I. Kesadaran, definisi dan signifikansi iskemia pada sirkulasi posterior
Sirkulasi serebral posterior, juga dikenal sebagai sistem vertebrobasilar, terdiri dari arteri vertebralis, arteri basilar dan arteri serebral posterior, yang memasok darah terutama ke batang otak, otak kecil, thalamus, hippocampus, lobus oksipital, beberapa lobus temporal dan sumsum tulang belakang. Iskemia sirkulasi posterior (PCI) adalah bentuk umum dari penyakit serebrovaskular iskemik, yang menyumbang sekitar 20% dari stroke iskemik.
1. Sejarah pengenalan iskemia sirkulasi posterior
Pada tahun 1950-an, ditemukan bahwa pasien dengan serangan iskemik trensien (TIA) memiliki stenosis atau oklusi arteri yang parah di segmen ekstrakranial, mungkin karena penyempitan atau oklusi arteri, yang mengakibatkan keadaan iskemia relatif pada jaringan area distribusi vaskular yang hanya disuplai oleh sirkulasi kolateral, yang dikenal sebagai insufisiensi karotid. Konsep ini telah diperluas ke sirkulasi posterior, sehingga menimbulkan konsep insufisiensi vertebrobasilar (VBI). Seperti yang dapat dilihat, konsep klasik VBI memiliki dua arti, secara klinis untuk TIA pada sirkulasi posterior dan secara etiologis untuk hipoperfusi hemodinamik akibat stenosis berat atau oklusi arteri besar.
Karena pemahaman dasar dan klinis tentang iskemia serebral telah meningkat, konsep ‘insufisiensi karotis’ tidak lagi digunakan karena hanya dua bentuk iskemia sirkulasi anterior yang merupakan TIA dan infark.
Namun demikian, karena adanya keterlambatan dalam pemahaman tentang iskemia sirkulasi posterior, konsep VBI masih banyak digunakan dan telah menimbulkan kesalahpahaman seperti mengaitkan pusing/vertigo dan kehilangan kesadaran sementara dengan VBI, osteofit tulang belakang servikal sebagai penyebab penting VBI, dan bahkan menggeneralisasi konsep VBI sebagai “keadaan iskemia relatif” yang tidak normal atau iskemia. “. Situasi ini sangat serius di Tiongkok, yang mengakibatkan konsep yang tidak jelas, kriteria diagnostik yang tidak jelas, dan manajemen VBI yang tidak teratur, yang telah sangat mempengaruhi tingkat perawatan medis dan layanan kesehatan di Tiongkok.
2. Peningkatan kesadaran akan iskemia sirkulasi posterior
Setelah tahun 1980-an, dengan kemajuan penelitian klinis (misalnya Studi Registri Iskemia Peredaran Darah Posterior New England Medical Center, NEMC-PCP) dan pengembangan teknik penelitian, beberapa wawasan penting ke dalam faktor klinis dan etiologi PCI telah diperoleh.
(1) Etiologi utama PCI analog dengan iskemia sirkulasi anterior, terutama aterosklerosis, dengan spondilolistesis serviks hanya merupakan kejadian yang sangat jarang.
(2) Mekanisme utama iskemia pada sirkulasi posterior adalah emboli.
(3) Baik presentasi klinis maupun studi pencitraan yang tersedia (CT, TCD, MRI, SPECT atau PET) tidak dapat secara andal mendefinisikan “keadaan iskemik relatif”.
(4) Walaupun pusing dan vertigo adalah gejala umum PCI, penyebab umum pusing dan vertigo bukanlah PCI.
Berdasarkan konsensus di atas, konsep PCI telah digunakan secara internasional untuk menggantikan konsep VBI.
3. Definisi dan makna iskemia pada sirkulasi posterior
PCI berarti TIA dan infark serebral pada sirkulasi posterior. Sinonimnya termasuk iskemia sistem vertebrobasilar, TIA dan infark serebral dari sirkulasi posterior, penyakit arteri vertebrobasilar, dan penyakit tromboemboli vertebrobasilar.
Mengingat bahwa pencitraan difusi-tertimbang MRI (DWI-MRI) menunjukkan perubahan infark yang pasti pada sekitar setengah dari pasien dengan TIA sirkulasi posterior dan bahwa batas antara TIA dan infark serebral semakin kabur, maka akan bermanfaat untuk menutupi TIA dan infark serebral di sirkulasi posterior dengan PCI.
Penggunaan konsep PCI dan pengabaian konsep VBI dapat secara komprehensif meningkatkan kesadaran akan penyakit iskemik sirkulasi posterior di antara staf medis departemen terkait (neurologi, penyakit dalam umum, ortopedi, geriatri, THT, bedah saraf dan pengobatan Tiongkok) di semua tingkat rumah sakit, menstandardisasi diagnosis dan pengobatan terkait, dan melakukan penelitian ilmiah dan mempopulerkan ilmu pengetahuan untuk meningkatkan standar medis dan layanan kesehatan di bidang ini di Tiongkok.
II. Patogenesis dan faktor risiko sirkulasi posterior
1. Etiologi utama dan patogenesis PCI adalah.
(1) Aterosklerosis adalah patologi vaskular paling umum yang dimanifestasikan oleh PCI. Mekanisme yang mengarah ke PCI meliputi: stenosis dan oklusi arteri besar yang menyebabkan hipoperfusi, trombosis, emboli yang diturunkan dari arteri, jebakan arteri, dll. Aterosklerosis lebih mungkin terjadi pada segmen awal dan intrakranial arteri vertebralis.
(2) Embolisme adalah patogenesis PCI yang paling umum, terhitung sekitar 40% kasus. Emboli terutama berasal dari jantung, lengkung aorta, segmen awal arteri vertebralis dan arteri basilar. Lokasi emboli yang paling umum adalah segmen intrakranial arteri vertebralis dan arteri basilar distal.
(3) Lesi arteri kecil yang menembus dengan kerusakan seperti lipohyalinosis, mikroaneurisma dan lesi aterosklerotik pada awal arteri kecil, lebih disukai di pontine, otak tengah, dan thalamus.
Lesi dan patogenesis PCI yang jarang terjadi adalah: jebakan arteri, migrain, aneurisma, subclavian steal, displasia fibromuskular, sklerosis vena, dan kelainan koagulasi. Fasikulasi fibrosa pada masuknya arteri vertebralis ke dalam tengkorak, perputaran leher atau trauma, arteritis sel raksasa, kelainan genetik, infeksi intrakranial, gangguan autoimun, dll.
2. Faktor risiko iskemia pada sirkulasi posterior
Faktor risiko PCI serupa dengan faktor risiko iskemia sirkulasi anterior, terutama faktor yang tidak dapat dimodifikasi dan faktor yang dapat dimodifikasi. Faktor-faktor yang tidak dapat dimodifikasi termasuk usia, jenis kelamin, ras, latar belakang genetik, riwayat keluarga, riwayat pribadi, dll. Faktor-faktor yang dapat dimodifikasi termasuk gaya hidup (pola makan, merokok, kurang aktivitas, dll.), obesitas dan berbagai faktor risiko vaskular, yang terakhir termasuk hipertensi, diabetes, hiperlipidemia, penyakit jantung, riwayat stroke / TIA, penyakit arteri karotis, penyakit pembuluh darah perifer, keadaan hiperkoagulasi, hiperhomosisteinemia, kontrasepsi oral. dll.
3. Osteofit tulang belakang servikal bukan penyebab utama iskemia sirkulasi posterior
Sebelumnya diperkirakan bahwa memutar kepala/leher menyebabkan osteofit menekan arteri vertebralis, mengakibatkan iskemia sirkulasi posterior dan, karena inti vestibular sensitif terhadap iskemia, pusing/vertigo. Ini adalah tipikal pengobatan konvensional di mana asumsi atau pengalaman diganti dengan bukti, dan merupakan penyebab utama kebingungan saat ini dalam diagnosis VBI. Sebaliknya, banyak studi klinis telah menunjukkan bahwa osteofit tulang belakang leher terkait penuaan sama sekali bukan faktor risiko utama untuk PCI karena.
(1) Pasien dengan PCI memiliki aterosklerosis selain osteofit tulang belakang leher dan tidak mungkin untuk menentukan bahwa osteofitlah yang menyebabkan penyakit ini, bukan aterosklerosis. Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam tingkat osteofit tulang belakang leher antara populasi paruh baya dan lansia dengan dan tanpa PCI, hanya perbedaan dalam faktor risiko vaskular.
(2) Studi patologis menunjukkan bahwa segmen inisiasi arteri vertebralis adalah tempat yang disukai untuk aterosklerosis, sedangkan stenosis/oklusi segmen intravertebral tidak parah.
(3) Dalam 203 angiogram dinamis arteri vertebralis berturut-turut, hanya 2 kasus yang mengalami perpindahan lateral arteri akibat osteofit.
(4) Pada 1018 pasien dengan berbagai faktor risiko vaskular yang menjalani ultrasonografi Doppler setelah memutar leher, ditemukan bahwa 5% mengalami kompresi arteri vertebralis di segmen karotis eksternal; dari jumlah ini, hanya 9% yang mengalami kompresi pada 136 kasus dengan gejala sirkulasi posterior; dari 136 kasus ini, 28 di antaranya bergejala pada saat memutar kepala dan hanya 4 yang mengalami kompresi; tidak ada perbedaan dalam tingkat kompresi antara 882 kasus tanpa gejala dan 108 kasus dengan gejala sirkulasi posterior yang tidak memiliki gejala pada saat memutar kepala. Tidak ada perbedaan dalam tingkat tekanan antara 882 kasus tanpa gejala dan 108 kasus dengan gejala sirkulasi posterior tanpa kepala berputar.
Manifestasi klinis dan diagnosis iskemia sirkulasi posterior
1. Manifestasi klinis utama dari iskemia sirkulasi posterior
Batang otak adalah tempat penting aktivitas neurologis di mana saraf otak, sistem pengaktifan retikuler superior dan bundel konduksi hulu dan hilir yang penting melewatinya. Apabila suplai darah terganggu dan terjadi gangguan neurologis, berbagai manifestasi klinis yang berbeda tetapi tumpang tindih dapat terjadi. Manifestasi klinis PCI oleh karena itu beragam, tidak memiliki bentuk stereotip atau tetap, dan sulit untuk diidentifikasi secara klinis.
Tanda-tanda klinis umum PCI antara lain, pusing, vertigo, mati rasa pada tungkai atau kepala dan wajah, kelumpuhan tungkai, kelainan sensorik, ataksia gaya berjalan atau tungkai, disartria atau disfagia, episode jatuh, hemianopia, suara serak, dan sindrom Horner. Adanya manifestasi lintas sektoral kerusakan neurologis pada satu sisi otak dan kerusakan sensorik motorik di sisi lain, merupakan manifestasi karakteristik PCI.
Jenis PCI yang umum adalah TIA, infark serebelar, sindrom otak tertunda lateral, sindrom basilar artery cusp, sindrom Weber, sindrom atresia, infark arteri serebral posterior, infark lakunar (stroke motorik murni, ataksia dengan hemiparesis ringan, sindrom tangan disartria-canggung, stroke sensorik murni, dll.).
Bukti saat ini menunjukkan bahwa prognosis PCI secara keseluruhan tidak lebih buruk daripada mereka yang memiliki iskemia sirkulasi anterior, misalnya 79% dari 407 pasien di NEMC-PCR memiliki prognosis yang baik.
2. Manifestasi klinis sering disalahartikan sebagai iskemia sirkulasi posterior
Struktur batang otak yang padat dan korespondensi yang tidak satu-ke-satu antara persarafan vaskular dan struktur saraf menentukan bahwa sebagian besar PCI hadir dengan beberapa manifestasi klinis yang tumpang tindih, dan jarang hadir dengan gejala atau tanda tunggal. Misalnya, dalam NEMC-PCR, kurang dari 1% pasien yang hadir dengan satu gejala atau tanda. Tanda atau gejala tunggal, seperti pusing, vertigo, pusing, sakit kepala, sinkop, episode jatuh dan kehilangan kesadaran sementara, paling sering disebabkan oleh penyakit sistemik, gangguan peredaran darah, gangguan periventrikular, dan gangguan kejiwaan, dan jarang disebabkan oleh PCI.
Dalam NEMC-PCR, tidak ada pasien yang mengalami serangan jatuh sederhana tanpa manifestasi lain, sehingga serangan jatuh sederhana bukanlah presentasi umum PCI.
3. Penilaian dan diagnosis iskemia sirkulasi posterior
Riwayat terperinci, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan neurologis adalah dasar untuk diagnosis. Ambil riwayat yang sangat hati-hati, terutama onset, bentuk, durasi, gejala yang menyertai, evolusi, dan kemungkinan faktor pencetus; perhatikan berbagai faktor risiko vaskular yang mungkin terjadi; saat memeriksa sistem saraf, beri perhatian khusus pada pemeriksaan saraf serebral (penglihatan, gerakan mata, sensasi wajah, pendengaran, fungsi vestibular) dan ataksia. Selalu lakukan pemeriksaan Dix-Hallpike pada mereka yang memiliki keluhan utama pusing/vertigo.
Neuroimaging, terutama MRI, harus dilakukan pada semua pasien dengan dugaan PCI. DWI-MRI paling diagnostik untuk lesi akut. Pemeriksaan CT cranial rentan terhadap artefak tulang. Pemeriksaan ini hanya memiliki sedikit nilai diagnostik dan hanya diindikasikan untuk menyingkirkan darah dan untuk pasien yang tidak dapat menjalani MRI.
Berbagai pemeriksaan vaskular, seperti angiografi subtraksi digital (DSA), CT angiografi (CTA), MRI angiografi (MRA) dan ultrasonografi Doppler vaskular, harus dilakukan secara aktif, yang semuanya dapat membantu mendeteksi dan mengklarifikasi lesi vaskular intrakranial dan ekstrakranial yang besar. Setiap tes memiliki karakteristiknya sendiri dan ada kekurangan studi korelasi antara tes yang berbeda. Ultrasonografi Doppler Transkranial (TCD) banyak digunakan di Cina untuk mendeteksi stenosis atau oklusi segmen intrakranial arteri vertebralis dan segmen proksimal arteri basilar, tetapi tidak dapat menjadi dasar untuk diagnosis PCI.
Elektrokardiografi, USG jantung dan pengujian ritme adalah tes penting untuk mendeteksi sumber emboli jantung atau aorta, terutama penting dalam PCI non-hipertensi yang tidak dapat dijelaskan.
Studi pencitraan yang terkait dengan tulang belakang servikal tidak disukai atau penting dalam diagnosis PCI dan terutama digunakan untuk diagnosis banding.
IV. Pengobatan iskemia pada sirkulasi posterior
1. Pengobatan akut iskemia pada sirkulasi posterior
Masih ada kekurangan hasil dari studi terkontrol acak besar khusus pada PCI, sehingga pengobatan akut PCI harus sebagian besar setara dengan stroke iskemik sirkulasi anterior. Model perawatan terorganisir untuk unit stroke harus diupayakan secara aktif. Trombolisis rt-PA intravena dapat dilakukan pada pasien yang tepat pada 3 jam onset. Trombolisis arteri dapat dilakukan jika tersedia dan jendela waktu pengobatan dapat dilonggarkan. Aspirin 100-300 mg/d harus diberikan kepada semua pasien yang tidak cocok untuk trombolisis dan yang tidak ada kontraindikasi. Tindakan terapeutik lainnya dapat ditemukan dalam pedoman pengobatan nasional dan internasional yang relevan.
2. Pencegahan iskemia pada sirkulasi posterior
Pengendalian berbagai faktor risiko vaskular harus mengacu pada pedoman nasional dan internasional yang relevan untuk pencegahan dan pengobatan. Karena sekitar 40% dari iskemia sirkulasi posterior disebabkan oleh emboli, dianjurkan untuk secara aktif melakukan investigasi etiologi. Mereka yang memiliki diagnosis yang jelas harus diobati dengan terapi antitrombotik.
Penggunaan agen antiplatelet (aspirin, clopidogrel, dll.) sendiri atau dalam kombinasi memiliki efek pencegahan. Kemanjuran pengobatan seperti angioplasti, pemasangan stent dan bypass vaskular intrakranial dan ekstrakranial harus dieksplorasi. Kecuali jika hubungan antara osteofit tulang belakang servikal dan PCI jelas, operasi tulang belakang servikal tidak boleh dilakukan hanya untuk tujuan mengobati PCI.
3. Edukasi tentang iskemia sirkulasi posterior
Pendidikan medis tentang PCI harus diupayakan secara aktif, terutama pendidikan ulang dokter yang berkelanjutan untuk memperbarui konsep dan pengetahuan dan untuk menjauh dari konsep VBI.
Pendidikan harus diperkuat untuk memahami dengan benar manifestasi awal PCI dan untuk mencapai deteksi dan diagnosis dini.
Pendidikan harus diperkuat untuk memahami dengan benar faktor risiko PCI dan untuk membangun pandangan ilmiah tentang pencegahan.
V. Penelitian klinis tentang iskemia sirkulasi posterior
Penelitian klinis di bidang PCI di Tiongkok harus dipromosikan secara aktif, dan pembentukan database nasional atau regional untuk sistem registrasi harus dipromosikan secara aktif.
Kriteria diagnostik dan tindakan preventif dan kuratif untuk PCI harus distandarisasi
Penekanan harus diberikan pada identifikasi dan intervensi faktor risiko vaskular pada pasien dan pada deteksi lesi vaskular.
VI. Beberapa pemahaman penting tentang iskemia sirkulasi posterior
1. PCI mencakup TIA (yaitu VBI klasik) dan infark serebral.
2. Penyebab utama PCI sama dengan iskemia sirkulasi anterior, dan spondilosis servikal bukan penyebab utama PCI.
3, Pusing/vertigo adalah manifestasi umum PCI, sebagian besar disertai dengan manifestasi lain, dan pusing/vertigo saja jarang merupakan manifestasi PCI.
4. Etiologi utama pusing/vertigo setelah leher berputar atau perubahan posisi bukanlah PCI.
5. Investigasi diagnostik, pengobatan dan pencegahan PCI harus konsisten dengan iskemia sirkulasi anterior.