Pementasan dan pemeriksaan
Penilaian pementasan meliputi anamnesis dan pemeriksaan fisik, CBC dan tes fungsi hati, CT dada, pemindaian tulang, CT perut atau MRI dan, jika memungkinkan, biopsi kekambuhan pertama. Sodium fluoride PET atau PET/CT scan umumnya tidak direkomendasikan kecuali jika stadium tidak jelas. Bukti untuk penggunaan PET/CT scan terbatas (kebanyakan studi retrospektif). Biopsi lokasi yang dicurigai memberikan informasi pementasan yang lebih akurat daripada pemindaian PET/CT.
FDG PET/CT berguna untuk lokasi yang mencurigakan (kategori 2B), dan pemindaian tulang atau PET/CT natrium fluorida direkomendasikan untuk membantu mengidentifikasi metastasis tulang (kategori 2B), tetapi jika metastasis tulang telah diidentifikasi oleh FDG PET/CT, tidak diperlukan pemindaian tulang lebih lanjut.
Biopsi harus dilakukan jika metastasis sudah ada atau jika ada kekambuhan pertama, yang akan membantu menentukan histologi, biomarker dan pilihan opsi pengobatannya.
Status reseptor harus diulang, terutama pada pasien yang sebelumnya tidak diketahui, negatif atau tidak diekspresikan secara berlebihan. Terapi endokrin dapat dipertimbangkan untuk pasien dengan reseptor positif yang persisten atau sebelumnya positif, terlepas dari pengujian berulang atau hasil tes terbaru.
Untuk pasien yang berisiko tinggi terkena kanker payudara herediter, dianjurkan untuk melakukan konseling genetika.
Penanganan lesi lokal
Bagi sebagian besar pasien dengan kekambuhan lokal setelah perawatan konservasi payudara dan biopsi kelenjar getah bening sentinel, pendekatan bedah yang lebih disukai adalah mastektomi dan diseksi kelenjar getah bening aksila tingkat I/II.
Untuk pasien dengan kekambuhan lokal, ditekankan pentingnya pengobatan individual.
Penatalaksanaan kanker payudara stadium IV atau kanker payudara berulang/metastasis
Pengobatan sistemik dapat memperpanjang kelangsungan hidup dan meningkatkan kualitas hidup, tetapi tidak bersifat kuratif. Oleh karena itu, pengobatan yang paling tidak toksik harus lebih diutamakan, dengan terapi endokrin yang kurang toksik daripada terapi sitotoksik.
1. Pengobatan suportif untuk pasien dengan metastasis tulang
Data uji klinis yang ekstensif tersedia yang menunjukkan bahwa obat bifosfonat asam zoledronat atau disodium pamidronat dapat digunakan untuk memerangi kejadian yang berhubungan dengan tulang (SRE) pada pasien dengan kanker payudara metastatik.
Baik obat bifosfonat maupun denosumab dikaitkan dengan osteonekrosis rahang (ONJ). Kondisi kesehatan gigi dan prosedur gigi adalah faktor risiko yang diketahui untuk ONJ. Oleh karena itu, pemeriksaan gigi dianjurkan sebelum menyuntikkan obat bifosfonat atau Denosemide dan, jika memungkinkan, operasi gigi harus dihindari selama pemberian obat. Faktor risiko lainnya termasuk kemoterapi atau kortikosteroid, serta penyakit periodontal dan abses gigi.
(1) Obat-obatan Bifosfonat
Pasien dengan metastasis tulang harus diobati dengan bifosfonat suntik (misalnya disodium pamidronat, asam zoledronat) yang dikombinasikan dengan kalsium dan vitamin D secara oral, terutama pada pasien dengan fokus osteolitik dan/atau tulang yang menahan beban, atau dengan perkiraan kelangsungan hidup ≥3 bulan, atau kadar kreatinin di bawah 3 mg/dl (kategori 1).
(2) Denosumab
Pasien yang cocok untuk terapi bifosfonat juga cocok untuk pengobatan denosumab (Kelas 1). Rekomendasi ini didasarkan pada hasil uji coba terkontrol secara acak antara denosumab dengan asam zoledronik.
2. Terapi endokrin untuk kanker payudara stadium IV atau kanker payudara berulang/metastatik
Pasien dengan ER dan/atau PR positif penyakit berulang atau metastasis cocok untuk terapi endokrin.
Terapi endokrin untuk wanita pascamenopause meliputi penghambat aromatase non-steroid (alatriptan dan letrozole), penghambat aromatase steroid (eksemestan), modulator ER serum (tamoxifen dan toremifen), downregulator ER (fluvastatin), progestin (megestrol asetat), androgen (fluorometolon) dan estrogen dosis tinggi (etinil estradiol).
Terapi endokrin untuk wanita premenopause termasuk modulator ER selektif (tamoxifen dan toremifene), agonis LH-RH (goserelin dan leuprolide), ovariektomi, progestin (megestrol asetat), androgen (fluoxymesterone), dan estrogen dosis tinggi (etinilestradiol). Supresi ovarium atau reseksi yang dikombinasikan dengan terapi endokrin sesuai untuk sebagian besar pasien setelah pengobatan tamoxifen.
Toksisitas terapi endokrin rendah. Kelompok ini merekomendasikan agar terapi endokrin dipertimbangkan pada pasien reseptor hormon negatif (lesi terbatas pada tulang atau jaringan lunak, atau tanpa gejala organ visceral) terlepas dari status HER2 mereka.
Untuk wanita pasca-menopause yang belum pernah menjalani terapi anti-estrogen atau yang telah menjalani terapi anti-estrogen yang sudah ada sebelumnya selama lebih dari 1 tahun, aromatase inhibitor, modulator ER selektif, atau downregulator ER dapat dipilih.
Untuk wanita pra-menopause yang telah menjalani terapi anti-estrogen dalam waktu 1 tahun, pengobatan lini kedua yang lebih disukai adalah ooforektomi atau supresi. Untuk wanita pra-menopause yang belum pernah menjalani terapi anti-estrogen, pengobatan awal adalah modulator ER selektif atau penekanan/penghapusan ovarium ditambah terapi endokrin.
Pada pasien premenopause dengan reseptor hormon positif dan kanker payudara metastasis positif HER2, beberapa penelitian telah menemukan manfaat dalam PFS dengan aromatase inhibitor plus trastuzumab atau lapatinib.
Pasien yang mengalami perkembangan penyakit atau kekambuhan selama pengobatan dengan inhibitor aromatase non-steroid dapat dipertimbangkan untuk exemestane plus everolimus.
Dalam kasus perkembangan penyakit, banyak pasien kanker payudara yang sensitif terhadap hormon telah berhasil dengan terapi endokrin berurutan.
3. Kemoterapi sitotoksik untuk kanker payudara stadium IV atau kanker payudara berulang/metastasis
Pasien dengan penyakit reseptor hormon-negatif yang tidak terbatas pada tulang atau jaringan lunak, pasien dengan gejala metastasis ke organ dalam, atau pasien dengan penyakit reseptor hormon-positif yang tidak sensitif terhadap terapi endokrin harus diobati dengan kemoterapi.
Dibandingkan dengan kemoterapi agen tunggal, kemoterapi kombinasi memiliki tingkat respons yang lebih tinggi dan onset perkembangan penyakit yang lebih tertunda; namun, toksisitas meningkat, dampaknya pada kelangsungan hidup pasien tidak signifikan, dan dosis obat individu yang lebih rendah diperlukan.
(1) Obat sitotoksik individual
Klasifikasi didasarkan pada efikasi, toksisitas dan rejimen pengobatan. Obat individu pilihan Grup meliputi: antrasiklin, doksorubisin, epirubisin dan Pegylated liposomal doksorubisin; paclitaxel, paclitaxel, docetaxel dan paclitaxel yang terikat albumin; antimetabolit, capecitabine dan gemcitabine; dan penghambat mikrotubulus non-paclitaxel, eribulin dan vincristine.
Eribulin adalah penghambat mikrotubulus non-paclitaxel yang digunakan pada pasien kanker payudara metastatik yang telah memiliki setidaknya 2 agen kemoterapi sebelumnya. Uji coba fase 3 telah menunjukkan bahwa eribulin memperpanjang OS pada satu tahun dan menunda waktu untuk perkembangan. Beberapa uji coba telah mengkonfirmasi kemanjuran eribulin pada kanker payudara metastatik.
Obat individual lainnya, didaftar oleh kelompok: siklofosfamid, karboplatin, docetaxel, paclitaxel terikat albumin, cisplatin, isabepilone dan epirubicin.
Ixabepilone, analog epothilone B, juga digunakan sebagai agen tunggal untuk pengobatan kanker payudara berulang atau metastasis.
(2) Kombinasi obat
Dari kombinasi tersebut, panel merekomendasikan FAC/CAF, FEC, AC, EC, CMF, docetaxel dan capecitabine, gemcitabine dan paclitaxel, gemcitabine dan carboplatin, paclitaxel dan bevacizumab.
Serangkaian uji coba telah mengkonfirmasi peran bevacizumab dalam pengobatan kanker payudara metastatik.
Seperti halnya terapi endokrin, kemoterapi digunakan sebagai rangkaian terapi. Pedoman saat ini mencakup dosis dan rejimen kemoterapi, dan tidak adanya respons terhadap 3 rangkaian kemoterapi merupakan pedoman untuk perawatan paliatif.
Pasien dengan kanker payudara metastatik sering memiliki masalah lokal; radioterapi lokal, pembedahan atau kemoterapi lokal (intratekal metotreksat untuk moluskum kontagiosum) dapat membantu dalam menyelesaikan masalah lokal.
4. Terapi bertarget HER2 untuk kanker payudara metastatik stadium IV atau berulang
Pasien HER2-positif dapat memperoleh manfaat dari terapi bertarget HER2. Panel merekomendasikan untuk memilih pasien yang HER2-positif oleh ISH atau 3+ oleh IHC untuk terapi yang ditargetkan HER2.
(1) Opsi pengobatan lini pertama untuk HER2 positif
Panel NCCN membagi opsi terapi bertarget HER2 menjadi opsi pilihan dan opsi lainnya.
Regimen lini pertama yang lebih disukai.
Panel NCCN merekomendasikan patuximab plus trastuzumab dalam kombinasi dengan analog paclitaxel sebagai rejimen lini pertama yang lebih disukai untuk pengobatan kanker payudara metastatik positif HER2. Patuximab plus trastuzumab yang dikombinasikan dengan docetaxel merupakan rekomendasi NCCN Kelas 1 dan paclitaxel merupakan rekomendasi NCCN Kelas 2.
Regimen lini pertama lainnya.
Trastuzumab dalam kombinasi dengan agen kemoterapi atau sebagai monoterapi untuk kanker payudara metastatik positif HER2 adalah pilihan lini pertama lainnya yang tersedia. Untuk pasien reseptor hormon-positif, HER2-positif, panel merekomendasikan terapi endokrin awal.
Panel NCCN mencantumkan trastuzumab sebagai pilihan pengobatan lini pertama alternatif untuk pasien HER2-positif dengan agen berikut: paclitaxel atau ditambah carboplatin, docetaxel, vincristine dan capecitabine.
Pilihan pengobatan berbasis trastuzumab untuk kanker payudara HER2-positif.
Panel NCCN merekomendasikan rejimen lini pertama berbasis trastuzumab yang menghasilkan blokade HER2 berkelanjutan untuk pengobatan kanker payudara metastatik HER2-positif. Rekomendasi ini juga berlaku untuk pasien dengan kanker payudara metastatik positif HER2 yang telah diobati dengan trastuzumab adjuvan sebelumnya. Beberapa uji coba telah menunjukkan kemanjuran rejimen berbasis trastuzumab. Namun, durasi optimal pemberian trastuzumab secara terus-menerus belum ditetapkan.
Regimen representatif untuk pengobatan kanker payudara metastatik positif HER2 tercantum dalam pedoman NCCN. Namun demikian, durasi optimal terapi bertarget HER2 belum ditentukan.
Regimen berbasis trastuzumab yang lebih disukai untuk pengobatan kanker payudara HER2-positif adalah
T-DM1 (Ado-trastuzumab emtansine) adalah obat yang digabungkan dengan antibodi-obat yang memasangkan trastuzumab, yang memiliki sifat antitumor yang ditargetkan HER2, ke DM1, inhibitor mikrotubulus sitotoksik, melalui hubungan yang stabil. Uji klinis fase 3 multisenter internasional baru-baru ini telah menunjukkan kemanjuran dan keamanan T-DM1 pada pasien dengan kanker payudara stadium lanjut dan metastasis HER2-positif; T-DM1 secara signifikan meningkatkan PFS dan OS dibandingkan dengan lapatinib dalam kombinasi dengan capecitabine.
Panel NCCN merekomendasikan T-DM1 sebagai rejimen pilihan untuk pasien dengan kanker payudara metastatik positif HER2 yang sebelumnya telah diobati dengan terapi berbasis trastuzumab.
Pilihan lain untuk pengobatan kanker payudara HER2-positif berbasis trastuzumab.
Patuximab dapat digunakan pada pasien di luar terapi lini pertama.
Panel NCCN percaya bahwa trastuzumab plus patuximab (dengan atau tanpa agen sitotoksik seperti vincristine atau paclitaxel) dapat dipertimbangkan untuk pasien yang penyakitnya memburuk setelah rejimen berbasis trastuzumab. Terapi anti-HER2 memerlukan penentuan lebih lanjut mengenai urutan dosis yang ideal.
Capecitabine plus lapatinib juga merupakan pilihan bagi pasien HER2-positif yang penyakitnya memburuk setelah pengobatan dengan rejimen berbasis trastuzumab. Ada juga uji coba yang mengonfirmasi kemanjuran lapatinib dalam kombinasi dengan letrozole dan lapatinib dalam kombinasi dengan trastuzumab.
Karena kurangnya data, panel tidak merekomendasikan kombinasi trastuzumab dan lapatinib selain agen kemoterapi lainnya.
Perawatan bedah kanker payudara metastatik stadium IV atau berulang
Untuk pasien dengan kanker payudara metastatik dan tumor primer, pengobatan utama yang direkomendasikan oleh NCCN adalah terapi sistemik; pembedahan dipertimbangkan setelah terapi sistemik awal untuk pasien yang membutuhkan pertolongan atau yang mungkin mengalami komplikasi (ulserasi kulit, perdarahan, lesi seperti kembang kol, nyeri). Pembedahan biasanya hanya digunakan jika tumor dapat diangkat seluruhnya atau jika penyakit di tempat lain tidak segera mengancam jiwa. Radioterapi dapat dipertimbangkan sebagai alternatif untuk perawatan bedah.
Metastasis jauh yang memerlukan pertimbangan untuk pengobatan lokal.
Pembedahan, radioterapi, atau kemoterapi regional (misalnya metotreksat intratekal) diindikasikan untuk lesi klinis yang terlokalisasi.
Termoterapi ajuvan (Kategori 3) dapat dipertimbangkan untuk radioterapi untuk kekambuhan/metastasis lokal.
Pengawasan kanker payudara metastatik
Surveilans kanker payudara metastatik melibatkan berbagai penilaian yang mengharuskan klinisi untuk mengumpulkan informasi tentang penyakit dan untuk menentukan bahwa efektivitas dan toksisitas pengobatan berada dalam batas yang dapat diterima.
Direkomendasikan bahwa kriteria yang diterima secara luas (seperti kriteria RECIST atau WHO) digunakan untuk menilai penyakit. Metode penilaian yang sama harus digunakan selama periode waktu tertentu, misalnya, kelainan dada yang awalnya didiagnosis dengan menggunakan CT scan harus diikuti dengan CT scan pada saat pemantauan.
Frekuensi pengujian yang optimal tidak pasti. Sebuah tabel dengan rekomendasi singkat tentang frekuensi dan jenis surveilans diberikan pada halaman tentang prinsip-prinsip surveilans untuk kanker payudara metastatik, tetapi ini hanya prinsip dasar dan harus diindividualisasikan sesuai dengan situasi klinis.