Pemulihan Filter Vena Cava Inferior yang Terlambat Diambil
Feng Xiang, Departemen Bedah Vaskular, Rumah Sakit Shanghai Shanghai Filter vena cava inferior yang dapat diambil kembali sekarang menjadi andalan penggunaan filter vena cava inferior karena dapat menangkap trombus selama fase emboli paru yang berisiko dan menghindari komplikasi yang terkait dengan implantasi filter secara permanen. Namun, sering terjadi bahwa beberapa pasien melewatkan tenggat waktu untuk melepas filter karena masalah lain selama perawatan. Dalam kasus seperti itu, filter yang dapat diambil sering kali tetap berada di dalam tubuh pasien sebagai filter permanen, sehingga sepenuhnya menghilangkan keuntungan dari filter vena cava inferior yang dapat diambil. Baru-baru ini kami telah melakukan beberapa upaya untuk memulihkan filter ini yang, karena berbagai alasan, telah melampaui tanggal kedaluwarsa dalam petunjuk penggunaan, yang dirangkum di bawah ini. Feng Xiang, Departemen Bedah Vaskular, Rumah Sakit Shanghai Shanghai
I. Bahan dan metode
1. Data kasus
Dari Januari 2009 hingga Juni 2012, total enam pasien dioperasi untuk pemulihan filter vena cava inferior yang sudah lewat waktu, dan kondisi dasar pasien tercantum di bawah ini.
Tabel 1. Profil dasar pasien
Nomor seri
Jenis kelamin
Usia (tahun)
Durasi implantasi filter (hari)
Merek filter
Morbiditas primer
1
Laki-laki
61
140
Günther Tulip
Fraktur panggul + DVT pada tungkai bawah kanan
2
Laki-laki
45
48
OptEase
DVT+PE pada tungkai bawah kiri
3
Laki-laki
38
56
OptEase
DVT+PE pada tungkai bawah kiri
4
Laki-laki
34
61
OptEase
DVT pada tungkai bawah kiri setelah operasi kanker prostat
5
Perempuan
32
59
OptEase
DVT pada tungkai bawah kiri
6
Perempuan
70
120
Günther Tulip
DVT+PE pada tungkai bawah kiri
2. Status filter yang digunakan
Günther Tulip (Cook Medical, Bloomington, IN) digunakan pada 2 dari 6 kasus (kasus 1 dan 6) dan filter ditanamkan masing-masing selama 140 dan 120 hari, sementara waktu maksimum yang dapat diambil dalam instruksi produk adalah 20 hari; OptEase (Cordis Corporation, Bridgewater, NJ) dalam 4 kasus, rata-rata waktu implantasi adalah 56 hari dibandingkan dengan periode maksimum yang dapat diambil selama 23 hari dalam instruksi. Semua pasien melewatkan waktu pengambilan filter yang dibatasi oleh petunjuk penggunaan produk karena pengobatan penyakit primer atau kekambuhan DVT.
3. Prosedur
Semua prosedur pengambilan semua dilakukan di bawah fluoroskopi sinar-X.
Dalam 2 kasus, Günther Tulip diambil melalui vena jugularis interna kanan. Pasien diletakkan mendatar di atas tempat tidur DSA, leher kanan dibius dengan infiltrasi lokal, vena jugularis interna ditusuk, kawat pemandu digunakan untuk memandu kateter ke ujung distal filter vena kava inferior, dan gambar menunjukkan tidak ada kemiringan pada filter serta tidak ada perlekatan trombus yang besar.
Pada keempat kasus, OptEase diambil dengan cara ditusuk melalui vena femoralis kanan, dan tekniknya sama, kecuali bahwa ia diambil pada arah yang berlawanan dengan filter Günther Tulip.
II. Hasil
Dua dari empat kasus OptEase berhasil diambil, sementara satu kasus mengalami resistensi yang lebih besar selama pengambilan filter ke dalam selubung, dan setelah pengambilan yang berhasil, angiogram vena cava inferior menunjukkan stenosis sementara vena cava inferior sekitar 60% pada area penjangkaran filter. Dalam satu kasus, upaya berulang kali untuk mengambil kembali filter mendapat hambatan yang signifikan dan filter tidak dapat sepenuhnya diambil kembali ke dalam sarungnya. Ujung distal filter dapat ditarik sebagian ke dalam selubung pengambilan selama pengambilan ke atas, tetapi pasien merasakan nyeri pinggang yang tak tertahankan pada titik ini. Angiogram vena cava inferior dilakukan saat bagian distal filter berada di dalam selubung pengambilan dan vena cava inferior tersumbat seluruhnya, dengan vena cava inferior mengalir ke pembuluh darah kolateral. Dalam kasus ini, pengambilan dibatalkan dan rasa sakit pasien berkurang setelah 2 menit bersantai. Pada CT ulangan, tidak ada pergeseran filter, vena kava inferior paten dan penahan penahan filter telah sepenuhnya terangkum oleh dinding vena kava inferior (Gambar 2).
A B
C D
Gambar 1 Kegagalan pengambilan filter yang dapat diambil.
Kontras Pra-pemulihan adalah filter diposisikan dengan baik, paten, bebas dari kemiringan dan bebas dari perlekatan trombotik yang besar.
B Peningkatan resistensi ujung distal filter ke dalam selubung pengambilan, mencegah pengambilan sepenuhnya ke dalam selubung.
C Selubung parsial filter di mana vena cava inferior tersumbat sepenuhnya.
D Pengambilan ditinggalkan dan vena cava inferior dibuka kembali pada pencitraan ulang.
A B
Gambar 2 Tinjauan CT setelah pengambilan yang gagal
A Tidak ada perpindahan filter, patensi vena kava inferior dan tidak ada cairan perifer.
B Penyangga penahan filter telah sepenuhnya dienkapsulasi oleh endotel vena cava inferior.
III. Diskusi
Konsep menghentikan tromboemboli di vena cava inferior untuk menghindari emboli paru (PE) telah ada selama lebih dari 100 tahun, dan ligasi vena cava inferior yang sangat invasif telah diterima oleh banyak dokter dan pasien karena manfaatnya yang dirasakan dalam mencegah PE. Hasilnya, filter vena cava yang relatif non-invasif diterima dengan sangat cepat, dan dalam 20 tahun dari tahun 1979 hingga 1999, penggunaan filter vena cava inferior di Amerika Serikat meningkat 20 kali lipat [1,2,3]. Dalam dekade terakhir, perkembangan medis berbasis bukti telah mempertanyakan peran filter vena cava dalam pencegahan PE dan, dengan pengenalan komplikasi filter vena cava, indikasi untuk implantasi filter vena cava menjadi lebih ketat [4,5]. Namun, penggunaan filter vena cava terus meningkat, dengan data, juga dari Amerika Serikat, yang menunjukkan bahwa pasar filter vena cava di Amerika Serikat bernilai US $ 200 juta pada tahun 2007 dan diperkirakan mencapai US $ 300 juta pada tahun 2012 [6], dengan sebagian besar pertumbuhan ini berasal dari perluasan baru-baru ini dan penggunaan filter yang dapat didaur ulang.
Perjalanan alami trombosis vena membuat pasien terekspos pada ancaman PE hanya dalam waktu singkat setelah terbentuknya DVT pada tungkai bawah, dan oleh karena itu kebutuhan akan pencegahan PE hanya bersifat sementara, yang berarti bahwa meskipun filter vena cava sangat efektif dalam mencegah PE, kebutuhan akan filter vena cava hanya bersifat sementara. Filter permanen sebelumnya membuat pasien terpapar pada kebutuhan antikoagulan jangka panjang dan kemungkinan menginduksi trombosis vena cava inferior, membuat mereka memiliki masalah jangka panjang setelah ancaman jangka pendek PE [7]. Hal ini telah menghasilkan konsep filter sementara atau filter yang dapat diambil kembali. Tempfilter II dirancang dengan kateter yang dipasang pada ujung proksimal filter, yang ujungnya dipasang di bawah kulit leher setelah implantasi, dan filter dilepas dengan traksi kateter langsung selama pengambilan. Jenis kedua, yang dikenal sebagai filter sementara dan permanen, adalah filter vena cava inferior yang dapat diambil, yang konstruksinya mirip dengan filter permanen sebelumnya, tetapi memiliki kait pengambilan dan dapat diambil melalui selubung dan perangkap.
Filter vena cava inferior yang dapat diambil kembali kini menjadi andalan penggunaan filter vena cava inferior, karena filter ini dapat menangkap trombus selama risiko emboli paru dan menghindari komplikasi yang terkait dengan implantasi filter secara permanen. Namun, sebuah studi oleh American Association for Trauma Surgery terhadap 446 pasien dengan filter profilaksis yang dapat diambil kembali menemukan bahwa hanya 22% yang dapat diambil kembali tepat waktu [9]. Ada banyak alasan mengapa filter yang dapat diambil tidak diambil tepat waktu, termasuk pasien yang masih berisiko mengalami PE dan perlu dibiarkan di tempat untuk waktu yang lebih lama, filter menangkap embolus dalam jumlah besar, filter yang miring atau menempel pada dinding vena cava sehingga menyulitkan pengambilannya, pasien yang melewatkan kunjungan pascabedah, atau pasien yang tidak ingin menjalani prosedur lain. Untuk pasien-pasien ini, yang karena berbagai alasan telah melewatkan tenggat waktu pengambilan seperti yang ditentukan dalam petunjuk produk, sebagian besar filter yang dapat diambil kembali telah disimpan di dalam tubuh pasien sebagai filter permanen, sehingga sepenuhnya menghilangkan manfaat filter yang dapat diambil kembali, tetapi ada banyak upaya untuk mengambil filter yang dapat diambil kembali yang sudah kedaluwarsa, yang terus menjadi tantangan bagi catatan.
Tinjauan literatur mengungkapkan sejumlah rekor untuk waktu terlama filter yang dapat diambil kembali pada pasien: Günther Tulip dilepas setelah maksimum 494 hari, OptEase setelah maksimum 59 hari, G2 (Bard Peripheral Vascular, Tempe, AZ) setelah maksimum 1.463 hari, dan Celect (Cook Medical) setelah maksimum 1.463 hari. Celect (Cook Medical) dikeluarkan setelah maksimum 466 hari dan ALN (ALN Implants Chirurgicaux, Ghisonaccia, Prancis) dikeluarkan setelah maksimum 722 hari [10,11,12].
Kasus di atas tidak dilakukan hanya untuk memenuhi keinginan pasien agar filter dilepas dan mengabaikan periode penarikan yang ditentukan dalam petunjuk penggunaan produk. Masalah PENGGUNAAN OFF-LABEL perangkat intervensi telah menjadi masalah konstan baik secara nasional maupun internasional, dan dalam banyak kasus telah menjadi sumber dan motivasi untuk pengembangan produk baru. Namun, untuk memastikan keselamatan pasien, mengeksplorasi pemulihan filter yang dapat didaur ulang setelah masa pakai memerlukan pemahaman tentang masalah berikut ini.
Pertama-tama, kita perlu memahami, mengapa ada batas waktu pemulihan filter yang dapat diambil kembali. Ketika filter ditanamkan di vena cava inferior, titik jangkar filter bersentuhan dengan dinding vena cava inferior dan sebagian besar filter juga memiliki desain seperti duri yang mencegah pergeseran ke arah proksimal. Titik-titik kontak ini menyebabkan kerusakan pada endotel vena cava, dan setelah waktu tertentu akan ditutupi oleh endotel yang terbentuk kembali [13]. Semakin besar titik kontak, semakin besar area enkapsulasi endotel, dan semakin besar resistensi terhadap pemulihan. Waktu untuk menyelesaikan reendotelisasi kerusakan pembuluh darah umumnya sekitar 3 bulan, dan sekali lagi, semakin lengkap endotelisasi, semakin banyak filter yang diperbaiki dan semakin besar resistensi terhadap pemulihan. Oleh karena itu, dalam waktu satu bulan setelah filter vena cava diimplan, filter hanya dipasang secara mekanis dan tidak dienkapsulasi oleh endotel baru, yang merupakan alasan utama mengapa sebagian besar filter yang dapat diambil harus diambil dalam waktu satu bulan.
Kedua, kita perlu memahami, perbaikan apa saja yang sudah dilakukan pada filter yang dapat diambil kembali dibandingkan filter permanen. Sebagian besar filter yang dapat diambil kembali dari produsen merupakan perbaikan dari filter permanen yang asli. Yang pertama adalah penambahan pengait pemulihan, yang diperlukan untuk pemulihan; yang kedua adalah titik penahan filter yang dapat diambil sebagian besar menggunakan pilar yang sejajar dengan arah aksial (misalnya, OptEase dari Cordis) atau titik penyangga atas dan bawah (misalnya, COOK’s CELECT) untuk memastikan bahwa arah aksial filter sejajar dengan vena kava inferior setelah implantasi, sehingga menghindari kesulitan pemulihan yang disebabkan oleh pengait yang dimiringkan ke dinding [14, 15]. kesulitan dalam pemulihan [14, 15]. Kedua metode yang berbeda untuk mempertahankan orientasi aksial filter ini menentukan perbedaan area kontak dengan dinding vena cava, yang pada gilirannya menyebabkan perbedaan besarnya resistensi pemulihan, dan jelas bahwa perangkat jangkar tipe penyangga menghasilkan resistensi yang lebih besar terhadap pemulihan ketika tertanam dalam endotelium. Oleh karena itu, jika diperkirakan pasien memerlukan perlindungan filter untuk jangka waktu yang lebih lama, filter dengan titik jangkar titik harus digunakan daripada filter dengan titik jangkar pilar.
Terakhir, kita perlu memahami dasar yang digunakan produsen untuk menetapkan periode penarikan filter. Tidak diragukan lagi bahwa data tersebut berasal dari uji coba pada hewan dan uji klinis, tetapi penting untuk dicatat bahwa agar produsen filter berhasil mendapatkan sertifikasi, produsen tersebut harus memiliki data yang sangat aman dari uji klinis, dengan kata lain data dengan tingkat komplikasi yang sangat rendah saat produk baru diperkenalkan dan sebagian besar dokter belum memiliki banyak pengalaman dengan produk tersebut. Berdasarkan analisis kami di atas, kita dapat melihat bahwa semakin pendek waktu implantasi filter, semakin rendah resistensi terhadap pemulihan dan semakin rendah tingkat komplikasi operasional. Oleh karena itu, periode pemulihan yang ditetapkan oleh produsen perlu memastikan pemulihan yang aman dan lancar untuk setiap dokter, dan sebagian besar filter yang terlambat tidak sulit untuk dipulihkan oleh dokter yang berpengalaman.
Analisis di atas membawa kita pada kesimpulan berikut: pertama, sebagian besar filter yang dapat diambil saat ini dibatasi hingga kurang dari satu bulan pada instruksi manual, yang tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan semua pasien, dan banyak pasien mengubah filter yang dapat diambil menjadi filter permanen hanya karena mereka telah melewatkan tenggat waktu pengambilan; kedua, praktik klinis menegaskan bahwa di tangan operator yang berpengalaman, sebagian besar filter yang dapat diambil yang telah kedaluwarsa masih dapat Ketiga, tingkat kesulitan pengambilan sedikit berbeda di antara berbagai konfigurasi filter yang dapat diambil, dan jika kemungkinan filter digunakan setelah tanggal kedaluwarsa dipertimbangkan sebelum implantasi, maka sebaiknya dipilih merek yang lebih mudah diambil.