Penyakit tidur episodik adalah penyebab paling umum dari narkolepsi kronis, dengan angka kejadian sekitar 1 pada tahun 2000; sekitar setengah dari semua pasien tidak terdiagnosis karena dokter tidak terbiasa dengan presentasi klinis penyakit ini. Untuk lebih membantu para dokter dalam mengidentifikasi dan mendiagnosis penyakit ini, Profesor Scammel dari Universitas Harvard telah menulis sebuah ulasan yang merinci manajemen klinis penyakit ini, yang diterbitkan dalam edisi terbaru NEJM. Presentasi klinis Pasien biasanya datang antara usia 10 dan 20 tahun dengan serangan kantuk di siang hari yang terus-menerus; sebagian besar pasien mengalami kantuk yang parah sehingga sulit untuk belajar, bekerja, dan melakukan aktivitas lainnya. Pada pasien dengan gangguan tidur episodik, rasa kantuk terjadi setiap hari dan pada malam hari ketika tidur cukup; pasien-pasien ini mungkin terlihat sangat segar setelah bangun di malam hari atau setelah tidur siang singkat, tetapi merasa mengantuk lagi setelah satu hingga dua jam. Episode pingsan mendadak adalah ciri lain dari gangguan tidur episodik dan ditandai dengan gangguan regulasi tidur rapid eye movement (REM) dan kelumpuhan otot secara keseluruhan atau sebagian. Episode bangkitan tiba-tiba biasanya dipicu oleh pemicu emosi yang kuat (Gambar 1); kebanyakan emosi positif, tetapi terkadang juga oleh emosi negatif yang kuat. Kejang biasanya berlangsung selama beberapa detik dan pertama-tama melibatkan wajah dan leher (kejang parsial) dan kemudian meluas ke batang tubuh dan tungkai (kejang total), tanpa melibatkan otot-otot pernapasan. Episode kejang yang terjadi secara tiba-tiba merupakan hal yang signifikan secara diagnostik, terutama pada pasien tipe I. Gejala lainnya adalah kelumpuhan tidur, yang terjadi ketika pasien baru saja bangun tidur dan sesekali selama tidur. Hal ini disertai dengan halusinasi sebelum tidur, biasanya berupa melihat orang asing di kamar tidur atau seseorang yang diserang oleh binatang; biasanya berlangsung selama 1 hingga 2 menit. Selain itu, pasien dengan gangguan tidur episodik memiliki masalah lain, termasuk kelebihan berat badan, sindrom apnea tidur obstruktif, gangguan gerakan anggota tubuh secara periodik (mioklonus nokturnal), berjalan dalam tidur dan gangguan perilaku tidur REM, dan depresi. Diagnosis dan diagnosis banding Diagnosis gangguan tidur episodik biasanya bergantung pada riwayat, tetapi untuk memastikan diagnosis diperlukan polisomnogram semalam serta beberapa tes latensi tidur. Pemantauan tidur semalam dapat membantu mengidentifikasi penyebab lain dari kantuk di siang hari. Pasien dengan penyakit tidur episodik biasanya muncul dengan tidur ringan yang terfragmentasi dan masuk ke dalam tidur REM secara dini (kurang dari 15 menit setelah tertidur). Selama beberapa tes latensi tidur, pasien tidur setiap 2 jam selama 20 menit, biasanya dimulai pada pukul 8 pagi dan berlanjut hingga pukul 5-6 sore. Pasien dengan penyakit tidur episodik biasanya tertidur dalam waktu 8 menit, sedangkan orang sehat biasanya tertidur lebih dari 15 menit. Selain itu, pasien dengan penyakit tidur episodik biasanya memiliki setidaknya 2 kali tidur REM di siang hari, sedangkan orang sehat hampir tidak pernah tidur REM di siang hari. Sebelum melakukan beberapa tes latensi tidur, semua obat pengganggu tidur harus dihentikan dan pasien harus dipastikan tidur nyenyak dalam seminggu sebelum tes. Penyakit tidur episodik perlu dibedakan dari gangguan gangguan tidur lainnya (lihat ringkasan). Ringkasan: Diagnosis banding kantuk di siang hari yang kronis 1. Kurang tidur: berkurangnya waktu tidur di hari kerja dan bertambahnya waktu tidur di akhir pekan serta selama liburan. 2. Sindrom apnea tidur obstruktif: mendengkur, episode apnea, hipertrofi tonsil dan lidah, hipertelorisme, obesitas. 3. Gangguan tidur episodik: episode pingsan tiba-tiba, halusinasi sebelum tidur, kelumpuhan tidur, tidur terpisah-pisah. 4 . Sindrom regresi fase tidur: kantuk di siang hari, terjaga di malam hari. 5. Gangguan gerakan anggota tubuh secara berkala: gerakan menendang mengganggu tidur pasien, biasanya dengan sindrom kaki gelisah, kekurangan zat besi, uremia, dan neuropati. 6. Gangguan tidur shift: mengantuk di malam hari selama shift malam dan kurang tidur di siang hari. 7. Penggunaan obat penenang: obat anti-insomnia, anestesi, obat penenang, antikonvulsan, antipsikotik, antidepresan, antihistamin. 8. Hipersomnia idiopatik: tidur berlebihan di malam hari dan kesulitan untuk bangun dari tidur. 9. Depresi: peningkatan waktu di tempat tidur, tetapi beberapa tes latensi tidur menunjukkan sedikit tidur fungsional. 10. Gangguan lain: hipotiroidisme, penyakit Parkinson, sindrom PraderCWilli, distrofi otot ankilosa. Gambaran patologis dan genetik Dua jenis gangguan tidur episodik telah diidentifikasi: gangguan tidur episodik tipe I ditandai dengan rasa kantuk yang timbul secara tiba-tiba dan kadar nafsu makan A yang sangat rendah di dalam cairan serebrospinal, sedangkan pasien dengan gangguan tidur episodik tipe II biasanya tidak mengalami rasa kantuk yang timbul secara tiba-tiba dan kadar nafsu makan A yang normal. Perbedaan ini menunjukkan bahwa kedua tipe ini mungkin memiliki etiologi yang berbeda; Pasien tipe I biasanya lebih mengantuk dan memiliki lebih banyak gejala serta lebih mudah didiagnosis, sedangkan pasien tipe II mungkin memiliki beberapa tes latensi tidur positif palsu atau negatif palsu. Penyakit tidur episodik tipe I disebabkan oleh hilangnya neuron penghasil nafsu makan yang parah. Gangguan neuron ini tidak terlihat pada gangguan tidur episodik tipe II, tetapi penyebab pastinya tidak diketahui. Gen HLA-DQB1*06:02 terdapat pada lebih dari 98% pasien dengan tipe I; gen ini juga terdapat pada beberapa pasien tipe II. Polimorfisme pada gen lain, termasuk DQA1*01:02, alel HLA-DQ, HLA-DP dan TCRA, TCRB, P2RY11, EIF3G dan ZNF365, juga dikaitkan dengan pasien tipe I dengan penyakit tidur episodik. Gejala awal penyakit tidur biasanya menyerang pada akhir musim semi, menunjukkan bahwa penyakit ini mungkin terkait dengan infeksi musim dingin. Sebagai contoh, titer antibodi yang tinggi terhadap lisozim streptokokus O dapat dideteksi setelah timbulnya penyakit, dan kejadian penyakit tidur episodik meningkat secara signifikan selama epidemi influenza H1N1. Fenomena ini juga menunjukkan bahwa mekanisme kekebalan tubuh mungkin terlibat dalam perkembangan penyakit tidur episodik; infeksi dapat memicu respons sel T, yang mengarah pada respons inflamasi yang selanjutnya merusak neuron penghasil nafsu makan. Selain itu, dalam kasus yang jarang terjadi, penyakit tidur episodik juga dapat terjadi sebagai bagian dari cedera hipotalamus yang lebih luas; misalnya, penyakit nodal, demielinasi, stroke, tumor, atau sindrom paraneoplastik. Fitur neurobiologis Neuron appetitin diaktifkan selama kondisi terjaga, melepaskan appetitin dan menstimulasi neuron target untuk mempertahankan dan meningkatkan kondisi terjaga; termasuk korteks, otak depan basal, batang otak, dan hipotalamus (Gambar 2). Hormon nafsu makan memiliki efek berkelanjutan pada neuron target dan membantu mempertahankan kondisi terjaga sepanjang hari. Gangguan sinyal hormon nafsu makan menyebabkan gangguan aktivitas di daerah otak ini, yang mengakibatkan episode narkolepsi. Gambar 2 Mekanisme neurobiologis kantuk episodik. Dalam kondisi normal, neuron penghasil nafsu makan membantu mempertahankan kondisi terjaga dengan menstimulasi serangkaian neuron pemicu bangun, termasuk neuron yang berada di korteks, batang otak, dan otak depan basal (Gbr. A). Pada pasien dengan penyakit tidur episodik, neuron penghasil nafsu makan hilang, yang mengakibatkan kantuk. Neuron-neuron ini juga merangsang inti batang otak yang menghambat tidur REM (Gbr. B). Rangsangan emosional yang kuat mengaktifkan neuron korteks prefrontal medial dengan menggairahkan neuron penghasil nafsu makan dan amigdala. Pada pasien dengan gangguan tidur episodik, kerusakan pada neuron penghasil nafsu makan dan terganggunya fungsi jalur ini menyebabkan aktivasi jalur hilir, yang menghambat neuron motorik dan menyebabkan kejang yang terjadi secara parsial atau menyeluruh. Kejang yang dipicu oleh emosi dapat menyebabkan kelumpuhan otot melalui korteks prefrontal medial dan aktivasi amigdala pada sirkuit pontine. Sinyal nafsu makan juga meningkatkan metabolisme, nada simpatik, dan perilaku yang bermanfaat. Gangguan pada jalur-jalur ini dapat menyebabkan perkembangan obesitas dan depresi. Pengobatan Penyakit tidur episodik diobati dengan kombinasi pengobatan perilaku dan farmakologis. Rasa kantuk di siang hari pasien biasanya dapat diatasi sebagian dengan tidur malam yang cukup dan tidur siang selama 15-20 menit. Namun, sebagian besar pasien juga memerlukan obat untuk meningkatkan kesadaran (lihat tabel di bawah). Arah penelitian di masa depan Meskipun beberapa kemajuan telah dicapai di masa lalu dalam hal patogenesis dan pengobatan, masih banyak pertanyaan yang belum terjawab. Para peneliti saat ini sedang berusaha untuk menjelaskan patogenesis kerusakan neuron penghasil nafsu makan dan bagaimana hal ini menyebabkan rasa kantuk, kejang yang terjadi secara tiba-tiba, dan obesitas. Rekonstruksi jalur sinyal appetitol di otak mungkin merupakan pengobatan yang ideal, tetapi saat ini sulit untuk diterapkan karena appetitol tidak melewati sawar darah-otak secara langsung, dan penelitian sedang mengembangkan agonis molekul kecil untuk reseptor appetitol.