 bulan dan <14 hari; CAS atau CEA pada pasien bergejala pada fase akut atau pada pasien >80 tahun dikaitkan dengan hasil perioperatif yang lebih buruk, dan rasio risiko-manfaat dari intervensi masih harus dinilai. Rasio risiko-manfaat dari intervensi ini belum dinilai. Oleh karena itu, ketika memutuskan modalitas pengobatan untuk pasien, klinisi harus menilai manfaat dan risiko pasien secara komprehensif, dan benar-benar “dibuat khusus”. Misalnya, pada pasien yang lebih muda, mereka yang memiliki stenosis sedang hingga berat dan mereka yang berisiko tinggi terhadap CEA, CAS tidak kalah aman dan efektif dan telah menunjukkan keuntungan besar dalam invasif minimal dan harus direkomendasikan. 3. Pelatihan yang ditingkatkan dan pengobatan standar CAS telah dikembangkan secara bertahap melalui praktik klinis selama bertahun-tahun. Meskipun kelemahan yang melekat pada CAS telah dikonfirmasi oleh studi klinis terkontrol, tidak seperti pembuluh koroner, pengobatan endovaskular arteri karotis dapat menghasilkan peluang emboli yang lebih tinggi dan dengan demikian kejadian stroke perioperatif. Hasil studi CREST menunjukkan bahwa stroke dan mortalitas masih lebih tinggi pada kelompok CAS daripada kelompok CEA, tetapi kedua kelompok memiliki tingkat stroke dan mortalitas yang lebih rendah dibandingkan dengan uji klinis sebelumnya. Hasil ini terutama disebabkan oleh pelatihan, sertifikasi dan audit operator. Sejak awal uji coba terkontrol CEA dan CAS hingga studi CREST saat ini, telah terjadi peningkatan penekanan pada kualifikasi pusat dan operator yang terlibat dalam studi. Studi ini bahkan didasarkan pada kualifikasi yang sama, dengan pra-uji lebih dari 1.500 kasus yang dirawat secara khusus, dipantau secara ketat dan segera dihentikan untuk pusat atau ahli bedah dengan tingkat komplikasi yang tinggi. Dibandingkan dengan teknik CEA yang sudah mapan, CAS telah dikembangkan secara signifikan melalui beberapa uji klinis terkontrol, dengan tingkat kejadian buruk yang semakin rendah, masing-masing 11,9%, 9,6%, 6,92%, dan 4,1% dalam studi SAPPHIRE, EVA-3S, SPACE dan CREST. Pengalaman studi CREST menunjukkan bahwa pelatihan yang memadai, pemantauan dan kontrol kualitas, perangkat dan teknik standar sangatlah penting. Manesh Patel dari Duke University membuat statistik bahwa dari 1 Januari 2003 hingga 31 Desember 2006, total 320.354 CEA telah dilakukan di seluruh Amerika Serikat, dengan penurunan tingkat prosedur dari 3,2 per 1.000 menjadi 2,6 per 1.000 per tahun; 19.444 CAS dilakukan, dengan Tingkat prosedur meningkat dari 0,3 per 1.000 menjadi 0,4 per 1.000. Namun, tidak ada peningkatan dalam tingkat rekanalisasi karotis secara keseluruhan. Tidak ada bukti yang meyakinkan bahwa CAS dapat menggantikan CEA dan pilihan modalitas pengobatan masih belum meyakinkan. Sampai lebih banyak bukti tersedia, CEA tetap menjadi pengobatan pilihan untuk sebagian besar pasien dengan stenosis karotis simtomatik, dan pengobatan pasien tanpa gejala tetap kontroversial. Karena kurangnya data pengamatan jangka panjang, pengobatan individual mungkin merupakan pilihan yang paling tepat. Namun, modalitas mana pun yang dipilih, pengobatan stenosis karotis harus didasarkan pada pengetahuan yang memadai tentang pengobatan farmakologis; evaluasi sirkulasi kolateral dan hemodinamik serebral; analisis angiografi serebral; pemahaman tentang strategi pengobatan secara keseluruhan dan penggunaan protokol pengobatan standar. Tujuan kami adalah memilih pengobatan yang paling tepat untuk setiap pasien guna meningkatkan kualitas hidup dan prognosis serta mengurangi kejadian stroke iskemik dan kecacatan.