Abses paru adalah peradangan purulen jaringan paru-paru yang disebabkan oleh infeksi berbagai bakteri patogen, yang mengakibatkan nekrosis jaringan, kerusakan, dan pencairan untuk membentuk abses. Gambaran klinis utama adalah demam tinggi, batuk, dan batuk dahak rasa nanah dalam jumlah besar. Patogen umum termasuk Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Klebsiella pneumoniae, dan Pseudomonas aeruginosa.
Etiologi dan patogenesis
Patogen sering menjajah bakteri saluran pernapasan bagian atas dan rongga mulut, termasuk aerobik, anaerobik, dan anaerob partenogenik. 90% pasien dengan abses paru memiliki infeksi anaerob gabungan, dan anaerob yang lebih ganas dapat menyebabkan penyakit saja pada beberapa pasien. Patogen umum lainnya termasuk Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Klebsiella pneumoniae, dan Pseudomonas aeruginosa. Escherichia coli dan Haemophilus influenzae juga dapat menyebabkan pneumonia nekrosis. Tergantung pada rute infeksi, abses paru dapat dibagi menjadi beberapa jenis berikut.
Abses paru aspirasi
Patogen menyebabkan penyakit melalui aspirasi melalui mulut, hidung, dan rongga faring. Dalam keadaan normal, inhalan dapat dengan cepat dibersihkan oleh lendir saluran napas dan sistem transportasi silia, refleks batuk, dan makrofag paru-paru. Namun, ketika terjadi gangguan kesadaran seperti pada anestesi, keracunan, overdosis obat, epilepsi, kecelakaan serebrovaskular, atau karena dingin, kelelahan ekstrim dan pemicu lainnya, kekebalan sistemik dan fungsi pembersihan pertahanan jalan napas berkurang, bakteri patogen yang terhirup dapat menyebabkan penyakit. Selain itu, sekresi purulen seperti sinusitis dan abses alveolar juga dapat terhirup dan menyebabkan penyakit. Abses sering kali soliter, dan lokasinya terkait dengan anatomi bronkial dan posisi tubuh. Karena bronkus utama kanan lebih curam dan lurus, dan diameter tabung lebih tebal, maka aspirator cenderung masuk ke paru-paru kanan. Pada posisi terlentang, terjadi di segmen posterior lobus atas atau segmen dorsal lobus bawah; dalam posisi duduk, terjadi di segmen basal posterior lobus bawah, dan pada posisi lateral kanan, terjadi di segmen anterior atau posterior lobus atas kanan. Patogen sebagian besar adalah bakteri anaerob.
Abses paru sekunder
Pneumonia bakteri tertentu, seperti Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa dan Klebsiella pneumoniae pneumoniae, serta infeksi sekunder seperti bronkiektasis, kista bronkus, karsinoma bronkopulmoner dan rongga tuberkulosis dapat menyebabkan abses paru sekunder. Obstruksi benda asing bronkial juga merupakan faktor penting yang menyebabkan abses paru, terutama pada abses paru anak. Lesi purulen pada organ yang berdekatan dengan paru-paru, seperti abses subphrenic, abses perinefrik, abses tulang belakang, atau perforasi esofagus, juga dapat menyebabkan abses paru-paru. Abses hati amuba cenderung berkembang pada bagian atas hati kanan dan dengan mudah menembus diafragma ke lobus bawah paru-paru kanan, membentuk abses paru-paru amuba.
Abses paru hematogen
Bakteremia akibat infeksi kulit traumatis, bisul, karbunkel, otitis media atau osteomielitis, dll. Emboli bakteri menyebar ke paru-paru melalui aliran darah, menyebabkan emboli, peradangan dan nekrosis pembuluh darah kecil dan membentuk abses paru-paru. Pada kasus endokarditis bakteri pada jantung kanan pada pengguna obat intravena, katup trikuspid yang berlebihan akan terlepas dan menghalangi pembuluh darah paru yang kecil untuk membentuk abses paru, sering kali abses multipel di bidang luar kedua paru-paru. Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis dan Streptococcus adalah organisme penyebab yang umum.
Perubahan patologis
Bahan yang terinfeksi menghalangi bronkus halus, emboli inflamasi pembuluh darah kecil, dan multiplikasi bakteri patogen menyebabkan peradangan bernanah dan nekrosis jaringan paru-paru, membentuk abses paru-paru, diikuti oleh pencairan dan pecahnya jaringan nekrotik ke bronkus, keluarnya nanah secara parsial, dan terbentuknya rongga nanah dengan tingkat cairan udara, dan jaringan nekrotik residu biasa terjadi pada permukaan dinding rongga. Lesi memiliki kecenderungan untuk meluas ke perifer, bahkan di luar fisura interlobularis ke segmen paru-paru yang berdekatan. Jika abses dekat dengan pleura, dapat terjadi radang selaput dada fibrinous terbatas dan adhesi pleura; jika abses tegang dan masuk ke dalam rongga pleura, dapat terbentuk abses dada, pneumotoraks atau fistula bronkopleural. Abses paru-paru mungkin sepenuhnya diserap atau hanya sedikit jaringan parut berserat yang mungkin tersisa.
Manifestasi klinis
Gejala
Onset yang cepat, menggigil, demam tinggi, suhu 39-40℃, disertai batuk, batuk dahak lendir atau dahak mukopurulen. Peradangan yang melibatkan pleura mural dapat menyebabkan nyeri dada dan berhubungan dengan pernapasan. Sesak napas dapat terjadi bila lesi sangat luas. Selain itu, terdapat gejala toksisitas sistemik seperti kelemahan mental, kelemahan umum dan kehilangan nafsu makan. Jika infeksi tidak terkontrol pada waktunya, pasien batuk banyak dahak purulen dan beberapa pasien memiliki derajat hemoptisis yang berbeda. Abses paru hematogen kebanyakan dimulai dengan manifestasi toksisitas infeksi seperti menggigil dan demam tinggi yang disebabkan oleh lesi primer. Batuk dan dahak baru muncul setelah beberapa hari atau minggu, dan jumlah dahak tidak banyak, dan jarang terjadi hemoptisis. Pasien dengan abses paru kronis sering memiliki gejala seperti demam tidak teratur, batuk, batuk dahak bernanah, kekurusan dan anemia.
Tanda-tanda fisik
Tanda-tanda paru berhubungan dengan ukuran dan lokasi abses paru. Disertai batuk, batuk dahak lendir atau dahak mukopurulen. Peradangan yang menyebar ke pleura lokal dapat menyebabkan nyeri dada. Jika lesi lebih luas, sesak napas dapat terjadi. Selain itu, ada kelemahan mental, kelelahan, dan nafsu makan yang buruk. Setelah sekitar 10-14 hari, batuk meningkat, abses pecah di bronkus, dan sejumlah besar dahak purulen dibatukkan, hingga 300-500 ml per hari, dan suhu tubuh segera turun. Karena bakteri patogen sebagian besar adalah bakteri anaerob, dahak memiliki bau amis. Kadang-kadang ada darah dalam dahak atau hemoptisis dalam jumlah sedang. Pasien dengan abses paru kronis mengalami batuk kronis, batuk nanah, hemoptisis berulang, infeksi sekunder, dan demam yang tidak teratur, dan sering kali disertai dengan anemia, wasting, dan penyakit wasting kronis. Abses paru hematogen kebanyakan didahului oleh gejala sepsis sistemik seperti menggigil dan hipertermia yang disebabkan oleh lesi primer. Gejala paru seperti batuk dan dahak baru muncul setelah beberapa hari sampai dua minggu. Biasanya volume dahak kecil, dan hemoptisis jarang terjadi. Tanda-tanda: terkait dengan ukuran dan lokasi abses paru. Lesi yang lebih kecil atau yang terletak jauh di dalam paru-paru mungkin tidak memiliki tanda-tanda abnormal. Pada lesi yang lebih besar dengan inflamasi masif di sekitar abses, terdapat suara keruh atau padat pada perkusi, penurunan suara napas pada auskultasi, dan kadang-kadang terdengar ronki basah. Tanda-tanda abses paru hematogen sebagian besar negatif. Pada pasien dengan abses paru kronis, sisi dada yang terkena sedikit kolaps, dengan perkusi keruh dan penurunan suara napas. Jari-jari (jari-jari kaki) yang seperti alu mungkin ada.
Laboratorium dan tes lainnya
Hitung darah
Jumlah leukosit darah abses paru akut dapat mencapai (20-30) × 109/L, dan neutrofil di atas 90%. Nukleus secara nyata bergeser ke kiri dan sering memiliki butiran beracun. Pada pasien kronis, leukosit darah mungkin sedikit meningkat atau normal, dan sel darah merah serta hemoglobin berkurang.
Pemeriksaan bakteriologis dahak
Sputum smear Gram stain, sputum, cairan pleura dan kultur darah serta tes sensitivitas obat antimikroba membantu mengidentifikasi patogen dan memilih obat antimikroba yang efektif. Secara khusus, efusi pleura dan kultur darah memiliki nilai diagnostik yang lebih besar untuk patogen ketika mereka positif.
Pemeriksaan rontgen dada
Peradangan awal muncul sebagai bayangan infiltratif yang besar, padat, samar-samar dengan margin yang tidak jelas, atau sebagai massa bayangan padat yang didistribusikan di atas satu atau beberapa segmen paru-paru. Setelah pembentukan abses paru, sejumlah besar dahak nanah dibuang melalui bronkus, dan rongga melingkar dengan bidang yang mengandung cairan gas terlihat pada rontgen dada, dengan dinding bagian dalam yang halus atau sedikit tidak teratur. Pada abses paru kronis, dinding rongga tebal, rongga nanah tidak teratur, ukurannya bervariasi, dan mungkin berbentuk sarang lebah, dikelilingi oleh hiperplasia jaringan fibrosa dan penebalan pleura yang berdekatan.
Pemeriksaan CT dada: dapat dengan jelas menunjukkan apa yang terlihat pada film dada, yang dapat dilokalisasi secara lebih akurat dan membantu membuat drainase postural dan perawatan bedah.CT dapat digunakan untuk membedakan abses paru dari abses dada terbatas dengan cairan udara yang datar, dan untuk mendeteksi abses yang lebih kecil dan rongga kantung udara paru yang disebabkan oleh pneumonia stafilokokus. Tes ini harus dilakukan lebih lanjut pada pasien yang diagnosisnya tidak mudah diklarifikasi secara klinis.
Angiografi minyak yodium bronkial: digunakan pada pasien dengan abses paru kronis yang diduga dipersulit oleh bronkiektasis. Pada pasien usia lanjut, insufisiensi kardiopulmoner sering terjadi, sehingga tes ini harus dilakukan dengan hati-hati.
Bronkoskopi serat optik: Tes ini membantu mengklarifikasi etiologi dan diagnosis patogenetik. Jika ada benda asing di jalan napas, benda asing tersebut bisa dikeluarkan untuk membuat drainase jalan napas menjadi lancar. Jika dicurigai adanya obstruksi tumor, spesimen patologis dapat diperoleh. Kateter juga dapat dimasukkan melalui bronkoskopi fiberoptik untuk sedekat mungkin ke atau ke dalam rongga abses untuk menarik nanah, menyiram bronkus dan menyuntikkan antibiotik untuk meningkatkan kemanjuran dan memperpendek perjalanan penyakit.
Diagnosis banding
Pneumonia bakteri
Abses paru awal sangat mirip dengan pneumonia bakteri dalam hal gejala dan manifestasi dada radiografi, tetapi pneumonia Streptococcus umum sebagian besar disertai dengan herpes mulut dan bibir, dahak berwarna karat tanpa sejumlah besar dahak purulen, dan dada radiografi menunjukkan lobus padat atau lesi paru segmental atau lesi inflamasi tipis lamelar dengan margin kabur dan tidak ada pembentukan rongga. Abses paru harus dipertimbangkan ketika demam tinggi tidak mereda bahkan setelah pengobatan dengan obat antibakteri, dan ketika batuk dan dahak meningkat dan sejumlah besar dahak nanah dibatukkan.
Infeksi sekunder tuberkulosis paru kavitas
Tuberkulosis paru kavitas adalah penyakit kronis dengan onset yang lambat dan durasi yang lama, yang mungkin termasuk batuk berkepanjangan, demam sore hari, malaise, keringat malam, kehilangan nafsu makan atau hemoptisis berulang. Ketika dikombinasikan dengan infeksi paru, gejala infeksi akut dan batuk dahak bernanah dalam jumlah besar dapat terjadi, dan sulit untuk menemukan Mycobacterium tuberculosis dalam dahak karena perkembangbiakan bakteri purulen. Jika tidak dapat dibedakan untuk sementara waktu, dapat diobati sebagai abses paru akut. Setelah mengendalikan infeksi akut, rontgen dada dapat menunjukkan rongga fibrosa dan lesi tuberkulosis polimorfik di sekitarnya, dan dahak Mycobacterium tuberculosis dapat berubah menjadi positif.
Karsinoma bronkopulmoner
Obstruksi bronkus oleh karsinoma bronkopulmonalis sering menyebabkan infeksi purulen pada paru distal, tetapi perjalanan abses paru relatif lama, karena ada proses obstruksi bertahap, gejala toksik tidak jelas, dan jumlah dahak nanah juga kurang. Infeksi obstruktif tidak efektif dengan obat antibakteri karena drainase bronkial yang buruk. Oleh karena itu, untuk pasien berusia di atas 4O tahun dengan infeksi berulang di bagian paru-paru yang sama dan kemanjuran obat antibakteri yang buruk, kemungkinan pneumonia obstruktif yang disebabkan oleh kanker paru-paru bronkial harus dipertimbangkan. Film dada sinar-X menunjukkan bahwa dinding rongga lebih tebal, sebagian besar rongga eksentrik, dan jaringan tumor sisa membuat dinding bagian dalam tidak rata, dan ada sedikit infiltrasi inflamasi di sekitar rongga, dan kelenjar getah bening di gerbang paru-paru dapat diperbesar, sehingga tidak sulit untuk membedakan dari abses paru.
Infeksi sekunder kista paru
Dalam kasus infeksi sekunder kista paru, gas-cairan datar terlihat di dalam kista, dan reaksi inflamasi di sekitarnya ringan, tanpa gejala toksik yang jelas dan dahak nanah. Lebih mudah untuk membedakannya jika ada film dada X-ray sebelumnya untuk perbandingan.
Prinsip pengobatan
Pengobatan obat antibakteri dan drainase nanah adalah prinsip pengobatan utama.
Pengobatan obat antimikroba
Abses paru aspirasi sebagian besar adalah infeksi bakteri anaerob, yang umumnya sensitif terhadap penisilin, hanya Bacteroides fragilis yang tidak sensitif terhadap penisilin, tetapi sensitif terhadap lincomycin, clindamycin dan metronidazole. Dosis penisilin dapat ditentukan sesuai dengan tingkat keparahan penyakit, 1,2-2,4 juta U/d untuk kasus ringan, dan 10 juta U/d dapat digunakan dalam dosis intravena terbagi untuk kasus yang parah untuk meningkatkan konsentrasi obat dalam jaringan nekrotik. Suhu tubuh biasanya turun menjadi normal dalam waktu 3-10 hari pengobatan, dan kemudian dapat diubah menjadi injeksi intramuskular. Jika penisilin tidak efektif, lincomycin 1,8-3,0g/d dibagi infus intravena, atau clindamycin 0,6-1,8g/d, atau metronidazole 0,4g, 3 kali sehari secara oral atau intravena.
Abses paru hematogen sebagian besar adalah infeksi stafilokokus dan streptokokus, dan penisilin atau sefalosporin yang resisten β-laktamase dapat digunakan. Dalam kasus stafilokokus yang resisten terhadap methicillin, vancomycin, teicoplanin atau linhazolamide harus digunakan.
Dalam kasus infeksi protozoa amuba, obati dengan metronidazol. Dalam kasus basil gram negatif, sefalosporin generasi kedua atau ketiga, fluoroquinolones (misalnya, moxifloxacin), dan obat antibakteri aminoglikosida dapat digunakan dalam kombinasi. Perjalanan obat antibakteri adalah 8-12 minggu sampai rongga nanah dan peradangan menghilang pada dada X-ray, atau hanya sejumlah kecil fibrosis sisa yang ada.
Drainase nanah
Tindakan yang efektif untuk meningkatkan kemanjuran pengobatan. Ekspektoran atau nebulized aspirated saline, ekspektoran atau bronkodilator dapat digunakan untuk mereka yang dahaknya kental dan tidak mudah batuk untuk memfasilitasi drainase dahak. Mereka yang dalam keadaan sehat dapat menggunakan drainase postural untuk mengeringkan dahak, dan posisi drainase harus sedemikian rupa sehingga abses berada pada posisi tertinggi, 2-3 kali sehari selama 1-15 menit setiap kali. Irigasi bronkoskopi trans-serat dan penyedotan juga merupakan metode drainase yang efektif [2].
Perawatan bedah
Indikasinya adalah.
(i) abses paru yang berlangsung lebih dari 3 bulan, di mana rongga abses tidak berkurang dengan pengobatan medis, atau di mana rongga abses terlalu besar (lebih dari 5 cm) dan diperkirakan tidak dapat menutup dengan mudah.
Hemoptisis besar yang tidak efektif atau mengancam nyawa dengan perawatan medis.
(②Mereka yang mengalami fistula bronkopleural atau abses toraks yang diobati dengan penyedotan, drainase dan pembilasan dengan hasil yang buruk.
Obstruksi bronkial yang membatasi drainase jalan napas, seperti kanker paru-paru. Bagi mereka yang terlalu sakit untuk mentolerir operasi, kateter dapat dimasukkan melalui dinding dada ke dalam rongga abses untuk drainase. Kondisi umum pasien dan fungsi paru-paru harus dievaluasi sebelum operasi.