Nodul atau benjolan tiroid adalah masalah klinis yang umum dalam operasi tiroid, namun tidak semua ahli bedah dapat mempelajarinya secara mendalam dan memberikan pengobatan yang paling tepat dan efektif untuk pasien mereka.
Faktanya, diagnosis nodul atau massa tiroid bukanlah hal yang mudah, karena nodul atau massa tiroid dapat bersifat neoplastik atau non-neoplastik, jinak atau ganas, dan diagnosis klinis menentukan rencana pengobatan. Jadi, bagaimana cara Anda membuat diagnosis yang akurat tentang nodul atau benjolan tiroid? Bagaimana cara mengobati nodul atau benjolan setelah diagnosis? Apa cara terbaik untuk melakukan operasi tiroid? Bagaimana cara menindaklanjuti setelah pembedahan? Ini semua adalah topik yang harus dipelajari oleh ahli bedah tiroid.
I. Diagnosis nodul atau benjolan tiroid
Diagnosis massa tiroid bukanlah hal yang sederhana! Ini jelas bukan masalah palpasi sederhana oleh dokter bedah. Tentu saja, pertanyaan dan palpasi oleh klinisi yang berpengalaman sering kali dapat membuat diagnosis awal, tetapi tes rutin tertentu diperlukan untuk memberikan informasi diagnostik tambahan kepada klinisi.
Skenario terburuknya adalah salah mengira tumor ganas sebagai tumor jinak, yang menyebabkan pengobatan yang tidak tepat, pengobatan yang tertunda dan bahkan konsekuensi yang merugikan.
Bahkan, sejauh menyangkut karakterisasi massa tiroid, beberapa tes sangat membantu.
Palpasi dokter.
Permukaan yang keras, kasar, dan tetap dengan batas-batas yang tidak jelas sering kali merupakan tanda keganasan, dan kemungkinan keganasan harus lebih dipertimbangkan ketika kelenjar getah bening serviks ipsilateral membesar secara nyata. Tiroiditis, terutama tiroiditis Hashimoto, kadang-kadang muncul sebagai massa yang keras, tetapi sering kali dengan riwayat infeksi saluran pernapasan bagian atas akut dan nyeri tekan yang signifikan. Adanya beberapa nodul tanpa tekstur keras paling sering dikaitkan dengan gondok nodular.
Laringoskopi tidak langsung atau laringoskopi elektronik.
Mobilitas lipatan vokal harus menjadi bagian dari pemeriksaan rutin. Kelumpuhan lipatan vokal hampir selalu merupakan tumor ganas, tetapi tentu saja bisa juga akibat pembedahan sebelumnya yang mencederai saraf laring berulang. Nodul tiroid jinak jarang muncul dengan kelumpuhan lipatan vokal dan saya belum pernah melihat hal ini selama lebih dari 10 tahun praktik!
Ultrasonografi warna.
Ultrasonografi kelenjar tiroid hingga sekitar 85% akurat dalam diagnosis kualitatif nodul tiroid. Kalsifikasi, batas yang tidak jelas, nodul yang substansial, dan pembesaran kelenjar getah bening paratrakeoesofagus atau kelenjar getah bening serviks lateral merupakan indikasi penting untuk diagnosis tumor tiroid ganas dengan ultrasonografi.
CT.
Diagnosis kualitatif massa tiroid bahkan lebih rendah daripada USG warna. Namun, dapat dengan jelas dan visual menunjukkan lokasi dan hubungan di sekitar massa, dan harus digunakan sebagai tes rutin untuk pasien dengan massa besar dan dugaan tumor tiroid ganas. Lebih penting lagi, CT scan memberikan informasi yang terlalu sedikit untuk menjadi bermakna, dan pemindaian + peningkatan harus digunakan sebagai rutinitas.
Sitologi aspirasi jarum halus.
Ini sebagian besar digunakan sebagai tes rutin di Eropa dan Amerika Serikat dan merupakan dasar yang paling dapat diandalkan untuk diagnosis kualitatif pra operasi, namun, di Cina, kecuali untuk beberapa rumah sakit dengan tingkat sitologi yang tinggi, diagnosisnya tidak terlalu dapat diandalkan, itulah sebabnya mengapa rumah sakit kami jelas berbeda dari pedoman NCCN saat menyiapkan Pedoman untuk Pengobatan Nodul Tiroid dan Kanker Tiroid.
Fungsi tiroid.
Keduanya memberikan pemahaman tentang fungsi tiroid dan membantu dalam identifikasi infeksi kuku. Tentu saja, memeriksa T3 dan T4 saja tidak terlalu berarti, karena TSH, TG dan TM lebih signifikan.
Pemindaian nuklir tiroid.
Setelah dianggap sebagai rutinitas diagnostik, namun, setelah studi intensif, para ahli telah menemukan bahwa pemindaian nuklida tidak banyak nilainya dalam mengidentifikasi jinak dan ganas, namun, dapat memberikan beberapa bantuan dalam status fungsional tiroid dan bernilai tinggi dalam diagnosis metastasis dengan penyerapan yodium.
Bahkan, setelah pemeriksaan klinis yang menyeluruh dan cermat, USG tiroid dan lima tes fungsi tiroid, penilaian awal tentang jinak dan ganasnya terbentuk. Kami merekomendasikan bahwa tes di atas harus dilakukan sebagai pemeriksaan rutin untuk pasien dengan massa tiroid.
Ketika kita melonggarkan indikasi diagnostik untuk kanker kuku dengan tepat, kemungkinan kehilangan diagnosis tumor tiroid ganas menjadi minimal. Departemen kepala dan leher di rumah sakit kami menangani sekitar 250 kasus tumor tiroid setiap tahunnya, di mana sekitar 60 kasus di antaranya adalah kanker kuku, dan kemungkinan diagnosis yang terlewat hanya sekitar 1%.
II. Pengobatan nodul dan benjolan tiroid
Tidak semua nodul atau massa tiroid memerlukan pembedahan, dan infeksi kuku dan gondok nodular berdiameter kurang dari 1,5 cm tidak diperlukan, tetapi fakta bahwa banyak ahli bedah umum mengoperasi hampir semua nodul tiroid sangat tidak bertanggung jawab.
Tentu saja, pembedahan diagnostik harus dilakukan dalam kasus di mana diagnosis goiter tidak jelas, di mana terapi endokrin eksperimental telah gagal, atau di mana nodul dengan kalsifikasi terbukti, dan pembekuan intraoperatif harus dilakukan, dengan prosedur yang sesuai tergantung pada hasilnya. Gondok nodular yang lebih besar dari 1,5 cm, atau jika keganasan tidak disingkirkan, atau jika massa besar dan memiliki gejala kompresi, harus diobati dengan pembedahan.
Tidak ada keraguan bahwa setiap tumor tiroid dengan potensi ganas harus diobati dengan pembedahan.
Kami tidak menganjurkan penggunaan pembedahan tanpa pandang bulu untuk mengobati nodul tiroid, karena bagaimanapun juga, pembedahan bersifat invasif. Faktanya, banyak klinisi yang memahami bahwa pembedahan tidak dapat mengobati penyakit gondok nodular itu sendiri; pembedahan hanya dapat mengangkat nodul yang membesar, meringankan kompresi atau mencegah kemungkinan kompresi, dan tentu saja, mencegah keganasan. Oleh karena itu, kami percaya bahwa perawatan non-bedah untuk nodul tiroid jinak layak untuk dieksplorasi, seperti suntikan alkohol anhidrat intra-kistik, terapi penggantian levothyroxine yang diperlukan secara fisiologis, dan lain-lain, asalkan ada kepastian diagnostik tingkat tinggi.
III. Bagaimana operasi tiroid dilakukan
Kesulitan diagnosis kualitatif pra operasi massa tiroid, ditambah dengan permintaan yang sangat tinggi untuk anatomi halus dalam operasi tiroid, yang membuat operasi tiroid tidak sesederhana yang mungkin dipikirkan orang. Adalah tidak bertanggung jawab untuk mengincar pembedahan yang cepat.
Pada tahun 2007, Konferensi Nasional Onkologi Kepala dan Leher secara resmi menempatkan diseksi halus dari amplop tiroid dalam agenda. Kami menganjurkan penggunaan pembesaran bedah kecil untuk melakukan pembedahan tiroid dengan pembedahan halus pada selubung tiroid, mengungkapkan setidaknya satu kelenjar paratiroid di setiap sisi dan melindungi satu kelenjar paratiroid.
Pertanyaan tentang berapa banyak yang harus dipotong juga masih bisa diperdebatkan. Tiroidektomi total untuk gondok nodular jelas berlebihan (dengan pengecualian keterlibatan seluruh kelenjar tiroid), dengan cara yang sama seperti pengobatan I131 dosis tinggi untuk hipertiroidisme, diikuti dengan terapi penggantian tiroksin jangka panjang untuk hipotiroidisme, adalah pilihan yang disambut baik di Eropa dan Amerika Serikat, dan tidak dapat dijelaskan. Telah terjadi pergeseran baru-baru ini dalam konsep tiroidektomi total konvensional untuk kanker tiroid unilateral.
Bukti medis berbasis bukti saat ini menunjukkan bahwa.
(i) gondok nodular dengan indikasi untuk pembedahan harus diobati dengan mempertahankan sebanyak mungkin jaringan tiroid normal, dengan terapi penggantian yang diberikan pascaoperasi ketika jumlah jaringan yang dipertahankan tidak mencukupi.
(ii) pengangkatan rutin kelenjar getah bening di area VI bersamaan dengan lobektomi satu sisi + isthmus untuk kanker tiroid yang terdiferensiasi tanpa pembesaran kelenjar getah bening di leher pada satu sisi.
(iii) Debulking leher yang dimodifikasi untuk kanker tiroid dengan pembesaran kelenjar getah bening di leher pada satu sisi, dengan pengobatan tiroid yang sama seperti sebelumnya.
(iv) Pembersihan leher yang dimodifikasi harus mempertahankan saraf pleksus servikal sebanyak mungkin.
Jenis khusus kanker tiroid diobati sesuai dengan sifat patologisnya.
Bila dicurigai adanya keganasan sebelum operasi, pembekuan intraoperatif dilakukan dan keputusan dibuat berdasarkan temuan patologis. Bila eksplorasi intraoperatif sangat mencurigakan akan keganasan dan patologi beku menunjukkan tumor jinak, maka harus diperlakukan sebagai tumor jinak dengan tetap mempertahankan kelenjar paratiroid dan saraf laring berulang.
IV. Apa yang harus dilakukan setelah pembedahan
Operasi pengangkatan massa tiroid tidak berarti bahwa semuanya baik-baik saja. Dalam kebanyakan kasus, diperlukan perawatan lebih lanjut.
(i) Mereka yang menderita gondok nodular dengan sisa jaringan tiroid yang terlalu sedikit harus diobati dengan terapi pengganti, pengujian kadar TSH secara konstan, dan penyesuaian pengobatan untuk mencegah sisa jaringan tiroid membentuk nodul lagi.
Pasien dengan faktor risiko tinggi untuk kanker kuku harus diobati dengan terapi penekanan TSH setelah operasi untuk mencoba menekan kadar TSH di bawah 1,0uIU/ml selama setidaknya lima tahun selama dapat ditoleransi.
(iii) Untuk kanker kuku yang terdiferensiasi yang tidak terselesaikan dengan bersih melalui pembedahan, atau memiliki metastasis paru-paru atau metastasis tulang, dll., terapi radiasi internal pascaoperasi dengan I131 masih diperlukan.
Karena manajemen pasca operasi penyakit tiroid yang berbeda bervariasi, dokter harus memiliki pemahaman yang baik tentang prinsip-prinsip manajemen situasi yang berbeda, membuat file tindak lanjut untuk setiap pasien dan menginstruksikan mereka untuk menindaklanjuti dengan cermat setelah operasi, karena pasien juga harus secara aktif bekerja sama dengan perawatan dokter dan menjalani pemeriksaan sesuai dengan rutinitas.