Tremor esensial (ET), juga dikenal sebagai tremor idiopatik jinak, tremor familial atau tremor pikun, adalah gangguan motorik umum yang ditandai dengan tremor postural atau motorik yang perlahan-lahan berkembang secara progresif pada kedua tungkai atas [1]. Meskipun patogenesis ET masih belum sepenuhnya dipahami, penelitian telah menunjukkan bahwa ada dasar organik untuk perkembangannya dan bahwa perkembangan ke titik tertentu dapat secara signifikan mempengaruhi fungsi motorik pasien, membuat istilah “idiopatik” atau “jinak” menjadi tidak akurat [2].
Epidemiologi
Karena gejala ET yang ringan dan tidak dapat dikenali pada tahap awal, pasien sering gagal untuk mencari pertolongan medis secara tepat waktu, dan karena diagnosis ET tidak memiliki dasar laboratorium dan kriteria diagnostik yang bervariasi, hasil investigasi epidemiologi sangat bervariasi. Prevalensi ET telah dilaporkan dalam literatur berkisar antara 8/100.000 hingga 22.000/100.000, dengan selisih 2.750 kali; perkiraan umum adalah 300-5.600/100.000. Prevalensi ET meningkat seiring bertambahnya usia, mulai dari 1.300/100.000 hingga 5.050/100.000 di atas usia 60 tahun dan hingga 10.000/100.000 di atas usia 65 tahun [3]. Baik pria maupun wanita memiliki kesempatan yang sama untuk mengembangkan ET. Lebih sedikit informasi yang tersedia mengenai prevalensi ET; analisis retrospektif selama 45 tahun di Amerika Serikat menunjukkan prevalensi yang dikoreksi menurut usia dan jenis kelamin sebesar 23,7 per 100.000? tahun. Diperkirakan tidak lebih dari 10% penderita ET yang mencari nasihat medis.
Etiologi
Etiologi ET tidak diketahui dan kemungkinan besar merupakan sindrom multi-kausal, dengan faktor genetik yang berperan penting. Diperkirakan 50% hingga 70% pasien ET memiliki riwayat keluarga yang positif memiliki pewarisan autosomal dominan dengan epistasis yang tidak lengkap. Gen penyebab terletak pada kromosom 3q13 (ETM1) dan 2p22-25 (ETM2). Studi tentang kembar dizigotik telah menunjukkan bahwa prevalensi bersama ET pada kembar monozigotik adalah 60-63%, sedangkan pada kembar dizigotik hanya 27-42%, yang lebih lanjut mendukung hubungan faktor genetik dengan perkembangan ET [2].
Patofisiologi
Hingga saat ini, tidak ada kerusakan struktural spesifik yang teridentifikasi pada ET, dan perubahan neurotransmitter serta proses patofisiologis yang tepat yang terlibat dalam ET belum sepenuhnya dijelaskan. Namun, penelitian menunjukkan bahwa patogenesis ET berasal dari segitiga Guillain-Mollaret pusat, yang terdiri dari nukleus merah, nukleus ovarium inferior dan otak kecil, yang bertindak sebagai osilator pusat dan fungsi abnormal yang dapat menyebabkan gangguan pada sirkuit otak kecil-batang otak-talamo-kortikal, yang mengarah ke ET. Penyuntikan harmalin pada hewan menginduksi tremor yang mirip dengan yang terlihat pada manusia; neuron di nukleus olivaris inferior hewan menunjukkan penembakan pada frekuensi yang disinkronkan dengan tremor; penembakan ditransmisikan melalui serat perayap ke sel Purkinje dan inti otak kecil, lalu ke sirkuit otak kecil-talamo-kortikal. Studi pemindaian emisi positron (PET) telah menunjukkan bahwa metabolisme nukleus oliva inferior meningkat pada hewan dengan ET; tingkat metabolisme nukleus oliva inferior dan aktivitas otak kecil juga secara signifikan meningkat pada pasien dengan ET; ketika otak kecil atau talamus rusak, getaran menghilang, yang merupakan indikasi kuat bahwa struktur ini terlibat dalam pengembangan ET [1]. Terdapat informasi yang terbatas mengenai studi resonansi magnetik fungsional (fMRI), dan hasil studi pada pasien dengan tremor unilateral pada ET menunjukkan bahwa tremor terutama terkait dengan aktivasi jalur serebelar kontralateral tambahan. Studi menunjukkan bahwa selain mekanisme sentral, mekanisme perifer terlibat dalam patogenesis ET, dengan osilator sentral mentransmisikan sinyal osilasi ke anggota tubuh dengan mempengaruhi sirkuit refleks yang saling berhubungan pusat dan perifer, menyebabkan tremor anggota tubuh. Penghambat β-adrenoseptor tidak melewati sawar darah-otak, tetapi efektif dalam mengobati ET, juga menunjukkan bahwa patogenesis ET terkait dengan mekanisme perifer [4].
Presentasi klinis
Ada dua puncak dalam usia onset ET: dewasa muda dan usia tua, dengan usia rata-rata onset 35 hingga 45 tahun dan minoritas onset masa kanak-kanak. Manifestasi klinis yang menonjol adalah tremor postural dan/atau motorik, yang pertama kali terjadi pada lengan bawah atau tangan (90% kasus) dan kemudian pada kepala (34%), tungkai bawah (13,7%), rahang (7,1%), wajah (2,9%), batang tubuh (1,7%) dan lidah (1%), yang biasanya simetris pada kedua sisi. Getaran pada awalnya terputus-putus dan secara bertahap berkembang menjadi menetap. Frekuensi tremor adalah 6-12Hz, sering kali menurun dalam frekuensi dan meningkat dalam amplitudo seiring bertambahnya usia; tremor meningkat seiring dengan emosi dan cenderung meningkat dalam amplitudo. 17% kasus memiliki tremor suara, tetapi sering kali terjadi bersamaan dengan bagian tremor lainnya. Pada kasus yang sudah berlangsung lama, tremor sering kali sangat besar sehingga mengganggu fungsi motorik dan menghalangi kehidupan normal, dan pasien sering kali tidak mencari pertolongan medis sampai saat itu. Pada beberapa kasus, disfungsi serebelar, seperti ketidakstabilan postural dan gaya berjalan ataksia, juga terjadi. ET juga dapat dikaitkan dengan gejala langka lainnya seperti gangguan kognitif ringan (gangguan memori jangka pendek dan memori kerja, disfluency verbal, dll.), yang menunjukkan keterlibatan jalur kortikal frontal atau kortiko-serebelum frontal; perubahan emosi dan kepribadian seperti pesimisme, ketakutan, pemalu, kecemasan dan mudah lelah; dan gangguan penciuman dan pendengaran [1,2].
ET juga dikaitkan dengan sindrom Parkinson pada 6% hingga 20% kasus, dan diperkirakan ET merupakan faktor risiko PD.
Diagnosis dan diagnosis banding
Diagnosis ET masih didasarkan pada manifestasi klinis dan tidak memiliki indikator diagnostik spesifik serologis, radiologis atau patologis. Usia onset, sifat dan lokasi tremor, laju perkembangan dan riwayat keluarga sangat bermanfaat dalam diagnosis. Secara umum, tremor postural dan/atau motorik yang simetris dan persisten pada tangan dan/atau lengan bawah serta kepala secara bilateral, durasi yang lama (lebih dari 3 tahun), riwayat keluarga yang positif, dan kemampuan alkohol untuk meringankan gejala untuk sementara waktu, semuanya sangat membantu dalam menegakkan diagnosis. Sebaliknya, onset yang tiba-tiba, perkembangan yang cepat, tremor saat istirahat, tremor unilateral, tremor kepala, lidah, rahang, atau tungkai bawah yang terisolasi dengan kelainan postural, ketidakstabilan gaya berjalan, tonisitas ekstremitas, dan bradikinesia tidak konsisten dengan diagnosis ET [2]. Selain itu, perlu diperhatikan untuk menyingkirkan tremor akibat rangsangan psikologis, kopi, merokok, obat-obatan (amiodaron, atorvastatin, metoklopramid, tiquantin, agonis β-adrenergik, tiroksin, garam litium, kafein, prednison, siklosporin A, metronidazol, asam valproat, antidepresan trisiklik, penghambat pengambilan kembali 5-hidroksitriptamin selektif, dan sebagainya. Tremor juga dapat terjadi akibat kekurangan vitamin B12, hipertiroidisme atau hiperparatiroidisme, kalsium rendah, natrium rendah, serta fungsi hati dan ginjal yang tidak normal. Tremor akibat hepatomegali (penyakit Wilson) juga harus disingkirkan pada pasien yang lebih muda [1].
Tremor pada PD terutama terlihat saat istirahat (tremor istirahat), sedangkan ET adalah tremor postural atau motorik; selain tremor anggota badan, tremor pada PD terutama melibatkan wajah, lidah, dan rahang, sedangkan ET terutama memengaruhi kepala (jika ada tremor kepala pada PD, hal ini disebabkan oleh tremor istirahat yang parah pada anggota badan) (dalam kasus tremor kepala pada PD, hal ini disebabkan oleh tremor saat istirahat yang parah pada tungkai yang menyebar ke batang tubuh dan dengan demikian mempengaruhi kepala). Konsumsi alkohol untuk sementara waktu mengurangi gejala pada ET tetapi tidak pada PD, dan usia onset biasanya lebih tua pada PD (usia menengah hingga tua), sedangkan ET memiliki rentang usia yang luas [1].
Tremor fisiologis sering terjadi pada individu normal dan biasanya berfrekuensi tinggi tetapi amplitudonya rendah, diperburuk oleh asupan kopi, hipoglikemia, kecemasan, dan tanpa riwayat keluarga. Pasien yang lebih muda dengan ET terkadang sulit dibedakan dari tremor fisiologis karena frekuensi tremor yang lebih tinggi.
Pengobatan
Hingga saat ini belum ada obat untuk ET, tetapi sebagian besar pasien dapat mengurangi gejalanya dengan pengobatan atau pembedahan. Sebelum memulai pengobatan farmakologis, penting untuk menimbang kemanjuran obat terhadap efek sampingnya, dan saat ini disarankan agar mereka yang memiliki gejala ringan yang tidak memengaruhi fungsi motorik tidak perlu diobati dengan segera. Pada kasus yang parah di mana pengobatan tidak efektif, pembedahan dapat dipertimbangkan sebagai tindakan yang tepat [2].
Perawatan obat
Meskipun ada banyak obat yang tersedia untuk ET, mekanisme patofisiologis ET kurang dipahami dan oleh karena itu terapi obat hanya bersifat simtomatik. Beberapa pasien gagal merespons semua obat, atau obat-obat tersebut pada awalnya mungkin efektif dan kemudian gagal. Mereka biasanya dimulai dengan obat lini pertama, dan jika tidak berhasil, mereka dapat beralih ke obat lini kedua, dan pada kasus yang parah, kombinasi obat dapat dipertimbangkan.
Obat lini pertama yang utama adalah penghambat reseptor beta-adrenergik dan primidone.
Penghambat reseptor beta-adrenergik Propranolol adalah agen utama. Ini telah digunakan untuk pengobatan ET selama 30 tahun dan efektif pada tremor ekstremitas atas, mengurangi amplitudo tremor rata-rata 50% hingga 60%; namun, tidak berpengaruh pada frekuensi tremor. Tingkat kemanjurannya adalah 50% hingga 70%. Dosis awal adalah 10-30mg per hari, dengan peningkatan mingguan. Ini efektif dalam banyak kasus dengan dosis harian 40-160mg dan dapat ditingkatkan menjadi 240-320mg setiap hari jika tidak efektif. dosis harus dikurangi pada pasien usia lanjut (80-120mg setiap hari). Propranolol dalam bentuk pelepasan yang diperpanjang memiliki kemanjuran yang sama atau bahkan lebih baik daripada propranolol biasa. Mekanisme kerja propranolol dalam pengobatan ET terkait dengan blokade reseptor β2 perifer, dan karena tidak dapat melewati sawar darah-otak, efektivitas terapeutiknya dikuatkan oleh keterlibatan mekanisme perifer dalam patogenesis ET. Akibat blokade reseptor beta2, banyak efek samping yang dapat terjadi, termasuk kelelahan, denyut jantung melambat, penambahan berat badan, mual, diare, ruam kulit, impotensi, kehilangan ingatan, dan perubahan suasana hati seperti depresi. Asma bronkial yang parah, bradikardia sinus, blok atrioventrikular yang tinggi, syok kardiogenik, gagal jantung kongestif, diabetes melitus dan depresi harus terdaftar sebagai kontraindikasi[1,2]. Penghambat β-adrenoseptor lainnya seperti metoprolol, nadolol, sotalol dan timolol kurang efektif dibandingkan propranolol. Atenolol dan pindolol tidak efektif atau lemah terhadap ET. Arotinolol (almarl) adalah penghambat reseptor adrenergik yang bekerja secara perifer dengan efek alfa dan beta. Obat ini memiliki rasio antagonisme alfa dan beta 1:8 dan meredakan tremor dan gejala klinis lainnya pada pasien ET dengan memblokir reseptor beta2.
Promethazine adalah obat antiepilepsi yang dimetabolisme secara in vivo menjadi fenetilbenzamida dan fenobarbital, dan mekanisme terapeutiknya terkait dengan perubahan saluran ion saraf. Obat ini memiliki efisiensi 40% hingga 50% dalam pengobatan ET. Dosis awal adalah 25mg setiap hari sebelum tidur. Pada 30% kasus, kantuk, mual, muntah, sindrom mirip flu atau ataksia terjadi setelah dosis pertama, sehingga mengganggu pengobatan. Namun, berbeda dengan propranolol, efek samping prometazin hanya berlangsung singkat dan dapat ditoleransi dengan baik dalam jangka panjang. Milanov et al. menemukan bahwa paromidone lebih efektif daripada propranolol untuk tremor di luar tungkai atas [6].
Karena propranolol memiliki lebih banyak efek samping pada orang yang lebih tua daripada orang yang lebih muda, dan paromidone memiliki lebih banyak efek samping obat penenang dan gangguan kognitif pada orang yang lebih muda daripada orang yang lebih tua, propranolol sering kali lebih disukai pada pasien yang lebih muda, sementara pasien yang lebih tua biasanya menggunakan paromidone terlebih dahulu.
Terapi lini kedua meliputi benzodiazepin, berbagai obat antiepilepsi dan toksin botulinum.
Benzodiazepin dapat mengobati ET dengan cara mengikat reseptor GABAA dan memberikan efek GABA. alprazolam, clonazepam, dan lorazepam lebih sering digunakan dan sangat cocok untuk pasien yang tremornya diperparah oleh kecemasan yang menyertainya. Uji coba double-blind menunjukkan bahwa alprazolam (0,75-2,75 mg setiap hari) adalah 75% efektif dalam mengobati ET, tetapi separuh dari kasus tersebut menunjukkan sedasi atau kantuk sebagai efek samping. Efektivitas clonazepam dalam pengobatan ET masih belum pasti. Kerugian penggunaan benzodiazepin adalah kecenderungan sedasi atau gangguan fungsi kognitif, risiko ketergantungan atau kecanduan dengan dosis tinggi jangka panjang, dan gejala putus obat dengan penghentian tiba-tiba [1,2].
Obat antiepilepsi Beberapa obat antiepilepsi telah digunakan dalam pengobatan ET hingga saat ini. Selain paromidone, seperti yang disebutkan di atas, gabapentin, topiramate, dan zonisamide juga tersedia. Gabapentin secara struktural mirip dengan neurotransmitter penghambat pusat GABA dan kemanjurannya juga dapat dimediasi oleh modulasi sinapsis oleh GABA. Dua uji klinis menemukan bahwa gabapentin (dosis awal 300 mg setiap hari dan dosis efektif 1200-3600 mg setiap hari) secara signifikan mengurangi tremor dengan kemanjuran yang sebanding dengan propranolol [7]. Namun, hasil penelitian lain oleh Pahwa dkk. adalah negatif. Efek sampingnya termasuk kelelahan, bicara cadel, kantuk, ketidakseimbangan, dan muntah. Topiramate adalah agen antiepilepsi spektrum luas dengan berbagai mekanisme kerja, termasuk blokade saluran Na+ yang diaktifkan tegangan, potensiasi GABA, penghambatan neurotransmitter rangsang glutamat, blokade parsial saluran Ca2+ yang peka terhadap tegangan dan penghambatan isozim anhidrase karbonat tertentu, tetapi mekanisme mana yang relevan dengan pengobatan ET tidak diketahui. Tingkat perbaikan topiramate dalam pengobatan ET telah dilaporkan sebesar 25% hingga 80%. Dosis awal adalah 25mg setiap hari, meningkat 25mg dari minggu ke minggu hingga dosis efektif (200-400mg setiap hari). Efek sampingnya terutama penurunan berat badan dan kelainan sensorik, tetapi yang lain termasuk kehilangan memori, glaukoma dan nefrolitiasis [8]. Morita dkk. melaporkan tahun ini tentang hasil zonisamide untuk ET dan menemukan bahwa kemanjurannya serupa dengan aurolol dan lebih efektif dalam tremor otot-otot yang dipersarafi otak (mis. tremor suara, wajah, lidah, dan kepala) [9].
Antagonis saluran Ca2+ Percobaan crossover menunjukkan bahwa flunarizine secara signifikan mengurangi tremor pada ET, tetapi percobaan lain memberikan hasil yang negatif. Nimodipine juga efektif pada ET dengan dosis 120 mg setiap hari, dengan hipotensi postural sebagai efek samping utama [1].
Antipsikotik atipikal Uji coba terkontrol terbuka dan tersamar ganda telah menunjukkan bahwa clozapine efektif dalam mengobati ET, dengan pengurangan tremor lebih dari 50% pada sebagian besar pasien. Sayangnya, penggunaan clozapine dibatasi oleh fakta bahwa clozapine menyebabkan defisiensi granulosit pada sejumlah kecil kasus (1%) [1]. Efek samping lainnya adalah demam, hipotensi, pusing, sakit kepala, gejala gastrointestinal dan penambahan berat badan.
Antidepresan Mirtazapine adalah antidepresan baru yang meningkatkan 5-hydroxytryptamine dan norepinefrin melalui antagonisme alfa 2 presinaptik. Obat ini hanya dilaporkan efektif dalam pengobatan ET pada kasus-kasus yang terisolasi, sehingga uji coba lebih lanjut masih diperlukan.
Penghambat karbonat anhidrase Pada tahun 1991, secara kebetulan ditemukan bahwa pengobatan glaukoma dengan methazolamide menghasilkan perbaikan pada gejala ET yang menyertainya. Uji klinis terbuka berikutnya menunjukkan bahwa methazolamide 43% efektif dalam mengobati ET, tetapi uji klinis terkontrol double-blind lainnya menunjukkan hasil negatif. Efek samping obat ini sering terjadi dan meliputi sensasi abnormal, sedasi, sakit kepala dan gejala gastrointestinal. Acetazolamide juga telah dilaporkan untuk pengobatan ET, tetapi kemanjurannya tidak pasti.
Clonidine Serrano-Duenas melaporkan uji coba terkontrol acak tersamar ganda clonidine untuk ET ringan sampai sedang dengan kemanjuran yang serupa dengan propranolol.
Toksin botulinum A Suntikan lokal toksin botulinum A dapat dipertimbangkan untuk pengobatan jika pengobatan di atas gagal. Toksin botulinum adalah neurotoksin yang diproduksi oleh Clostridium botulinum dan disuntikkan ke dalam otot untuk menyebabkan kelemahan otot atau memblokir keluaran impuls neuron motorik gamma dan gelendong otot untuk mengurangi tremor. Telah ada laporan tentang pasien dengan tremor kepala yang menunjukkan penurunan gejala yang signifikan setelah injeksi serviks toksin botulinum A. Namun, ada juga laporan tentang 10 pasien dengan tremor kepala tanpa distonia yang diobati dengan injeksi serviks bilateral toksin botulinum dengan hasil yang tidak efektif. Efek sampingnya termasuk kelemahan leher dan disfagia. Penelitian terbuka menunjukkan bahwa toksin botulinum mungkin berguna untuk tremor vokal primer, dengan perbaikan yang memuaskan dengan suntikan unilateral, efek samping yang paling umum adalah kehilangan volume sementara dan disfonia setelah injeksi [2]. Dua uji coba terkontrol mengobati tremor tangan dengan toksin botulinum, keduanya dengan hasil yang buruk. Pengobatan pada lokasi tremor yang jarang terjadi (misalnya rahang dan pipi) dengan toksin botulinum hanya dilaporkan secara sporadis.
Etanol Sebagian besar pasien ET mengalami perbaikan tremor setelah minum alkohol, tetapi mekanisme kerjanya tidak diketahui. Studi PET pada pasien ET yang responsif terhadap alkohol menunjukkan bahwa alkohol menurunkan aliran darah ke otak kecil tetapi meningkatkan aliran darah ke nukleus olivaris inferior, menunjukkan bahwa efek alkohol mungkin disebabkan oleh penurunan impuls ke nukleus olivaris inferior dengan cara menghambat aktivitas sinapsis serebelum yang berlebihan. Ketidakefektifan metilpentinol dalam mengobati ET menunjukkan bahwa basis alkohol itu sendiri tidak menangkal tremor dan bahwa efek antitremor etanol tidak terkait dengan efek sedatif. Dosis etanol intra-arteri yang kecil tidak mengurangi tremor pada anggota tubuh ini, menunjukkan bahwa efek etanol dimediasi secara terpusat. Pengamatan telah menunjukkan bahwa jumlah alkohol yang diperlukan untuk mengurangi gejala pada pasien dengan ET secara bertahap meningkat dari waktu ke waktu; selain itu, alkoholisme kronis itu sendiri dapat menyebabkan tremor yang terus-menerus, membuat penggunaan alkohol untuk mengurangi tremor pada ET tidak diinginkan [2].
Perawatan bedah
Ini termasuk thalamotomi dan stimulasi otak thalamik dalam. Awalnya digunakan terutama untuk tremor ekstremitas atas ET, tetapi sejak itu terbukti efektif untuk tremor kepala dan suara.
Thalamotomi Berdasarkan mekanisme osilasi sentral yang mendasari patogenesis ET, thalamotomi stereotaktik pada satu sisi dapat memperbaiki tremor pada anggota tubuh kontralateral [1,2]. Goldman melaporkan bahwa pengobatan ET efektif pada kedelapan kasus. Efek sampingnya termasuk kelemahan anggota gerak, disartria dan, dalam beberapa kasus, kejang okulomotor dan ataksia.
Stimulasi otak thalamik dalam (DBS) diperkenalkan pada pertengahan 1980-an untuk mengobati ET. Keuntungan dari teknik ini adalah hanya menyebabkan sedikit kerusakan jaringan, frekuensi stimulasi dapat disesuaikan, pengobatan dapat diberikan pada kedua sisi dan dapat dihentikan kapan saja. Kerugiannya adalah biayanya yang tinggi, kemungkinan infeksi atau reaksi inflamasi terhadap implantasi benda asing, kebutuhan untuk menyesuaikan parameter stimulasi dan kebutuhan untuk mengganti baterai dan perangkat keras lainnya secara berkala [10]. Sebuah studi multisenter tentang DBS unilateral untuk ET menunjukkan perbaikan gejala dan peningkatan kualitas hidup yang signifikan pada sebagian besar kasus (27/29) pada 3 bulan setelah operasi [11]. Sydow dkk. mengikuti 19 kasus ET yang diobati dengan DBS selama 6 tahun dengan perbaikan tremor yang stabil; kemanjurannya lebih baik untuk tremor postural daripada tremor motorik. Komplikasi dari prosedur ini termasuk infeksi intraserebral dan perdarahan, dengan efek samping seperti kelainan sensorik, disartria, bradikinesia, ketidakstabilan gaya berjalan, distonia, dan nyeri lokal, tetapi hanya berlangsung singkat. Pada sejumlah kecil kasus, implan gagal dan memerlukan operasi ulang [12]. Ataksia, disartria, dan stabilitas gaya berjalan juga secara signifikan lebih sering terjadi pada thalamotomi (42%) dibandingkan dengan DBS (26%), dan 31% dari efek samping sebelumnya tetap ada, sedangkan DBS mampu menghilangkannya dengan menyesuaikan parameter stimulasi. Dengan demikian, DBS dianggap lebih unggul daripada thalamotomi untuk ET.
Kesimpulan
ET secara klinis umum terjadi dan, meskipun perkembangannya lambat, dapat sangat memengaruhi fungsi motorik pada stadium lanjut. Karena patogenesis ET belum sepenuhnya dapat dijelaskan, saat ini hanya pengobatan simtomatik yang tersedia, dengan propranolol dan parasetamol sebagai pilihan pertama. Pembedahan dapat dipertimbangkan sebagai pilihan yang tepat bagi mereka yang tidak berhasil dengan pengobatan farmakologis. Penelitian lebih lanjut mengenai etiologi dan patofisiologi ET harus dilakukan untuk memberikan penyembuhan yang radikal.