Inkontinensia stres didefinisikan dengan jelas dalam definisi nomenklatur standar pertama oleh ICS (1975): inkontinensia intrauretra yang tidak disengaja saat tekanan perut meningkat disebut inkontinensia stres. Selama peningkatan tekanan perut, tidak ada kontraksi otot detrusor dan tekanan perut disalurkan ke kandung kemih sehingga menyebabkan peningkatan tekanan intravesika. Inkontinensia yang terjadi ketika tekanan kandung kemih lebih besar daripada tekanan uretra dan tekanan penutupan uretra negatif disebut inkontinensia stres sejati.
Meskipun inkontinensia stres dapat terjadi pada kedua jenis kelamin dan pada usia berapa pun, inkontinensia stres yang sesungguhnya hampir selalu terjadi pada wanita dan sangat jarang terjadi pada pria yang mengalami inkontinensia stres yang sesungguhnya.
Inkontinensia stres yang sesungguhnya menyumbang 29,82% dari pasien dengan tanda dan gejala inkontinensia stres. Rentang usia sebagian besar antara 21-60 tahun, dengan rata-rata 44,8 tahun. Insiden ini dilaporkan sebanding dengan jumlah kelahiran.
(i) Riwayat kesehatan
1. Riwayat persalinan, trauma.
2. Riwayat persalinan yang terhambat, prosedur bedah panggul dan lainnya, kebiasaan buang air besar.
(ii) Pemeriksaan fisik
1. Pada pemeriksaan fisik, pasien yang berat pertama-tama mencium bau urin, pakaian dalam yang lembap, dan dalam beberapa kasus eksim dan dermatitis pada perineum. Pemeriksaan genitourinari lengkap kemudian dilakukan setelah buang air kecil.
2. Selama pemeriksaan perut bagian bawah dan pemeriksaan vagina, catat ada tidaknya massa. Jika terdapat massa, lakukan pemeriksaan pasca-kateterisasi. Jika terdapat sejumlah besar sisa urin atau retensi urin kronis, inkontinensia stres mungkin merupakan sekelompok tanda dan gejala inkontinensia urin yang melimpah.
Saat memeriksa perineum dan vagina, perhatikan adanya jaringan parut, sisa-sisa laserasi perineum, rahim, kandung kemih, uretra, dan distensi rektum, yang kesemuanya merupakan tanda-tanda kelemahan dan cedera pada kandung kemih, jaringan penyangga uretra, dan jaringan dasar panggul. Namun, adanya tanda-tanda ini tidak selalu berarti bahwa inkontinensia stres yang sebenarnya ada.
4. Selama pemeriksaan vagina, perhatikan adanya atrofi mukosa vagina dan adanya jaringan parut serta kontraktur pada vagina, yang tidak hanya memberikan dasar yang penting untuk diagnosis, tetapi juga memiliki nilai yang penting dalam pemilihan pengobatan.
5. Tes inkontinensia stres, tes ini sangat penting dan harus dilakukan dengan hati-hati. Pertama, suntikkan 100-150 ml larutan garam isotonik steril ke dalam kandung kemih dan, dalam posisi litotomi, mintalah pasien untuk batuk dengan kuat dan terus menerus selama beberapa kali. Jika demikian, tes inkontinensia stres adalah positif. Jika negatif, batuk yang kuat terus menerus dalam posisi duduk dan berdiri masih positif jika ada inkontinensia. Jika negatif, pengujian lebih lanjut diperlukan dengan mengisi kandung kemih dengan larutan garam isotonik steril dan kemudian melanjutkan tes inkontinensia stres pada posisi litotomi/duduk dan berdiri, dan inkontinensia yang ditemukan pada salah satu posisi tersebut dianggap positif.
6. Jika tes inkontinensia stres positif, tes Mashall-Marchett, yang juga dikenal sebagai tes elevasi leher kandung kemih, dilakukan. Caranya adalah dengan menyuntikkan 250ml larutan garam isotonik steril ke dalam kandung kemih, ambil posisi litotomi, masukkan jari tengah dan jari telunjuk tangan kanan ke dalam dinding anterior vagina dan letakkan di kedua sisi uretra, dorong leher kandung kemih ke depan dan ke atas, mintalah pasien batuk terus menerus dan amati apakah uretra mengalir, jika urin mengalir saat batuk sebelum tes dan tidak mengalir saat batuk saat tes, maka tes peningkatan leher kandung kemih positif. Di masa lalu, tes positif dianggap sebagai inkontinensia urin stres yang sesungguhnya dan digunakan sebagai indikasi untuk prosedur Marshall-Marchett-Krantz. Penting untuk diperhatikan bahwa ketika melakukan tes ini, tekanan jari pemeriksa harus diarahkan untuk meninggikan leher kandung kemih dan tidak menekan uretra. Kalau tidak, hasilnya tidak dapat ditentukan secara akurat. Oleh karena itu, tes elevasi leher kandung kemih yang positif saja tidak dapat digunakan sebagai dasar untuk mendiagnosis inkontinensia stres yang sebenarnya, juga tidak dapat digunakan sebagai indikasi untuk memilih prosedur Marshall-Marchett-Krantz. Ini hanya boleh digunakan sebagai referensi.
7. Tes Q-tip (Q-tiptest): Tes ini, yang juga dikenal sebagai tes tuas, adalah tes yang digunakan untuk merefleksikan secara kasar sudut dan mobilitas uretra kandung kemih. Tuas dengan ujung yang tidak rusak ditempatkan sekitar 4 cm ke dalam uretra dengan ujungnya mencapai leher kandung kemih. Pasien diminta untuk batuk berulang kali dan jika jaringan pendukung leher kandung kemih dan uretra normal serta posisi dan mobilitas uretra normal, tuas yang dimasukkan ke dalam uretra hanya akan berosilasi sedikit ke atas dan ke bawah dan sudut antara tuas dan garis horizontal tubuh akan menjadi -5 & ordm; ~ + 10 & ordm;, jika amplitudo osilasi sebelum dan sesudah tekanan besar, lebih besar dari 30 & ordm;, hal ini mengindikasikan mobilitas leher kandung kemih dan uretra yang lebih besar dan dapat didiagnosis sebagai benar stres inkontinensia urin.
(iii) Informasi pasien rawat jalan
1. Tes laboratorium: urinalisis rutin dan kultur kuantitatif bakteri dalam urin tengah harus dilakukan secara rutin.
(iv) Item pemeriksaan lanjutan
1. Sistouretrografi: Sistouretrografi lateral adalah cara terbaik untuk menunjukkan hubungan, bentuk dan posisi leher kandung kemih ke uretra. Dengan metode konvensional, uretra tumpang tindih dengan leher kandung kemih dan jaringan tulang seperti panggul dan tulang paha, sehingga menghasilkan gambar kandung kemih dan uretra yang kabur, yang tidak memenuhi persyaratan diagnostik. Kateter dimasukkan dan 150 ml media kontras yang larut dalam air, yang dihangatkan hingga 37°C, disuntikkan ke dalam kandung kemih setelah mengeringkan urin untuk menunjukkan kandung kemih yang penuh. Kandung kemih kemudian diisi dengan 15 ml minyak yodium yang dipanaskan hingga suhu 37°C. Minyak yodium kemudian dioleskan pada dasar kandung kemih untuk menunjukkan dasar kandung kemih dan leher kandung kemih. Kateter dilepas dan rantai bola logam yang telah disterilkan secara bertahap dimasukkan melalui uretra. Gambar rantai bola menunjukkan bentuk dan posisi uretra dan ujungnya ditahan dengan klip kecil untuk mencegah rantai bola tergelincir ke dalam kandung kemih. Ketiga zat yang berbeda disinari dengan sinar-X pada kedalaman yang berbeda, sehingga menunjukkan kandung kemih, dasar kandung kemih, leher dan uretra. Sistouretrografi lateral kemudian dilakukan dalam posisi tengkurap dan berdiri, dan dalam posisi yang berbeda dengan menahan napas secara paksa untuk meningkatkan tekanan abdomen (Valsalvamaneuver). Morfologi dan posisi kandung kemih dan uretra diamati pada posisi yang berbeda dan dalam kondisi yang berbeda, seperti bernapas normal dan menahan napas secara paksa.
2. Investigasi urodinamik.
(1) Sistometri Banyak gangguan kandung kemih yang dapat menyebabkan inkontinensia stres, tetapi pada inkontinensia stres yang sebenarnya, fungsi kandung kemih normal, sehingga gejala inkontinensia stres akibat fungsi kandung kemih yang tidak normal dapat disingkirkan dengan sistometri, seperti inkontinensia dorongan motorik, kandung kemih yang tidak sesuai, dan inkontinensia luapan. Indikator manometri kandung kemih inkontinensia stres murni adalah normal, dengan nol residu urin, tekanan kandung kemih di bawah 10 cmH2O, tekanan pengisian otot detrusor di bawah 25 cmH2O, tidak ada otot detrusor tanpa kontraksi penghambatan dan kepatuhan yang normal. Namun, inkontinensia motorik memiliki kontraksi otot detrusor yang tidak terhambat, dan inkontinensia limpahan, selain kepatuhan kandung kemih yang rendah, dapat memiliki tekanan pengisian hingga 52,0 ± 29,54 cmH2O dari otot detrusor dan sejumlah besar sisa urin, yang tidak ada pada jenis inkontinensia stres lainnya. Selain itu, pada kasus disfungsi detrusor hipertonik, tekanan detrusor berkemih sangat tinggi, yang tidak terlihat pada jenis inkontinensia urin stres lainnya.
(2) Manometri uretra statis Manometri uretra statis memiliki nilai diagnostik yang lebih besar untuk inkontinensia stres yang sebenarnya dan nilai diagnostik setiap parameter dijelaskan di bawah ini.
(1) Panjang uretra anatomis: Tidak ada kesepakatan mengenai apakah ada hubungan antara inkontinensia stres yang sesungguhnya dengan panjang uretra anatomis. Hasil pengukuran kami tidak berbeda secara signifikan dengan jenis inkontinensia stres lainnya dan memiliki signifikansi diagnostik yang kecil.
(2) Panjang uretra fungsional: karena perbedaan metode dan instrumen yang digunakan untuk mengukurnya, nilai yang dilaporkan oleh berbagai ahli untuk inkontinensia stres yang sebenarnya bervariasi, tetapi pemendekan dibandingkan dengan nilai normal sangat signifikan. Semua ahli sepakat bahwa pemendekan panjang uretra fungsional merupakan salah satu indikator utama untuk diagnosis inkontinensia urin stres yang sebenarnya.
(iii) Tekanan uretra maksimum: Terdapat kesepakatan bahwa penurunan tekanan uretra maksimum merupakan salah satu indikator utama inkontinensia stres yang sebenarnya. Pada inkontinensia stres yang sebenarnya, tekanan uretra maksimum lebih rendah dari biasanya.
Pada kasus yang ringan, hal ini mungkin tumpang-tindih dengan nilai normal dan tidak mudah dibedakan. Dalam hal ini, perbandingan antara manometri uretra berbaring dan berdiri dilakukan setelah kandung kemih terisi penuh. Pada kasus normal, tekanan uretra maksimum pada posisi berdiri lebih besar daripada posisi berbaring, sedangkan pada inkontinensia stres sejati, tekanan uretra maksimum pada posisi berdiri lebih rendah daripada posisi berbaring.
(iv) Tekanan penutupan uretra maksimum: tekanan penutupan uretra maksimum yang rendah merupakan indikator penting lainnya untuk diagnosis inkontinensia stres yang sebenarnya.
(v) Diagnosis
Gejala yang paling signifikan dari inkontinensia stres yang sebenarnya adalah inkontinensia yang tidak disengaja dan tidak dapat dijelaskan beberapa minggu atau bulan setelah melahirkan atau trauma. Aliran urin yang tidak terkendali terjadi saat batuk, bersin, tertawa, aktivitas fisik, dan peningkatan tekanan perut secara tiba-tiba. Beberapa orang tidak merasakan aliran air seni dan baru menyadarinya ketika mereka merasakan kelembapan pada pakaian dalam mereka. Beberapa terjadi segera setelah kelahiran yang sulit, trauma, operasi panggul, dll. dan jelas terkait dengan trauma. Beberapa di antaranya tidak berhubungan langsung dengan hal di atas. Hal yang terjadi selama kehamilan dan sekitar menopause paling sering dikaitkan dengan penurunan kadar estrogen. Pada mereka yang memiliki kebiasaan sembelit, hal ini mungkin terkait dengan konstipasi. Gejala biasanya lebih ringan pada posisi berbaring dan memburuk saat bangun.
Tingkat inkontinensia stres yang sebenarnya dapat direkam dengan lebih akurat dengan monitor aliran urin elektronik, tetapi umumnya diklasifikasikan secara klinis menjadi tiga tingkat sesuai dengan dampaknya pada kehidupan pasien: ① ringan: tidak ada inkontinensia dalam aktivitas umum, tidak ada inkontinensia pada malam hari, hanya inkontinensia sesekali saat tekanan perut meningkat secara tiba-tiba, tanpa perlu membawa popok; ② sedang: sering mengompol ketika berdiri dan bergerak, membutuhkan popok (3) Parah: Inkontinensia terjadi saat bangun dan bergerak atau saat mengubah posisi dalam posisi telentang, yang secara serius mempengaruhi kehidupan dan aktivitas sosial pasien. Inkontinensia stres yang parah menyebabkan penderitaan mental dan rasa sakit pada pasien, selain berdampak pada kehidupan, kebersihan, sosial dan pekerjaan. Karena sering mengompol, dengan bau urin, dan karena itu enggan mendekati orang lain, enggan berpartisipasi dalam kegiatan sosial, takut duduk di tempat tidur dan kursi orang lain, takut diejek, tampak menyendiri dan rendah diri. Beberapa pasien bahkan kehilangan hubungan dengan pasangan dan keharmonisan keluarga, yang selanjutnya akan meningkatkan penderitaan mental mereka.
Presentasi klinis yang khas dikombinasikan dengan pemeriksaan fisik dan tes urodinamik akan menghasilkan diagnosis yang jelas.
Jenis Klinis
Green dibagi menjadi dua jenis berikut ini sesuai dengan perubahan pencitraan pada x-ray: Tipe I: Tipe I ditandai dengan sumbu pencitraan uretra yang normal, tetapi dasar kandung kemih kehilangan kondisi horizontalnya sehingga sudut posterior vesikouretra lebih besar dari 110º, sehingga menghasilkan dasar kandung kemih berbentuk corong dan leher, dengan sudut kemiringan uretra dalam kisaran normal. Ketika tekanan diberikan, kontras memasuki segmen proksimal uretra, atau seluruh uretra dikontraskan dan tumpah dari lubang uretra, yaitu inkontinensia. Tipe II: Tipe II ditandai dengan perubahan sumbu uretra dari posisi miring ke posisi horizontal, selain hilangnya dasar kandung kemih ke posisi horizontal, karena mobilitas uretra yang berlebihan. Hasilnya adalah sudut posterior uretra kandung kemih yang lebih besar dari 110º dan leher kandung kemih berbentuk corong serta lantai kandung kemih dengan sudut uretra yang dimiringkan lebih besar dari 45º. Ketika tekanan diberikan, kontras terlihat memenuhi seluruh uretra. Sebagian besar tipe ini memiliki leher kandung kemih dan uretra yang keluar dari dasar panggul.
(vi) Prinsip-prinsip pengobatan
Ada berbagai metode pengobatan untuk inkontinensia stres yang sebenarnya dan kemanjuran yang dilaporkan bervariasi, tetapi metode apa pun yang dipilih, prinsip-prinsip berikut ini harus diikuti.
1, diagnosis harus tepat, inkontinensia urin stres yang benar, jika tidak, kesalahan diagnosis dan perlakuan yang salah dapat terjadi, atau bahkan menyebabkan konsekuensi yang serius.
2, harus dilakukan pemeriksaan menyeluruh terhadap tanda-tanda yang ditemukan untuk menentukan penyebab dari setiap pasien, sebagai penyebab perawatan non-bedah pertama.
3. Perawatan non-bedah direkomendasikan untuk kasus-kasus ringan.
4. Pasien obesitas dan lanjut usia harus ditangani secara non-operasi terlebih dahulu. Atau gunakan perawatan non-bedah sebagai persiapan pra-operasi, dan kemudian lakukan operasi setelah persiapan yang memadai.
5. Memahami dasar teori dan prinsip-prinsip pengobatan dari berbagai jenis pengobatan bedah dan memilih metode pengobatan bedah yang sesuai dengan penyebab penyakit.
Persiapan pra-operasi
Karena perkembangan prosedur sling baru yang berkelanjutan, obesitas dan batuk kronis tidak lagi menjadi kontraindikasi untuk pembedahan, tetapi persiapan rutin sebelum operasi seperti persiapan kulit, pembersihan dan pembersihan usus serta antibiotik profilaksis tetap diperlukan.
Pilihan pengobatan
1. Perawatan non-bedah
(1) Untuk memperkuat otot dasar panggul, pasien diinstruksikan untuk melakukan latihan harian yang teratur dan disadari untuk meregangkan dan mengontraksikan otot anus dan perineum untuk meningkatkan tonus otot dasar panggul dan otot uretra serta meningkatkan kontraksi otot sebagai respons terhadap tekanan. Pada kasus yang ringan, hal ini dapat memperbaiki gejala, sedangkan pada kasus yang berat, hal ini dapat meningkatkan kemanjuran prosedur. Oleh karena itu, obat ini digunakan baik sebagai pengobatan maupun sebagai persiapan sebelum operasi.
(2) Terapi stimulasi listrik fungsional Terapi stimulasi listrik fungsional memiliki dua jenis elektroda: alat pencegah kehamilan (anal pessary) dan alat pencegah kehamilan (vagina). Alat ini distimulasi oleh arus listrik untuk meningkatkan penutupan uretra. Mekanisme.
(i) Stimulasi serabut eferen saraf kemaluan untuk meningkatkan fungsi otot levator dan otot dasar panggul lainnya serta otot melintang periuretra untuk meningkatkan tekanan penutupan uretra.
(ii) Stimulasi serabut aferen saraf kemaluan, melalui sambungan neuron ke inti medula sakralis otot berkemih paksa, untuk menghambat rangsangan inti otot berkemih paksa, lalu melalui saraf panggul ke otot berkemih paksa, untuk menghambat kontraksi otot berkemih paksa.
(3) Impuls stimulasi listrik menjalar ke segmen torakolumbal, yang merangsang neuron simpatis. Reseptor α-adrenergik menyebabkan kontraksi leher kandung kemih dan uretra proksimal, yang selanjutnya meningkatkan penutupan uretra. Eksitasi α-adrenergik dan relaksasi dasar kandung kemih meningkatkan penutupan leher kandung kemih.
(3) Perawatan farmakologis Perawatan farmakologis memiliki dua tujuan.
(1) Meningkatkan resistensi uretra: obat digunakan untuk meningkatkan fungsi kontraktil uretra dan meningkatkan tekanan penutupan uretra. Misalnya, efedrin oral.
(ii) Untuk meningkatkan tonus dasar panggul dengan obat-obatan untuk mengencangkan jaringan pendukung yang sudah atrofi: misalnya penggunaan estrogen. Ini diindikasikan untuk inkontinensia urin stres yang sebenarnya karena kekurangan estrogen pada wanita menopause dan penyebab lainnya. Ini dapat membuat epitel uretra yang berhenti berkembang biak karena kekurangan estrogen dan meningkatkan fungsi penutupan uretra, dan juga dapat memperkaya jaringan pembuluh darah di bawah mukosa uretra dan meningkatkan tekanan uretra dan tekanan penutupan uretra, yang dapat disembuhkan atau ditingkatkan. Pemberian estrogen secara oral memiliki lebih banyak efek samping. Menggunakan sediaan pasta estrogen pada vagina dapat membuat sel epitel selaput lendir uretra berkembang biak.
2 . Perawatan bedah
Terdapat lebih dari 100 prosedur bedah untuk penanganan inkontinensia urin akibat stres, yang dapat dirangkum ke dalam empat kategori.
(1) suspensi uretra kandung kemih posterior
(2) Suspensi pin leher kandung kemih
(3) Perbaikan dinding vagina anterior
(4) Prosedur gendongan baru
(vii) Khasiat
Dengan penerapan bahan dan teknik baru yang terus menerus serta pengembangan operasi sling baru, hasil perawatan bedah untuk inkontinensia urin karena stres sangat memuaskan.
Telah menjadi bahan diskusi selama bertahun-tahun untuk mengeksplorasi penyebab kegagalan pembedahan untuk meningkatkan kemanjuran prosedur. Beberapa penyebab kegagalan yang diketahui dirangkum di bawah ini.
1, obesitas, batuk kronis, untuk kegagalan operasi faktor risiko tinggi, dua faktor hidup berdampingan, tingkat kegagalan operasi yang mencapai 50% atau lebih, pasien tersebut harus benar-benar memahami indikasi, dan sepenuhnya melakukan persiapan pra operasi dengan baik.
Banyak kasus inkontinensia motorik yang salah didiagnosis sebagai inkontinensia stres yang sebenarnya dan ditangani dengan pembedahan.
3. Leher kandung kemih dan uretra tidak ditinggikan melalui pembedahan dan tidak dikembalikan ke posisi normal. Atau persiapan yang tidak memadai sebelum operasi dan penanganan yang tidak tepat setelah operasi, seperti batuk dan tekanan perut yang meningkat dapat merobek jahitan dari tempatnya dan menyebabkan kegagalan operasi.
4, Beberapa cedera pada leher kandung kemih dan uretra selama operasi, mengurangi fungsi penutupan uretra.
5, Kegagalan pembedahan karena hematoma bedah, infeksi dan fibrosis uretra.
Karena sayatan operasi sling baru semuanya berada di perineum, perhatian harus diberikan pada kebersihan dan higienitas perineum setelah keluar dari rumah sakit dan hindari hubungan seksual dalam waktu dekat.