Pengobatan
Rekomendasi pengobatan untuk pneumotoraks sangat bervariasi di antara pedoman. Penanganan pneumotoraks meliputi pengamatan dan pengobatan konservatif, tusukan dan aspirasi pleura, drainase dada tertutup, dan prosedur pembedahan. Metode pengobatan yang tepat dapat dipilih berdasarkan gejala pasien, apakah pasien stabil secara hemodinamik, ukuran pneumotoraks, penyebab pneumotoraks, apakah itu awal atau berulang, dan efektivitas pengobatan awal.
Perbedaan utama dalam rekomendasi pengobatan antara pedoman untuk pneumotoraks primer dan sekunder tercantum di bawah ini. Misalnya, ukuran pneumotoraks bervariasi di antara pedoman. British Thoracic Society (BTS) mendefinisikan jarak antara dinding dada lateral dan tepi tajam paru >50px sebagai pneumotoraks besar, sedangkan American College of Chest Physicians (ACCP) mendefinisikan jarak antara apeks pleura dan apeks paru >75px sebagai pneumotoraks besar. Metode evaluasi pedoman BTS lebih baik daripada pedoman ACCP untuk menentukan pasien yang tepat untuk drainase dada tertutup dalam “segitiga aman”.
1. Pneumotoraks spontan primer
Jika rongga pleura ditutup, pneumoperitoneum akan berangsur-angsur berkurang karena kapiler paru menyerap pneumoperitoneum dengan sendirinya. Studi menunjukkan bahwa pasien yang diobati secara konservatif dapat menyerap 2,2% volume gas dalam rongga pleura (area pneumotoraks pada radiografi dada) sendiri setiap hari. Konsentrasi oksigen yang tinggi sering diberikan kepada pasien yang diobati secara konservatif, karena laju penyerapan meningkat sebesar faktor 4.
Indikasi untuk pleurodesis berbeda antara pedoman ACCP 2001, yang merekomendasikan pleurodesis untuk pneumotoraks primer masif (>50 px), dan pedoman BTS 2010, yang merekomendasikan drainase dada tertutup dan hanya drainase tusukan tabung halus untuk beberapa pasien pneumotoraks masif yang membutuhkan perawatan bedah lebih lanjut.
Kedua pedoman tersebut tidak merekomendasikan penggunaan kanula bedah berdiameter besar untuk drainase pneumotoraks primer karena hasil kanula bedah berdiameter besar mirip dengan drainase tabung halus dan karena drainase tabung halus mengurangi ketidaknyamanan pasien, dan merekomendasikan penggunaan tusukan Seldinger untuk drainase tabung halus (tusukan Seldinger menggunakan jarum tusuk untuk menembus dan kemudian memberi makan kawat pemandu, yang ditarik dan dimasukkan ke dalam rongga dada di sepanjang kawat pemandu untuk mencapai drainase). Hal ini menghasilkan drainase).
Dalam uji coba acak prospektif terhadap 56 pasien dengan sejumlah besar pneumotoraks primer, tidak ada perbedaan yang signifikan dalam keberhasilan pengobatan atau tingkat kekambuhan antara pleurodesis dan drainase dada tertutup, tetapi pleurodesis menghasilkan pengurangan yang signifikan dalam jumlah hari di rumah sakit, dan oleh karena itu pleurodesis dapat digunakan untuk mengobati sejumlah besar pasien dengan pneumotoraks primer.
Sebuah tinjauan sistematis Cochrane yang diterbitkan sebelumnya, meskipun hanya satu studi terkontrol acak pusat tunggal yang disertakan, juga menyarankan bahwa pleurodesis dan drainase dada tertutup keduanya memiliki hasil awal dan hasil yang serupa setelah 1 tahun pengobatan, tetapi yang pertama memiliki tingkat rawat inap pasien yang lebih rendah.
2. Pneumotoraks spontan sekunder
Pneumotoraks sekunder sering kali memerlukan penanganan yang lebih agresif karena jumlah komplikasi, gejala dan dampaknya pada fungsi kardiopulmoner, dan baik pedoman ACCP maupun pedoman BTS, oleh karena itu merekomendasikan rawat inap untuk semua pasien dengan pneumotoraks sekunder. Pasien dengan pneumotoraks sekunder dapat diobati dengan oksigen, tetapi harus berhati-hati pada pasien yang rentan terhadap retensi CO2.
Meskipun hampir semua pasien pada akhirnya akan memerlukan drainase dada tertutup, pedoman BTS merekomendasikan untuk mencoba pleurodesis untuk sejumlah kecil pneumotoraks sekunder (1-50 px) yang tidak bergejala, tetapi tidak untuk ACCP.
Pada pneumotoraks sekunder, pecahnya rongga pleura sering kali lebih kecil kemungkinannya untuk menutup dengan sendirinya daripada pneumotoraks primer, sehingga rata-rata lama tinggal di rumah sakit lebih lama, dan beberapa penelitian menunjukkan bahwa rata-rata lama tinggal di rumah sakit lebih dari 10 hari lebih lama pada pneumotoraks sekunder daripada pneumotoraks primer.
Pasien pneumotoraks yang ruptur pleuranya belum menutup selama 48 jam harus diperiksa oleh ahli bedah toraks dan diberikan rencana perawatan individual untuk menentukan apakah perawatan bedah lebih lanjut diindikasikan, tergantung pada risiko kekambuhan dan risiko komplikasi bedah. Sebagian pasien yang tidak cocok untuk perawatan bedah akan memerlukan perawatan konservatif yang lebih lama atau kurang invasif.
3. Hisap tekanan negatif
Jika ruptur pleura belum sembuh setelah drainase dada tertutup, jika gelembung udara terus keluar dari botol segel air dan jika pembukaan kembali paru-paru tidak lengkap, penyedotan tekanan negatif dapat dipertimbangkan. Secara teoritis, hisapan tekanan negatif dapat memfasilitasi penyembuhan ruptur pleura kotor dengan meningkatkan drainase gas di dalam rongga pleura dan membawa pleura kotor ke dalam kontak dengan dinding pleura. Namun, sebuah studi terkontrol secara acak terhadap 23 pasien dengan pneumotoraks menemukan bahwa pengisapan tekanan negatif tidak meningkatkan tingkat pembukaan kembali paru-paru atau mengurangi lama rawat inap di rumah sakit.
Oleh karena itu, pedoman BTS tidak merekomendasikan penggunaan hisapan tekanan negatif secara rutin pada pasien pneumotoraks, tetapi hanya pada pasien dengan resusitasi paru-paru yang buruk. Sebagai bagian dari terapi hisap tekanan rendah aliran tinggi, tekanan negatif biasanya diatur pada -10 hingga -500 px H2O. Hisap tekanan rendah aliran tinggi mengurangi kebocoran udara dan juga mencegah sejumlah besar gas yang dihirup masuk ke dalam tabung dada dan mengurangi pernapasan yang efektif. Selain itu, perlu dicatat bahwa penggunaan hisapan tekanan negatif harus dihindari pada tahap awal drainase dada tertutup karena pembukaan kembali paru-paru yang cepat dapat menyebabkan pembukaan kembali oedema paru.
4.Pengobatan bedah
Baik sayatan aksila kecil maupun torakoskopi telah berhasil digunakan dalam pengelolaan pneumotoraks rekuren. Sebuah studi terkontrol acak baru-baru ini terhadap 66 pasien dengan pneumotoraks primer dan sekunder menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan dalam tingkat kekambuhan (2,7% vs 3%) dan tingkat rasa sakit antara sayatan mini aksila dan pengobatan torakoskopi. Namun demikian, meskipun perawatan torakoskopi lebih memakan waktu daripada perawatan dada terbuka sayatan aksila kecil, kepuasan pasien pasca operasi lebih tinggi (berdasarkan penggunaan lengan yang terkena pasca operasi) dan kembali ke kehidupan normal lebih cepat.
5.Fiksasi pleura
Injeksi agen sklerosis seperti tetrasiklin dan bedak talek melalui tabung dada, serta menyeka dinding pleura dengan kain kasa atau menyuntikkan agen sklerosis selama operasi, dapat menginduksi peradangan pleura aseptik dan menyebabkan adhesi antara pleura kotor dan dinding, sehingga menghilangkan celah rongga pleura, dan metode ini disebut fiksasi pleura. Injeksi agen sklerosis melalui tabung dada adalah fiksasi pleura kimiawi, sedangkan melalui pembedahan adalah fiksasi pleura bedah. Untuk menghindari nyeri lokal yang disebabkan oleh peradangan pleura, fiksasi pleura memerlukan anestesi pleura dan analgesia yang memadai.
Sebuah studi terkontrol secara acak dari Taiwan melibatkan 214 pasien dengan pneumotoraks primer untuk mengevaluasi efek fiksasi pleura dengan minocycline, yang semuanya dirawat dengan atau tanpa fiksasi pleura sesuai dengan prinsip kontrol acak, dengan drainase dada melalui tabung halus. Hasil penelitian menunjukkan bahwa tingkat kekambuhan 1 tahun untuk pasien yang diobati dengan fiksasi pleura adalah 29,2%, secara signifikan lebih rendah dari 49,1% untuk kelompok kontrol).
Namun, fiksasi pleura telah dipertanyakan sampai batas tertentu. Satu studi menunjukkan tingkat kekambuhan 1 tahun sebesar 33% pada pasien tanpa fiksasi pleura, yang lebih rendah dari tingkat 49,1% pada kelompok kontrol yang disebutkan di atas, dan fiksasi pleura memerlukan rawat inap di rumah sakit selama dua hari. Sebuah studi terkontrol acak sampel kecil awal membandingkan tingkat kekambuhan drainase dada tertutup saja (kelompok kontrol) dengan penambahan fiksasi pleura dengan tetrasiklin atau bedak. Setelah masa tindak lanjut rata-rata 4,6 tahun, tingkat kekambuhan ditemukan 8% pada kelompok fiksasi pleura, dibandingkan dengan 36% pada kelompok kontrol.
Karena pembedahan secara signifikan mengurangi tingkat kekambuhan pasca operasi pada pasien pneumotoraks menjadi hanya 3%, yang lebih rendah dari tingkat kekambuhan yang dilaporkan yang disarankan oleh fiksasi pleura, pedoman BTS menyarankan bahwa fiksasi pleura kimiawi hanya boleh digunakan pada pasien dengan kebocoran udara yang persisten yang tidak cocok untuk perawatan bedah dan tidak direkomendasikan sebagai pengobatan pilihan.
Pendekatan baru untuk pengobatan
1. Pengobatan konservatif
Pedoman BTS merekomendasikan pengobatan konservatif untuk pneumotoraks dalam jumlah kecil (jarak antara dinding dada lateral dan margin paru-paru <50px< span="">) tanpa sesak dada dan sesak napas yang signifikan, atau untuk pneumotoraks dalam jumlah besar dengan gejala minimal. Sebuah studi terkontrol secara acak yang saat ini sedang berlangsung di Australia membandingkan resusitasi paru, gejala klinis, komplikasi, dan kekambuhan setelah 8 minggu pengobatan konservatif (pemulangan setelah pengamatan klinis penyakit yang stabil) dan pengobatan standar (tusukan pleura dan aspirasi dengan drainase dada tertutup jika perlu) pada pasien dengan pneumotoraks masif yang ditangani dengan modalitas yang berbeda.
2. Kuantifikasi kebocoran udara
Sistem drainase dada tertutup digital yang baru dapat mengukur kebocoran udara pada pasien pneumotoraks dibandingkan dengan botol tertutup air konvensional. Sistem ini terutama digunakan dalam pengelolaan kebocoran udara paru-paru jangka panjang setelah operasi toraks, tetapi juga dapat digunakan untuk klasifikasi awal pasien pneumotoraks, membedakan mereka yang rentan terhadap kebocoran udara persisten dari mereka yang memiliki drainase dada tertutup yang lebih baik.
3. Katup endobronkial
Katup endobronkial terutama digunakan untuk pengurangan volume non-bedah pada pasien emfisema dan untuk pengobatan kebocoran udara yang persisten pada pasien dengan pneumotoraks. Katup searah ditempatkan melalui bronkoskop ke dalam segmen atau subsegmen bronkus untuk meruntuhkan paru-paru distal dan mengurangi masuknya udara ke dalam jaringan paru-paru distal tanpa mempengaruhi pernafasan gas.
Sebuah studi sebelumnya melaporkan penggunaan katup bronkial searah untuk mengobati 40 pasien dengan kebocoran udara persisten, 25 di antaranya memiliki pneumotoraks spontan. 93% (n = 37) dari pasien mengalami pengurangan atau hilangnya kebocoran udara dan 48% (n = 19) mengalami hilangnya kebocoran udara sepenuhnya. Saat ini, sebagai pengobatan non-bedah, flap bronkial dapat diterapkan pada pasien dengan pneumotoraks yang memiliki hasil yang buruk dengan pengobatan konservatif konvensional, tetapi uji coba prospektif lebih lanjut diperlukan untuk membuktikan hal ini.
4.Transfusi darah autologus
Satu studi melaporkan penggunaan transfusi darah autologus intrapleural pada 44 pasien dengan PPOK stadium lanjut, pneumotoraks sekunder, dan kebocoran udara persisten setelah 7 hari drainase dada tertutup. Hasilnya lebih baik untuk pasien dengan kebocoran udara kecil.
Ada beberapa komplikasi dengan transfusi darah autologus intratoraks, dengan 14% pasien mengalami hipotermia, tetapi suhu kembali normal dengan cepat setelah pengobatan antibiotik. Studi ini menunjukkan bahwa transfusi darah autologus intrapleural dapat menjadi alternatif yang efektif untuk fiksasi pleura kimiawi bagi pasien yang berisiko lebih besar untuk perawatan bedah.
5. Perawatan harian
Katup searah Heimlich adalah alternatif yang menjanjikan untuk botol bersegel air yang terhubung ke saluran pembuangan dada tertutup, memberikan pilihan perawatan rawat jalan siang hari yang nyaman bagi pasien dengan pneumotoraks. Dalam uji coba terkontrol secara acak terhadap 48 pasien dengan pneumotoraks primer, semua pasien terlihat di unit gawat darurat dan diobati dengan katup searah Heimlich atau thoracentesis.
Hasil penelitian menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan dalam tingkat rawat inap di antara keduanya, masing-masing 44% (n=11) dan 61% (n=14). Pada tindak lanjut awal, 24% (n=6) pasien katup searah Heimilich mengalami pemulihan paru-paru yang lengkap, dibandingkan dengan 4% (n=1) pasien yang diobati dengan thoracentesis, dan pasien mentoleransi kedua metode dengan mudah.
Sebuah evaluasi sistematis (n=1235) menilai efektivitas terapi katup searah Heimlich dan, meskipun termasuk data dari sejumlah besar uji coba terkontrol non-acak dan mungkin tunduk pada beberapa bias, hasilnya menunjukkan tingkat keberhasilan keseluruhan 85,8% untuk terapi katup searah Hemilich, termasuk 77,9% untuk pasien yang dirawat secara rawat jalan.
Perawatan katup searah Hemilich mengurangi tingkat rawat inap dan komplikasi, dengan tingkat komplikasi hanya 1,7%. Uji coba terkontrol acak lebih lanjut dengan sampel besar diperlukan untuk menilai nilai katup searah Heimlich dalam pengobatan pneumotoraks.