Kolitis ulseratif (UC) adalah penyakit radang rektum dan usus besar yang tidak diketahui etiologinya, juga dikenal sebagai kolitis non-spesifik. Penyakit ini ditandai dengan rasa sakit yang samar-samar dan ketidaknyamanan di perut bagian bawah, peningkatan frekuensi tinja dengan lendir dan darah dalam tinja. Penyakit ini ditandai dengan lesi inflamasi dan ulseratif eksudatif dan hemoragik kronis yang menyebar terus menerus pada mukosa dan submukosa kolon, jarang melibatkan muskularis dan mukosa.
Penyakit ini memiliki insiden yang tinggi di Eropa Utara dan Amerika, dan dalam beberapa tahun terakhir ini, terdapat tren yang meningkat di Tiongkok, dengan peningkatan 3,08 kali lipat dalam jumlah kasus dalam dekade terakhir ini. Usia onset dilaporkan sekitar 30 tahun di luar negeri, sedangkan usia puncak onset di Tiongkok adalah 40,7 tahun, dengan proporsi pria dan wanita yang sama. Penyebab penyakit ini tidak dipahami dengan baik, terutama teori infeksi bakteri dan virus, teori genetik, dll. Ada juga bukti bahwa penyakit ini mungkin termasuk penyakit autoimun, dan mungkin terkait dengan ras, faktor psikologis, merokok dan diet.
Pengobatan saat ini untuk UC terutama bersifat farmakologis, tetapi sejumlah besar pasien masih memerlukan pengobatan bedah ketika pengobatan medis tidak efektif atau ketika timbul komplikasi serius. Dengan peningkatan lebih lanjut dari pemahaman penyakit dan perbaikan terus-menerus dari diagnosis dan metode pengobatan, perawatan bedah memainkan peran yang semakin penting dalam pengobatan penyakit, sehingga kualitas hidup lebih banyak pasien dapat ditingkatkan.
1. Riwayat pengobatan bedah UC
Pada tahun 1893, Mayo pertama kali menggunakan kolostomi untuk mengobati UC, dan pada tahun 1909, Keele dan Weir menggunakan stoma sekum atau stoma apendiks untuk mengairi segmen usus yang sakit dengan obat-obatan. Pada tahun 1944, Alfreed dan Siegfried melaporkan tentang kantong stoma yang dibuat oleh pasien.
Kantung ini terbuat dari karet dan memiliki panel karet logam yang pas di ujung stoma. Penemuan kantong stoma dan ileostomi adalah revolusioner dalam manajemen bedah UC. 1952, Brooke mengatasi dua komplikasi utama ileostomi dengan mengeksternalisasi ileum di ujung stoma: ekskresi tinggi dan kehilangan garam. 1903, Lilienthal mencoba anastomosis ileosigmoid. 1943, Staley Aulett melaporkan tentang anastomosis ileorektal dan menunjukkan retensi sigmoid parsial. Pada tahun 1943, Staley Aulett melaporkan tentang anastomosis ileorektal dan menunjukkan bahwa mempertahankan bagian dari kolon sigmoid merugikan pemulihan fungsi usus.
Pada tahun 1933, Rudolph pertama kali mencoba anastomosis ileo-anal dan pada tahun 1947, Ravitch dan Sabson berhasil menerapkannya pada manajemen bedah UC. 1977, Matin dkk. mencapai sukses besar dengan prosedur ini dan memajukan manajemen bedah UC. 1972, Kock merancang ileostomi segmental yang terkenal dengan pengekangan yang efektif. . Ia merancang kantong reservoir berbentuk U ganda di ujung ileum dan menghubungkan stoma dinding perut dengan kateter, menggunakan flap biologis untuk mengontrol buang air besar.
Pada tahun 1978, Parks dan Nicholls melaporkan ileal pouch-anal anastomosis (IPAA), yang telah menjadi prosedur standar untuk pengobatan UC dan telah diterima oleh semakin banyak dokter dan pasien.
2. Indikasi dan prosedur pembedahan
Prognosis UC telah meningkat secara signifikan dalam beberapa tahun terakhir, terutama karena perawatan medis yang komprehensif dan perawatan bedah yang tepat waktu. Saat ini, pengobatan medis masih menjadi andalan, dengan sekitar 10% hingga 50% pasien akhirnya memerlukan pembedahan. Indikasi bedah utama adalah.
(1) Lesi luas yang gagal merespons pengobatan medis;
(2) Pendarahan yang parah;
(3) megakolon beracun;
(4) perforasi
(5) UC akut fulminan;
(6) Stenosis yang menyebabkan obstruksi usus;
(7) Kanker yang dicurigai atau dikonfirmasi;
(8) Anak-anak juga harus diobati dengan pembedahan jika pertumbuhan mereka terpengaruh secara signifikan.
Saat ini terdapat lima pendekatan bedah dasar untuk manajemen bedah UC.
(1) Reseksi kolorektal dengan ileostomi;
(2) kolektomi total atau subtotal dengan pelestarian rektum (anastomosis ileorektal atau anastomosis kolorektal asendens);
(3) Kolektomi total dan proktokolektomi dengan anastomosis ileoanal;
(4) Kolektomi total dan reseksi rektum dengan stoma kantong ileum (stoma Kock);
(5) kolektomi total dan reseksi rektal anastomosis kantong ileum (IPAA).
3. Evaluasi pendekatan bedah
3.1 Reseksi kolorektal ileostomi
Prosedur ini digunakan untuk pasien dengan UC kolon total atau mereka yang telah mengonsumsi hormon untuk waktu yang lama dan sakit yang lebih parah. Meskipun reseksi kolorektal adalah pengobatan yang lengkap, ileostomi permanen pasca operasi tidak mudah dikelola dan sulit diterima oleh pasien. kock stoma kurang umum digunakan di Cina dan sebagian besar pasien memiliki kontrol penuh terhadap gas dan feses setelah operasi, tanpa iritasi kulit atau bau tidak sedap di sekitar stoma, tetapi pasien merasa tidak nyaman dengan stoma di perut dan kebutuhan untuk memasukkan kateter beberapa kali sehari untuk memandu buang air besar dan kelelahan. Komplikasi seperti perdarahan, peradangan dan hernia para-stoma dapat terjadi pada 30% pasien.
3.2 Anastomosis kolektomi total atau subtotal anastomosis ileorektal atau anastomosis kolorektal asendens
Prosedur ini sederhana dan mudah dilakukan, tetapi sisa rektum dan kolon masih memiliki kemungkinan kekambuhan dan risiko kanker, sehingga prosedur ini hanya cocok untuk mereka yang memiliki lesi yang tidak terlalu serius di kolon asendens atau rektum, dan pasien berada dalam posisi untuk ditindaklanjuti secara teratur. Kerugian terbesar dari anastomosis ileo-anal adalah meningkatnya frekuensi buang air besar, yang sulit diterima oleh pasien, dan prosedur ini sedang dihapuskan sejak prosedur IPAA telah digunakan secara klinis.
3.3 Reseksi kolon dan rektum total ileal pouch-anal anastomosis (IPAA)
Ini adalah prosedur yang lebih diinginkan dan telah digunakan sejak tahun 1978 untuk membebaskan sebagian besar pasien dari rasa sakit stoma. Terapi ini tidak hanya menyembuhkan UC, tetapi dalam jangka panjang, terapi ini mempertahankan kemampuan pasien untuk mengontrol pergerakan usus dan kemampuan untuk buang air besar melalui anus. Kualitas hidup jauh lebih baik daripada pasien ileostomi. Karena tingginya tingkat keterampilan yang terlibat dalam persiapan kantong, maka perlu dilakukan oleh dokter yang berpengalaman. Jenis kantong yang spesifik harus dipilih sesuai dengan derajat pembebasan ileocecal, lebar panggul pasien dan pengalaman serta praktik ahli bedah.
Ukuran kantong memiliki hubungan yang kuat dengan fungsi pasca operasi. Jenis kantong ileum adalah J dan H untuk 2-tab, S untuk 3-tab, dan W untuk 4-tab. Jika penambatnya cukup panjang, tipe J dapat digunakan, dan sebaliknya, tipe S. Kantong tipe J dan H relatif mudah dioperasikan, tetapi volumenya kecil dan jumlah tinja setelah operasi tinggi. Kantong tipe S memiliki volume yang lebih besar dan jumlah tinja setelah operasi rendah, tetapi operasinya relatif rumit dan kejadian pouchitis tinggi. Kantong yang paling umum digunakan adalah kantong J, dan rektum jarang dipertahankan.
Insiden komplikasi IPAA berkisar antara 13% hingga 59% (10-12). Tingkat kejadian yang berbeda terkait dengan teknik pembedahan, jenis kantong reservoir dan teknik yang digunakan untuk anastomosis kantong reservoir. Penggunaan teknik anastomotik dikaitkan dengan komplikasi yang lebih sedikit dan fungsi pascaoperasi yang lebih baik (13).
Griffin (14) menyelidiki kualitas hidup 585 pasien dengan UC yang diobati dengan IPAA selama periode 10 tahun dan menemukan bahwa pasien pria dan pasien yang lebih muda memiliki kualitas hidup yang lebih baik daripada pasien lainnya. Keighley melaporkan tingkat keberhasilan 5 tahun sebesar 82% dan tingkat keberhasilan 10 tahun sebesar 72% pada 154 pasien dengan UC yang menjalani IPAA pada tindak lanjut jangka panjang, dengan kegagalan utama adalah infeksi kronis pada 29% dan kualitas hidup yang memuaskan pada 81% pasien. Rintala menindaklanjuti 29 pasien UC pediatrik yang diobati dengan IPAA, menunjukkan bahwa komplikasi IPAA tinggi dan oleh karena itu harus dipilih dengan hati-hati pada pasien UC pediatrik.
3. 4 Pengobatan megakolon toksik
Dalam pengelolaan pasien dengan megakolon toksik, meskipun stoma pengalihan kerah ileum dengan stoma dinding perut kolon (pembukaan kolon) operasi dekompresi dapat membuat prosedur menjadi mudah dan mempersingkat waktu operasi, namun sulit untuk menjahit dinding usus tipis yang melebar berlapis-lapis ke stoma dinding perut, sementara melakukan kolektomi total untuk mempertahankan rektum tidak meningkatkan mortalitas. Kontaminasi intraoperatif rongga perut oleh perforasi usus harus dicegah.
Angka kematian untuk pembedahan darurat untuk megakolon toksik umumnya dilaporkan 8,7%, dengan kolektomi total 6,1% dan kolektomi total dan reseksi rektum 14,7%, menunjukkan bahwa dalam situasi darurat, pembedahan harus relatif konservatif dan mempertahankan rektum dan melakukan anastomosis ileoanal pada tahap kedua.
Evaluasi prosedur ini dalam beberapa tahun terakhir telah mencakup.
(1) Bentuk kantong penyimpanan berbeda, tetapi tidak ada perbedaan fungsi secara umum, dan komplikasi operasinya pun serupa. Dalam jangka panjang, jumlah buang air besar tidak ada hubungannya dengan volume dan bentuk kantong. Oleh karena itu, kantong reservoir berbentuk J sederhana dan penggunaan anastomosis tampaknya lebih disukai.
(2) Penekanan awal pada pengawetan sekitar 1 cm mukosa di atas garis dentate untuk memfasilitasi kontrol fungsi usus tampaknya tidak dapat dibenarkan saat ini, dan ada potensi risiko kanker di bagian mukosa ini, sehingga sebagian besar ahli percaya bahwa lebih baik untuk mengangkat mukosa rektum sepenuhnya.