Alat apa yang harus kita gunakan untuk mendeteksi kekambuhan dan metastasis kanker payudara pada pasien kita?
AS, saran pedoman normatif Eropa; termasuk rekomendasi dari ASCO (American Society of Clinical Oncology), NCCN (Jaringan Konsorsium Kanker Nasional), Masyarakat Onkologi Eropa, Komite Diagnostik dan Pengobatan Kanker Payudara Kanada.
Frekuensi Penyaringan
Rekomendasi
Riwayat (gejala) dan pemeriksaan 3-6 bulan/tahun selama 3 tahun pertama, 1 dalam 6-12 bulan selama 4-5 tahun dan 1 setiap tahun setelahnya.
Pemeriksaan payudara sendiri Sebulan sekali.
Mamografi, USG payudara setahun sekali.
Pemeriksaan panggul (jika menggunakan tamoxifen) 1 per tahun.
Tidak direkomendasikan
Hitung darah lengkap
Biokimia darah
Kamera dada
Pemindaian tulang
Ultrasonografi hati
CT toraks, perut, panggul
Penanda tumor CEA, CA-53, CA27, 29.
Pedoman NCCN versi Cina (Cabang Kanker Payudara dari Asosiasi Anti-Kanker Cina telah mengacu pada pedoman NCCN AS dan mengembangkan pedoman pemeriksaan klinis versi Cina, dengan mempertimbangkan situasi aktual diagnosis klinis dan manajemen kanker payudara di Cina): dalam hal tinjauan tindak lanjut, pada dasarnya sama dengan pendapat di Eropa dan AS.
Mengapa kita tidak perlu melakukan banyak tes?
Tujuan kami: untuk mendeteksi kekambuhan tumor dan metastasis sedini mungkin. Setelah kekambuhan dan metastasis terdeteksi, intervensi dan pengobatan tepat waktu diperlukan untuk mencapai kelangsungan hidup yang lebih lama dan kualitas hidup yang lebih baik.
Dapatkah kita mencapai tujuan kita?
Lihatlah bukti eksperimental yang tersedia.
1. Uji klinis yang dilakukan oleh Kelompok Evaluasi Terapi Kanker Interdisipliner AS (penyelidik GIVIO).
1320 pasien dengan kanker payudara primer unilateral stadium I, II dan III diacak ke dalam kelompok pengawasan intensif dan kelompok pengawasan klinis. Pasien pada kedua kelompok menjalani pemeriksaan fisik setiap 3 bulan selama 2 tahun pertama dan setiap 6 bulan selama 3 tahun berikutnya.
Kelompok pengawasan intensif juga melakukannya.
(1) Tes laboratorium (alkaline phosphatase, glutamyl transpeptidase) setiap 3 bulan selama 2 tahun pertama dan setiap 6 bulan selama 3 tahun berikutnya;
(2) Rontgen dada setiap 6 bulan selama 5 tahun;
(3) Pemindaian tulang setahun sekali selama 5 tahun;
(4) Ultrasonografi hati setahun sekali selama 5 tahun.
Tes-tes ini tidak dilakukan dalam kelompok pemantauan klinis!
Kualitas hidup yang berhubungan dengan kesehatan dievaluasi pada bulan ke 6, 12, 24 dan 60 untuk kedua kelompok.
Tidak ada perbedaan dalam kesehatan dan kualitas hidup secara keseluruhan di antara kedua kelompok.
Tidak ada perbedaan dalam kualitas kelangsungan hidup secara keseluruhan atau waktu kelangsungan hidup secara keseluruhan antara kedua kelompok.
2. Para ahli Italia melakukan uji klinis pada pemantauan pasca pengobatan kanker payudara primer.
Mereka melakukan pemindaian tulang setiap 6 bulan selama 5 tahun dalam pemantauan kelompok intensif, dengan indikator lainnya kurang lebih sama dengan desain para peneliti GIVIO AS. Sebanyak 1243 pasien terdaftar dalam studi percontohan, yang tujuan awalnya adalah untuk mengamati status kelangsungan hidup pasien setelah 5 tahun.
Hasil tindak lanjut pada 5 tahun menunjukkan bahwa
Tidak ada perbedaan dalam kelangsungan hidup 5 tahun antara kedua kelompok.
3. Studi untuk mendeteksi kekambuhan di berbagai lokasi
Para peneliti GIVIO AS melaporkan bahwa sebagian besar pasien dengan tindak lanjut intensif mengalami kekambuhan pertama mereka di tulang (41%), paru-paru (19%), hati (10%), situs lain (15%), dan beberapa situs (15%).
Tulang: NSABP melakukan studi retrospektif terhadap 2697 pasien dengan kelenjar getah bening positif dalam uji klinis prospektif untuk menilai peran skrining pemindaian tulang rutin. Pemindaian tulang secara rutin dilakukan setiap 6 bulan sekali selama 3 tahun dan setiap tahun setelahnya.
HASIL: Sebanyak 7984 pemindaian tulang dilakukan pada pasien-pasien ini, dengan hanya 82 metastasis tulang yang terkonfirmasi, sehingga menghasilkan tingkat diagnostik hanya 0,6% untuk metastasis tulang pada pemeriksaan pemindaian tulang dalam keadaan asimtomatik.
Paru-paru: Analisis retrospektif data pengawasan sinar-X untuk metastasis paru asimtomatik menemukan bahwa hanya 8 dari 1091 pasien yang menjalani rontgen dada yang asimtomatik untuk kanker paru metastatik. Uji klinis pengawasan intensif lainnya melaporkan bahwa metastasis paru tunggal hanya ditemukan pada 9 dari 148 pasien.
Hati: Metastasis kanker payudara ke hati saja jarang terjadi. 2,1% pasien dalam kelompok surveilans intensif GIVIO, yang menjalani pemeriksaan ultrasonografi tahunan pada hati selama 5 tahun, memiliki hati sebagai tempat pertama metastasis.
Antigen dan antibodi terkait tumor: Penanda tumor yang umum untuk kanker payudara termasuk antigen carcinoembryonic (CEA), antigen kanker CA15-3, antibodi kanker CA27 dan 29, dan protein serum c-erb-b2. Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa penanda tumor yang abnormal dapat memprediksi kekambuhan tumor sebelum kanker metastatik dikonfirmasi. Rata-rata kemajuan periode ini adalah 3-5 bulan.
Kesimpulannya: Mengambil hasil uji coba di atas secara bersamaan, kita dapat melihat bahwa peluang menemukan metastasis jauh dan kekambuhan sangat rendah dengan sejumlah besar tes intensif.
Sebagian pasien tidak setuju bahwa meskipun peluang deteksi rendah, deteksi dini selalu lebih baik daripada deteksi kemudian.
Sayangnya, ini adalah kesalahpahaman. Penelitian saat ini menegaskan bahwa sebagian besar kekambuhan kanker payudara terdeteksi oleh gejala klinis pasien dan bahwa pengawasan intensif mendeteksi kekambuhan metastasis jauh rata-rata 3-5 bulan lebih awal dari timbulnya gejala, namun, deteksi kekambuhan kanker payudara tanpa gejala tidak meningkatkan kualitas hidup atau waktu kelangsungan hidup secara keseluruhan, seperti yang dikonfirmasi oleh penelitian di AS dan Italia. Ada data uji coba lain yang mengkonfirmasi bahwa deteksi metastasis jauh lebih awal dari timbulnya gejala dan intervensi terapi lebih awal menghasilkan manfaat kelangsungan hidup tidak lebih dari 1 bulan bagi pasien.
Tidak ada data yang menunjukkan bahwa memprediksi dan mendeteksi metastasis jauh lebih awal melalui pemantauan intensif meningkatkan hasil akhir pasien.
Singkatnya, kemungkinan menemukan metastasis jauh dengan sejumlah besar tes yang kami lakukan sangat rendah, dan bahkan jika mereka kadang-kadang ditemukan, deteksi dini tidak mengarah pada manfaat akhirnya, maka mereka tidak bermanfaat.
Jadi, mengapa kita perlu menindaklanjuti dan meninjau ulang?
Temuan yang benar-benar bermakna
1. Deteksi kanker payudara kontralateral
Penyintas kanker payudara primer memiliki risiko yang meningkat secara signifikan untuk mengembangkan kanker payudara primer kedua, risiko yang 3-5 kali lebih tinggi daripada risiko mengembangkan kanker payudara primer pertama pada semua kelompok wanita.
Beberapa laporan retrospektif telah mengkonfirmasi bahwa penyintas kanker payudara dengan tumor primer di payudara kontralateral mereka yang terdeteksi oleh pemeriksaan fisik dan mamografi memiliki faktor prognostik yang lebih menguntungkan pada saat diagnosis daripada kanker payudara primer pertama mereka, dan bahwa pengawasan yang efektif meningkatkan kemungkinan penyembuhan kanker payudara kedua.
2. Deteksi kekambuhan tumor payudara ipsilateral setelah operasi konservasi payudara
Kekambuhan kanker payudara ipsilateral dapat dideteksi dengan pemeriksaan diri, mamografi profesional dan mamografi. Ketiga metode ini biasanya direkomendasikan untuk penggunaan klinis.
3. Kekambuhan area lokal setelah mastektomi
Risiko kekambuhan dinding dada setelah mastektomi terkait dengan ukuran tumor primer dan jumlah kelenjar getah bening yang terlibat dalam aksila. Deteksi dini metastasis dinding dada meningkatkan kemungkinan kontrol lesi lokal dan penyembuhan, dan sebagian besar kekambuhan bersifat dangkal dan mudah dideteksi.
4. Kanker primer non kanker payudara
Sebagian pasien kanker payudara berisiko mengalami keganasan terkait pengobatan. Risiko relatif kanker endometrium meningkat 2-3 kali lipat pada pasien yang menggunakan tamoxifen. Sebagian besar pasien dengan kanker endometrium dapat didiagnosis secara dini dengan mengevaluasi gejala-gejala pasien (perdarahan vagina dan gejala lokal) dan dengan pemeriksaan panggul tahunan.
Secara ringkas
Tinjauan tindak lanjut setelah pengobatan kanker payudara sangat penting.
Deteksi kekambuhan lokal, deteksi kanker baru pada payudara kontralateral, deteksi tepat waktu kekambuhan tumor payudara ipsilateral setelah operasi konservasi payudara, dan deteksi dini kanker endometrium adalah tujuan mendasar dari deteksi, dan deteksi tepat waktu dari kekambuhan ini memungkinkan kita untuk mencapai kesembuhan dan dengan demikian meningkatkan kelangsungan hidup.
Hal ini dapat dicapai melalui anamnesis, pemeriksaan fisik klinis dan mamografi (USG payudara).
Sebaliknya, pengujian intensif memainkan peran minimal dalam mendeteksi tujuan-tujuan ini.
Deteksi intensif yang ditujukan untuk deteksi dini metastasis jauh tidak memperpanjang kelangsungan hidup dan meningkatkan kualitas hidup tetapi membawa kerugian.
1. Sebagian besar kekambuhan kanker payudara diprediksi oleh gejala pasien.
2. Begitu kanker metastasis mencapai tingkat yang cukup untuk dideteksi oleh laboratorium atau investigasi radiologis, kanker payudara tidak dapat disembuhkan dengan keadaan teknologi saat ini.
3. Sangat sulit untuk memperbaiki kondisi pasien tanpa gejala dengan hanya 3-5 bulan antara deteksi kekambuhan tanpa gejala dan timbulnya gejala klinis.
4. Pengujian intensif mungkin memiliki dampak negatif pada beberapa pasien, karena pengujian yang sering dilakukan dapat mengindikasikan kemungkinan kekambuhan, dan kekhawatiran tentang kemungkinan kekambuhan dapat mengurangi kualitas hidup pasien.
5. Deteksi kekambuhan tanpa gejala dapat mengganggu kehidupan pasien sebelumnya.
6. Beban fisik dan keuangan yang sangat besar ditimpakan pada pasien.
Sekarang, mari kita kembali ke pedoman klinis normatif.
Frekuensi Penyaringan
Rekomendasi
Riwayat (gejala) dan pemeriksaan 3-6 bulan/tahun selama 3 tahun pertama, 1 kali dalam 6-12 bulan selama 4-5 tahun dan 1 kali per tahun setelahnya.
Pemeriksaan payudara sendiri Sebulan sekali.
Mamografi, USG payudara setahun sekali.
Pemeriksaan panggul (jika menggunakan tamoxifen) 1 per tahun.
Tidak direkomendasikan
Hitung darah lengkap
Biokimia darah
Kamera dada
Pemindaian tulang
Ultrasonografi hati
CT toraks, perut, panggul
Penanda tumor CEA, CA-53, CA27, 29.
Praktik yang biasa saya lakukan.
Setelah selesai radioterapi dan kemoterapi, pasien diminta untuk menindaklanjuti setiap 6 bulan selama 3 tahun pertama, tanyakan kepada pasien secara rinci apakah ada ketidaknyamanan khusus dan lakukan pemeriksaan fisik.
Jika tidak ada ketidaknyamanan khusus, USG payudara akan dilakukan setahun sekali, dan USG panggul akan dilakukan setahun sekali bagi mereka yang menggunakan terapi endokrin tamoxifen atau toremifene. Bagi mereka yang memiliki manifestasi klinis spesifik, investigasi yang ditargetkan lebih lanjut akan dilakukan.
Setelah tiga tahun, tindak lanjut rawat jalan tahunan dengan USG payudara dan USG panggul bagi mereka yang menggunakan terapi endokrin tamoxifen dan toremifene. Bagi mereka yang memiliki manifestasi klinis spesifik, investigasi yang ditargetkan lebih lanjut akan dilakukan.