[Ikhtisar].
Tuberkulosis masih menjadi salah satu penyakit yang umum di Tiongkok. Tuberkulosis genital wanita tidak jarang terjadi di antara penyakit radang panggul dan memiliki perjalanan penyakit yang lambat dan berbahaya. Bakteri tuberkulosisnya dapat dikeluarkan bersama darah menstruasi dan merupakan sumber penularan ke lingkungan sekitarnya. Untuk mengurangi epidemi tuberkulosis secara signifikan di Tiongkok, perhatian harus diberikan pada pencegahan dan pengobatan tuberkulosis genital.
[Diagnosis].
Untuk lebih meningkatkan tingkat diagnosis, tanda-tanda yang mencurigakan tidak boleh diabaikan begitu saja, seperti pasien yang tidak subur dengan menstruasi yang sedikit atau amenore, pasien yang belum menikah dengan demam rendah dan badan kurus, penyakit radang panggul kronis yang tidak kunjung sembuh dalam jangka waktu yang lama, dan mereka yang memiliki riwayat kontak dengan tuberkulosis atau memiliki riwayat tuberkulosis itu sendiri, pertama-tama harus mempertimbangkan kemungkinan tuberkulosis kelamin. Sekitar 20% pasien dengan tuberkulosis genital memiliki riwayat keluarga dengan tuberkulosis; lebih dari 50% pernah menderita tuberkulosis dini di luar organ panggul, umumnya tuberkulosis paru, radang selaput dada, diikuti oleh peritonitis tuberkulosis, eritema nodosum, serta tuberkulosis ginjal dan tulang. Jika ditemukan riwayat penyakit seperti itu, penting untuk lebih waspada terhadap kemungkinan penyakit tersebut. Infertilitas sering kali merupakan gejala utama atau satu-satunya gejala penyakit ini. Oleh karena itu, riwayat tuberkulosis dan rontgen dada yang cermat harus diperoleh pada kelompok pasien ini. Jika dicurigai adanya tuberkulosis genital dan tidak ada tanda-tanda yang jelas, diagnosis harus dikonfirmasi dengan pemeriksaan patologi endometrium atau bakteriologis, histerosalpingografi, dan metode diagnostik komplementer lainnya.
Beberapa pasien dengan tuberkulosis genital memiliki riwayat panjang dengan penurunan berat badan kronis, nafsu makan yang buruk, kurus, mudah lelah, demam sore yang terus-menerus atau demam saat haid, haid yang tidak teratur, dan nyeri perut bagian bawah yang kronis. Diagnosis tuberkulosis adneksa hampir selalu ditegakkan pada anak perempuan dengan massa adneksa yang meradang. Untuk massa inflamasi adneksa tanpa riwayat infeksi yang jelas, perjalanan penyakit yang lambat dan pengobatan umum yang tidak efektif harus dianggap sebagai tuberkulosis.
Patogenesis]
I. Bakteri patogen Mycobacterium tuberculosis adalah golongan basil yang memanjang, dengan kecenderungan pertumbuhan bercabang, termasuk dalam genus Mycobacterium, waktu pewarnaan yang diperpanjang hingga berwarna, setelah warnanya tahan terhadap penghilangan warna alkohol hidroklorida, sehingga juga dikenal sebagai basil tahan asam. Yang pertama menginfeksi paru-paru terlebih dahulu, sedangkan yang kedua menginfeksi saluran pencernaan terlebih dahulu, dan kemudian menyebar ke organ-organ lain, termasuk organ reproduksi, melalui berbagai rute. Dalam beberapa tahun terakhir, banyak negara berfokus pada infeksi Mycobacterium atypicalum pada manusia, termasuk Mycobacterium tuberculosis, yang menyebabkan lesi mirip tuberkulosis pada manusia. Insiden infeksi paru mikobakteri atipikal di Cina menyumbang sekitar 4,3% dari infeksi paru mikobakteri.
Mitchison (1980) mengklasifikasikan kelompok Mycobacterium tuberculosis pada lesi tuberkulosis, menurut karakteristik pertumbuhan metaboliknya, menjadi empat kelompok: Kelompok A: Mycobacterium tuberculosis yang tumbuh secara aktif, terdapat dalam jumlah besar secara ekstraseluler pada lesi aktif awal; Kelompok B: tumbuh dalam jumlah kecil pada makrofag dalam lingkungan asam seiring dengan perkembangan penyakit; Kelompok C: berkembang biak secara perlahan atau sebentar-sebentar dalam jumlah kecil pada lesi keju netral; Kelompok D Kelompok D: tidak aktif, tidak bereproduksi sama sekali. Empat kelompok yang tercantum di atas menunjukkan respons yang berbeda terhadap obat anti-tuberkulosis, seperti kelompok D, yang tidak ada obat anti-tuberkulosis yang efektif dan yang dibersihkan oleh fungsi kekebalan tubuh sendiri atau oleh kematian bakteri itu sendiri.
Mycobacterium tuberculosis yang patogen membutuhkan oksigen, tetapi dapat bertahan hidup dalam waktu yang lama tanpa adanya oksigen, meskipun tidak dapat berkembang biak. Bakteri ini memiliki kebutuhan nutrisi yang tinggi dan tumbuh lambat dalam kondisi yang baik, membutuhkan waktu sekitar 18-24 jam untuk mereproduksi satu generasi (rata-rata bakteri mereproduksi satu generasi dalam 20 menit), sehingga kultur menjadi lebih sulit dan umumnya membutuhkan inokulasi hewan. Namun, penggunaan klinis dari fitur pertumbuhan yang lambat ini telah menghasilkan rejimen dosis intermiten yang dapat mencapai hasil yang sama dengan dosis kontinu.
Mycobacterium tuberculosis sering bermutasi secara spontan, sehingga ada jenis tuberkulosis yang resisten primer terhadap satu obat anti-tuberkulosis, dan sangat sedikit jenis yang resisten primer terhadap kedua obat tersebut. Obat tunggal cenderung menghilangkan strain sensitif dari flora dan memberikan keuntungan bagi strain yang resisten terhadap obat untuk berkembang biak.
Infeksi ini terutama bersifat sekunder, terutama dari tuberkulosis paru dan peritoneal. Ada beberapa kemungkinan rute penularan.
(i) Penularan melalui darah: Ini adalah rute utama penularan. Bakteri tuberkulosis pertama kali menyerang saluran pernapasan. Percobaan pada hewan menunjukkan bahwa penyuntikan dua hingga enam bakteri tuberkulosis dapat menghasilkan lesi yang menyebar dengan cepat, membentuk fokus di paru-paru, pleura, atau kelenjar getah bening di dekatnya, dan kemudian menyebar melalui aliran darah ke organ reproduksi bagian dalam, dimulai dari tuba falopi dan secara bertahap menyebar ke endometrium dan ovarium. Infeksi serviks, vagina, dan vulva jarang terjadi.
Terdapat bukti bahwa infeksi paru primer lebih mungkin melibatkan saluran genital melalui penyebaran aliran darah (yaitu bakteremia pra-sensitisasi) jika terjadi dekat dengan awal menstruasi, ketika respons jaringan biasa-biasa saja dan secara klinis tidak bergejala. Basil tuberkulum yang bersirkulasi dibersihkan oleh sistem retikuloendotelial tetapi dapat membentuk metastasis laten di tuba falopi, yang dapat tetap berada dalam fase diam selama 1-10 tahun atau lebih, hingga, sebagai respons terhadap faktor tertentu, defisiensi imun lokal mengaktifkan kembali lesi laten dan infeksi berulang. Karena proses asimtomatik yang lambat ini sering kali memungkinkan lesi primer di paru-paru diserap sepenuhnya tanpa meninggalkan jejak yang dapat didiagnosis secara radiografi, hal ini hampir terjadi secara universal ketika tuberkulosis saluran genital didiagnosis secara pasti.
(ii) Penyebaran intra-abdomen secara langsung: Pada kasus peritonitis tuberkulosis, lesi kaseosa tuberkulosis kelenjar getah bening mesenterika yang pecah, atau perlekatan tuberkulosis usus atau kandung kemih yang luas pada organ genital bagian dalam, basil tuberkel dapat menyebar langsung ke permukaan organ genital. Tuberkulosis tuba falopi sering kali hidup berdampingan dengan tuberkulosis peritoneum, yang mungkin muncul sebelum menyebar ke peritoneum atau sebaliknya. Hal ini juga dapat disebabkan oleh penularan melalui darah dari kedua belah pihak.
(iii) Penyebaran limfatik: basil ditularkan secara retrograd dari fokus tuberkulosis di organ perut, seperti tuberkulosis usus, ke organ genital internal melalui pembuluh limfatik, yang jarang terjadi karena kebutuhan untuk penyebaran retrograd.
(iv) Infeksi primer: Kemungkinan infeksi langsung pada organ genital wanita dengan tuberkulosis, membentuk lesi primer, masih diperdebatkan. Pada pria dengan tuberkulosis genitourinari (misalnya tuberkulosis epididimis), penularan langsung ke pasangan seksual mereka melalui hubungan seksual, yang mengakibatkan tuberkulosis vulva atau serviks primer, telah dilaporkan dalam literatur, tetapi Mycobacterium tuberculosis tidak sering ditemukan dalam air mani dan tidak mungkin untuk mengecualikan adanya lesi primer tanpa gejala awal di paru-paru atau di tempat lain pada kasus-kasus ini. Sutherland (1982) menemukan tuberkulosis saluran genitourinari aktif pada 5 (3,9%) dari 128 wanita dengan tuberkulosis saluran genital, namun, pada 3 dari 5 kasus ini, pasangannya juga menderita tuberkulosis saluran ekstragenital.
[Perubahan patologis
Ketika Mycobacterium tuberculosis menginfeksi inang yang rentan, jaringan lokal pertama kali muncul sebagai eksudat inflamasi leukosit polimorfonuklear, yang digantikan oleh monosit dalam waktu 48 jam dan menjadi tempat awal replikasi intraseluler Mycobacterium tuberculosis. Ketika imunitas seluler hadir, Mycobacterium tuberculosis dieliminasi dan nekrosis kaseosa pada jaringan terjadi. Kemudian, jika fokus infeksi diaktifkan kembali, hal ini menghasilkan lesi granulomatosa proliferatif – nodul tuberkulosis. Gambaran khas dari jaringan ini adalah jaringan nekrotik kaseosa di bagian tengah, dikelilingi oleh lapisan konsentris sel epiteloid dan sel raksasa berinti banyak, dengan limfosit, monosit, dan fibroblas yang menyusup ke bagian pinggir.
Saluran tuba adalah bagian yang paling banyak terkena dampak tuberkulosis genital wanita, terhitung 90-100% kasus, yang sebagian besar bersifat bilateral. Rahim terlibat dalam 50-60% kasus, hampir seluruhnya di endometrium dan jarang di lapisan otot. Tuberkulosis ovarium sering menyebar langsung dari tuba falopi yang terinfeksi. Karena selaput putih yang kuat yang mengelilingi ovarium, tingkat infeksi lebih rendah dibandingkan dengan endometrium, terhitung 20-30% dari kasus, setidaknya setengahnya bilateral. Tuberkulosis serviks timbul dari infeksi hilir tuberkulosis endometrium, yang tidak jarang terjadi jika dilakukan pembedahan serviks secara serial dan dapat mencapai 5-15% kasus. Tuberkulosis vagina dan vulva kadang-kadang terlihat pada sekitar 1% kasus.
I. Tuberkulosis tuba falopi Secara garis besar ada tiga jenis tuberkulosis tuberkulosis pada tahap awal tuberkulosis karena rute infeksi yang berbeda.
(i) Perituberkulosis tuberkulosis: permukaan membran plasma tuba falopi ditutupi dengan bintil-bintil kecil berwarna putih keabu-abuan seperti jagung, yang tidak mulai mempengaruhi jaringan otot dan mukosa yang lebih dalam, dan sering kali merupakan bagian dari peritonitis tuberkulosis yang menyebar atau peritonitis pelvis, dengan banyak bintil putih keabu-abuan yang tersebar, seperti benjolan dengan ukuran yang berbeda-beda pada permukaan membran plasma seluruh organ panggul, saluran usus, mesenterium, peritoneum, dan permukaan uterus, dengan diameter mulai dari beberapa mm sampai 1 cm, dengan seluruh Seluruh permukaan plasma tersumbat dan membengkak, dan mungkin terdapat sejumlah kecil asites.
(ii) Tuberkulosis tuberkulosis interstisial: awalnya nodul kecil yang tersebar muncul di lapisan submukosa atau otot, lesi awalnya terbatas dan berkembang menjadi invasi mukosa dan membran plasma. Jenis tuberkulosis ini tampaknya disebarkan melalui darah.
(iii) Endometritis tuberkulosis: endometrium tuba falopi pertama kali terlibat, seringkali di ujung distal tuba. Mukosa pada ujung pusar membengkak, lumen berangsur-angsur menjadi lebih besar dan lipatan mukosa melekat satu sama lain akibat nekrosis dan pengelupasan epitel permukaan. Umbilikus belum tentu atretik, tetapi bisa saja ektopik dan tetap terbuka. Jenis infeksi ini sebagian besar ditularkan melalui darah dan lebih jarang terjadi akibat peritonitis tuberkulosis (invasi Mycobacterium tuberculosis dari bagian pusar tuba falopi). Diperkirakan hanya 13,5% pasien dengan peritonitis tuberkulosis yang memiliki tuberkulosis genital, sedangkan 32,8% memiliki tuberkulosis genital dengan tuberkulosis peritoneum, yang menunjukkan bahwa pada kasus tuba falopi yang terbuka, Mycobacterium tuberculosis dapat menyebar langsung dari tuba falopi ke peritoneum, yang juga menjelaskan mengapa ada lebih banyak wanita daripada pria yang mengalami peritonitis tuberkulosis.
Karena virulensi bakteri dan kekebalan tubuh bervariasi, lesi terus berkembang dan ada dua jenis umum.
1. Tipe hiperplastik dan adhesif: lebih umum terjadi, 80% termasuk dalam kategori ini, lesi berkembang secara perlahan dan manifestasi klinisnya tidak jelas dan biasa-biasa saja. Dinding tuba falopi menebal dan tampak tebal serta kaku. Meskipun lubang mungkin terbuka, penyempitan atau penyumbatan dapat terjadi di mana saja di dalam lumen. Lesi nodular kaseosa dapat ditemukan pada mukosa dan dinding otot, dan kalsifikasi dapat terjadi pada kasus kronis. Kadang-kadang lesi proliferatif terjadi pada mukosa dan lipatan mukosa yang berkembang biak menyerupai adenokarsinoma. Ketika lesi meluas ke lapisan plasma atau ketika tabung benar-benar hancur, mungkin terdapat eksudat kaseosa, yang kemudian menginvasi melalui jaringan granulasi, sehingga terjadi perlekatan yang erat antara tabung dan organ yang berdekatan. Kadang-kadang perlengketan pada saluran usus, mesenterium, kandung kemih dan rektum membentuk massa inflamasi yang tidak dapat dengan mudah dipisahkan; pada kasus yang parah, akses ke rongga perut tidak mungkin dilakukan selama pembedahan. Namun, asites tidak signifikan dan, jika ada, sering kali membentuk efusi yang terkumpul. Obstruksi usus dapat dipersulit oleh adhesi yang padat.
2. Bentuk eksudatif: perjalanan akut atau subakut dengan pembengkakan tuba falopi yang ditandai, kerusakan mukosa yang lebih dramatis, pengisian lumen dengan bahan kasein dan penebalan dinding, membentuk efusi tuba tuba. Kista ini sering melekat erat pada usus, omentum, peritoneum mural, ovarium, dan uterus yang berdekatan di sekitarnya, tetapi beberapa kista mungkin tidak melekat pada area sekitarnya dan sangat mudah berpindah sehingga salah didiagnosis sebagai kista ovarium. Mungkin terdapat beberapa nodul pada permukaan lapisan membran plasma, yang biasanya tidak terlalu besar dan tidak mudah terlihat. Abses tuba yang lebih besar sering menyebar ke indung telur dan membentuk abses tubo-ovarium tuberkulosis, dan kadang-kadang darah atau cairan menumpuk di saluran tuba.
Nanah pada abses tubo-ovarium biasanya bebas dari bakteri, tetapi sangat rentan terhadap infeksi sekunder bakteri septik biasa, yang dapat menyebabkan nyeri perut bagian bawah yang parah, demam, leukositosis, dan gejala inflamasi lainnya, dan massa nyeri yang membesar dengan cepat dapat ditemukan di satu sisi. Abses ini cenderung menembus ke area yang berdekatan dan membentuk fistula kronis. Insisi dan drainase yang salah pada fase akut dapat menyebabkan fistula dan bahkan obstruksi usus.
Ukuran dan bentuk rahim mungkin normal dan sebagian besar lesi tuberkulosis terbatas pada endometrium, terutama di dasar rahim dan di dua sudut rahim, sebagian besar dari lumen tuba ke arah hilir dan meluas, dan dalam beberapa kasus yang parah ke lapisan otot. Perubahan endometrium pada pasien stadium awal sulit dibedakan dengan endometritis, dan terkadang endometrium dan kelenjar pada dasarnya normal kecuali beberapa nodul yang tersebar. Endometrium di sekitar nodul rendah glukosa dan terus dalam keadaan proliferasi, sementara yang lebih jauh ke perifer dari nodul memiliki perubahan fase sekresi yang khas, sehingga menstruasi sebagian besar tidak berubah. Karena endotelium luruh secara berkala, tidak ada cukup waktu untuk berkembangnya fokus tuberkulosis endotel yang luas dan parah, dan kasefikasi, fibrosis, serta kalsifikasi jarang terjadi. Pada beberapa kasus yang parah, endometrium dapat hancur sebagian atau seluruhnya dan digantikan oleh jaringan kaseosa atau ulkus, yang mengakibatkan akumulasi nanah di dalam rahim, hilangnya fungsi endometrium, dan amenorea. Ada juga jenis TBC endometrium hiperplastik yang jarang terjadi, di mana rongga rahim dipenuhi dengan jaringan seperti granuloma kaseosa, dengan sejumlah besar keputihan berbau busuk plagioid dan bentuk rahim yang membesar, yang mudah disalahartikan sebagai kanker tubuh rahim.
Tuberkulosis ovarium sering kali bersifat bilateral, dengan dua jenis: peradangan periovarium dan ovarium. Yang pertama adalah penyebaran langsung tuberkulosis dari tuba falopi, dengan granulasi tuberkulosis pada permukaan ovarium, yang melekat pada tuba falopi untuk membentuk massa tubo-ovarium, dan sering kali ke usus atau omentum. Peradangan ovarium disebabkan oleh penyebaran hematogen, dengan lesi pada lapisan interstisial dalam ovarium, membentuk nodul atau abses kaseosa, sedangkan korteks sering kali normal. Jenis ini kurang umum.
Tuberkulosis peritoneum kornu difus dapat muncul sebagai banyak bintil-bintil kaseosa berwarna putih keabu-abuan yang tersebar dengan berbagai ukuran di seluruh dinding peritoneum dan di lapisan plasma organ-organ di rongga perut dan panggul, dengan seluruh permukaan peritoneum yang padat dan bengkak. Pada kasus tuberkulosis kornifikasi akut, asites dapat muncul, dengan fibrosis nodul dan penyerapan asites secara bertahap, perbaikan sementara lesi tuberkulosis atau perlekatan, yang menghasilkan efusi yang terkumpul. Kadang-kadang nodul yang mengeras pecah dan menjadi bisul atau terinfeksi bakteri piogenik, yang mengakibatkan peradangan berulang pada rongga panggul dan perut dan akhirnya membentuk perlengketan yang luas dan massa yang tidak beraturan, atau bahkan “panggul yang membeku”.
V. Tuberkulosis serviks Tuberkulosis serviks lebih jarang terjadi dibandingkan lesi tuberkulosis di area yang disebutkan di atas. Lesi dapat dibagi menjadi empat jenis, yang mudah disalahartikan sebagai servisitis atau kanker serviks dan harus dibedakan dengan biopsi dan pemeriksaan patologis.
(i) Ulserasi: ulkus yang berbentuk tidak beraturan dan dangkal dengan batas yang keras dan tegas serta dasar berwarna kuning keabu-abuan yang tidak rata adalah jenis tuberkulosis serviks yang paling umum.
(b) Tipe papiler: jarang terjadi, berbentuk papiler atau nodular, berwarna abu-abu-merah, rapuh, seperti kembang kol, agak mirip kanker serviks tipe kembang kol.
(iii) Tipe mesenkim: lesi kornifikasi yang menyebar melalui darah dan melibatkan seluruh jaringan fibromuskular serviks, menyebabkan pembengkakan dan hipertrofi serviks, yang merupakan lesi yang paling langka.
(iv) Jenis selaput lendir: terbatas pada selaput lendir saluran serviks, disebarkan secara langsung oleh tuberkulosis endometrium, selaput lendir hiperplastik, dengan ulkus dangkal dan nodul kaseosa di permukaannya, sangat berdarah jika disentuh, terkadang menyumbat saluran serviks dan menyebabkan nanah terakumulasi di dalam rongga rahim.
Keduanya jarang terjadi dan sebagian besar merupakan fokus sekunder dari infeksi yang disebabkan oleh lesi tuberkulosis pada saluran genital internal. Lesi dapat dimulai sebagai nodul kecil di labia atau mukosa vestibular, yang kemudian pecah menjadi ulkus superfisial yang berbentuk tidak teratur dengan dasar yang tidak teratur. Hal ini dapat melibatkan jaringan yang lebih dalam dan membentuk saluran sinus dengan material kaseosa atau drainase nanah. Tuberkulosis vagina memiliki penampilan yang sangat karsinomatosa dan hanya dapat didiagnosis dengan biopsi.
Presentasi klinis
Manifestasi klinis tuberkulosis genital wanita sangat bervariasi dengan tingkat keparahan dan durasi penyakit, karena penyakit ini lambat dan berbahaya.
Infertilitas adalah gejala utama tuberkulosis genital, dengan infertilitas sebagai satu-satunya keluhan, dan 40-50% pasien tuberkulosis genital didiagnosis setelah pemeriksaan. Karena tuba falopi pertama kali terkena, lesi sering kali menyebabkan obstruksi atau penyempitan ujung pusar atau segmen lain, atau peradangan interstisial, menyebabkan gerakan peristaltik abnormal atau penghancuran silia mukosa, yang memengaruhi pengangkutan sperma atau sel telur yang telah dibuahi dan menyebabkan kemandulan. Tuberkulosis endometrium mencegah sel telur yang telah dibuahi untuk dibuahi, yang mengakibatkan kemandulan atau keguguran.
Nyeri perut bagian bawah adalah keluhan paling umum kedua yang dialami pasien, sekitar 25 hingga 50% dari kasus.
Perdarahan uterus yang tidak teratur biasanya tidak terpengaruh oleh menstruasi, tetapi berbagai perubahan menstruasi dapat terjadi ketika stasis darah di organ panggul atau perubahan inflamasi pada endometrium.
Keputihan yang meningkat dapat terjadi akibat tuberkulosis panggul atau endometrium. Khususnya, pada kasus tuberkulosis serviks, cairan yang keluar bersifat purulen atau bernanah, dan kadang-kadang bahkan ada perdarahan kontak atau darah purulen yang berbau busuk.
V. Tuberkulosis gabungan dari organ lain Pasien dengan tuberkulosis genital sering dikombinasikan dengan tuberkulosis pada organ lain. Jika anamnesis dilakukan dengan cermat dan pemeriksaan umum menyeluruh (termasuk pemeriksaan sutra) dilakukan, setidaknya 80% dari mereka memiliki lesi tuberkulosis ekstra genital. Koeksistensi lesi TB aktif dengan organ lain menyumbang sekitar 10% dari kasus, yang paling umum adalah TB paru, pleura dan peritoneum, diikuti oleh TB ginjal dan tulang.
Pasien dengan tuberkulosis pada organ reproduksi mungkin memiliki gejala umum tuberkulosis: kelelahan, kelemahan, kehilangan nafsu makan, penurunan berat badan, suhu tubuh yang sedikit meningkat pada malam hari, keringat malam dan gejala lain dari wasting kronis, tetapi sebagian besar pasien tidak memiliki gejala yang disadari, yang sering terdeteksi selama pemeriksaan fisik yang sistematis.
Pemeriksaan fisik sangat bervariasi, tergantung pada tingkat keparahan penyakitnya. Pasien tanpa gejala mungkin tidak memiliki temuan abnormal pada pemeriksaan fisik. Pada kasus tuberkulosis panggul dan peritoneum, pemeriksaan abdomen dapat menunjukkan sedikit ketegangan, nyeri tekan dan nyeri pada dinding abdomen dan tanda-tanda asites.
Pada pasien dengan tuberkulosis genital, mobilitas uterus mungkin normal atau dibatasi oleh perlengketan. Pada kasus yang parah, massa inflamasi dengan berbagai ukuran dapat teraba pada adneksa, terfiksasi dan terasa nyeri saat disentuh; seiring perkembangannya, lesi menjadi nekrotik, seperti keju dan fibrotik, berbaur satu sama lain untuk membentuk massa yang besar, keras, rapuh, tidak rata, tidak rata, dan tidak dapat digerakkan, yang memenuhi rongga panggul dan bahkan menjadi terfiksasi dalam bentuk lempengan seperti pada lesi kanker stadium lanjut. Ligamen utama tidak kaku dan tidak ada nodul yang keras.
Tes tambahan
Tes laboratorium rutin tidak terlalu membantu untuk diagnosis. Pada tuberkulosis genital internal ringan yang kronis, laju endap darah yang dipercepat tidak terlihat jelas seperti pada penyakit radang panggul septik atau gonorea, tetapi sering kali mengindikasikan bahwa lesi masih aktif dan dapat digunakan sebagai acuan untuk diagnosis dan pengobatan.
Mayoritas pasien dengan penyakit ini memiliki infeksi paru sekunder, sehingga radiografi dada harus dimasukkan sebagai pemeriksaan rutin, dengan penekanan pada adanya fokus tuberkulosis lama atau tanda-tanda tuberkulosis pleura. Temuan positif memiliki nilai referensi dalam diagnosis pasien yang mencurigakan, tetapi temuan negatif tidak dapat digunakan untuk mengabaikan kemungkinan penyakit ini.
III. Tes Tuberkulin Teknik standarnya adalah suntikan intradermal 0,1 ml tuberkulin (turunan protein murni – PPD tuberkulin, setara dengan 5 kali unit tuberkulin) dan ukuran sklerosis dan kemerahan pada kulit akan terdeteksi dalam waktu 48 hingga 72 jam. Tes kulit yang positif mengindikasikan adanya infeksi sebelumnya dan tidak mengindikasikan bahwa lesi TB aktif masih ada pada saat tes dilakukan. Nilai referensi adalah untuk meningkatkan indeks kecurigaan, terutama pada pasien yang sangat positif atau remaja putri, untuk mengidentifikasi kebutuhan akan tes yang lebih spesifik. Penting untuk diperhatikan bahwa hasil negatif terkadang tidak sepenuhnya menyingkirkan tuberkulosis, seperti pada subjek dengan infeksi tuberkulosis berat, penggunaan hormon adrenokortikotropik, lansia, malnutrisi, dll.
Dalam beberapa tahun terakhir, uji imunosorben terkait enzim untuk antigen protein murni Mycobacterium tuberculosis telah digunakan untuk mendeteksi antibodi IgG dan IgA yang spesifik untuk turunan protein murni (PPD) dalam serum, dan juga telah digunakan untuk diagnosis klinis tuberkulosis aktif di Tiongkok. Selain itu, tes imunofluoresensi tidak langsung untuk mendeteksi antibodi spesifik dalam serum pasien dengan menggunakan teknik antibodi monoklonal yang tepat memiliki potensi untuk meningkatkan sensitivitas dan spesifisitas untuk identifikasi M. tuberculosis. Kemunculan dan penggunaan teknik-teknik ini secara luas memberikan cara yang cepat dan sensitif untuk mendiagnosis tuberkulosis genital.
Lebih dari separuh tuberkulosis genital melibatkan endometrium, dan jaringan endometrium sudah tersedia. Oleh karena itu, pemeriksaan patologis endometrium, serta kultur bakteri dari sekresi uterus dan inokulasi pada hewan, merupakan metode untuk memastikan diagnosis tuberkulosis genital. Namun, ketika Mycobacterium tuberculosis telah mencapai rongga rahim dari tuba falopi dan belum menyebabkan lesi endometrium yang signifikan, pemeriksaan histologis patologis tidak mungkin untuk diidentifikasi, tetapi kultur bakteri atau inokulasi pada hewan dapat memberikan hasil yang positif, dan tes sensitivitas obat dapat digunakan untuk mengetahui resistensi obat dari strain tersebut, yang dapat digunakan sebagai referensi dalam pemilihan obat untuk pengobatan klinis. Inilah sebabnya mengapa tes bakteriologis sangat penting. Namun, hasilnya dipengaruhi oleh sensitivitas media kultur, waktu yang dibutuhkan dan sifat bahan, serta kesulitan dan waktu yang dibutuhkan untuk mendapatkan hasil (6-8 minggu) membuat nilai klinis pemeriksaan bakteriologis agak terbatas. Saat ini, ketiga tes di atas umumnya digunakan secara bersamaan, dan tingkat diagnostik positif telah meningkat secara signifikan.
(i) Kerokan diagnostik: paling baik dilakukan dalam waktu 2 hingga 3 hari sebelum menstruasi atau dalam waktu 12 jam setelah menstruasi. Karena lesi tuberkulosis endometrium awal berukuran kecil dan tersebar, seluruh endometrium harus dikerok untuk mendapatkan bahan yang cukup, dan lapisan endoserviks serta biopsi serviks harus dikerok pada saat yang sama dan dikirim untuk diperiksa secara berkelompok sehingga keberadaan tuberkulosis serviks tidak terlewatkan. Spesimen endometrium harus dibagi menjadi dua kelompok: satu kelompok harus dikirim untuk pemeriksaan patologis dalam larutan formalin 10% dan satu kelompok harus segera dikirim untuk kultur bakteri dan inokulasi hewan dalam tabung kering. Spesimen patologis sebaiknya dibedah secara serial untuk menghindari diagnosis yang terlewat. Pasien dengan amenorea yang berkepanjangan mungkin tidak dapat mengikis endometrium, sehingga darah dari rongga rahim dapat diambil untuk kultur bakteri dan inokulasi hewan. Prosedur pengikisan dapat mengaktifkan fokus tuberkulosis panggul dan untuk mencegah penyebaran tuberkulosis, suntikan intramuskular streptomisin 1 g setiap hari harus dimulai 3 hari sebelum prosedur dan dilanjutkan selama 4 hari setelahnya.
Temuan patologis yang negatif belum menyingkirkan kemungkinan tuberkulosis. Pengulangan kerokan harus dilakukan dengan interval 2 hingga 3 bulan pada kasus yang secara klinis mencurigakan. Jika ketiga tes tersebut negatif, maka TBC endometrium dapat dianggap tidak ada atau sudah sembuh.
(ii) Kultur bakteri dan inokulasi hewan: Karena jumlah basil TB endometrium sedikit, mikroskop pewarnaan apusan langsung dengan sekresi endometrium atau uterus memiliki tingkat positif yang terlalu rendah untuk dapat digunakan secara klinis. Setengah dari spesimen yang dikerok biasanya disimpan untuk kultur bakteri dan inokulasi hewan. Fragmen endometrium digerus halus dalam bejana steril dan ditanam pada media yang sesuai, dan kultur diperiksa seminggu sekali hingga 2 bulan atau hingga tampak positif. Sebagai alternatif, suspensi endometrium yang ditumbuk halus disuntikkan secara subkutan ke dalam dinding perut marmut. Setelah 6-8 minggu, hewan percobaan dieksekusi dan kelenjar getah bening regional, kelenjar getah bening lumbal, dan limpa diambil sebagai spesimen apusan, diwarnai dan diperiksa secara langsung dengan mikroskop, atau kemudian dikultur untuk inokulasi bakteri.
Untuk menghindari risiko penyebaran tuberkulosis akibat gesekan, pengumpulan darah menstruasi untuk kultur telah dianjurkan. Hal ini dilakukan dengan mengumpulkan darah menstruasi untuk dikultur dengan cervical cap pada serviks pasien selama menstruasi, atau dengan mengambil darah menstruasi untuk dikultur di bawah visualisasi langsung dengan spekulum pada dua hari pertama menstruasi, tetapi tingkat kepositifannya lebih rendah daripada pemeriksaan bakteriologis endometrium. Kultur sekresi serviks di antara periode menstruasi tidak dibatasi waktu dan dapat diulang, tetapi memiliki tingkat positif yang lebih rendah.
Meskipun kultur bakteri dan inokulasi hewan yang disebutkan di atas dapat mengkonfirmasi diagnosis, terkadang tes berulang diperlukan untuk mendapatkan reaksi positif untuk Mycobacterium tuberculosis, sehingga setidaknya diperlukan tiga tes negatif untuk menyingkirkan tuberkulosis.
(iii) Pencitraan kontras yodium pada saluran rahim: Pencitraan kontras yodium pada saluran rahim pada lesi tuberkulosis genital dapat menunjukkan ciri-ciri tertentu yang, jika dikombinasikan dengan kecurigaan klinis yang tinggi terhadap tuberkulosis, pada dasarnya dapat mengarah pada diagnosis tuberkulosis genital.
Agen kontras yodium tersedia dalam bentuk minyak yodium dan yodium yang larut dalam air. Air yodium sekarang sebagian besar digunakan sebagai agen kontras karena tidak terlalu mengiritasi dibandingkan dengan minyak yodium, menyerap dengan cepat, tidak berpotensi menyebabkan granuloma atau emboli minyak, dan dapat memperlihatkan fistula tuba yang halus.
Waktu terbaik untuk melakukan hal ini adalah dalam waktu 2-3 hari setelah menstruasi. Obat ini dikontraindikasikan pada kasus-kasus massa inflamasi pada adneksa dan ketika pasien mengalami demam. Untuk mencegah penyebaran aktivasi lesi, streptomisin dapat diberikan secara intramuskular selama beberapa hari sebelum dan sesudah prosedur.
Liu Berning dkk. membagi ciri-ciri tuberkulosis genital pada radiografi histerosalpingografi ke dalam dua kategori menurut nilai diagnostiknya.
1. Tanda-tanda yang lebih dapat diandalkan: jika ada kecurigaan klinis tuberkulosis dengan salah satu dari ciri-ciri berikut ini, pada dasarnya diagnosis tuberkulosis genital dapat ditegakkan.
(1) Sebagian besar bintik-bintik kalsifikasi pada panggul: ada beberapa kasus di bidang ginekologi yang menyebabkan kalsifikasi patologis pada panggul. Sebagian besar bintik-bintik kalsifikasi pada tuba falopi jarang sekali disebabkan oleh hal lain selain tuberkulosis kelamin.
(2) Obstruksi pada bagian tengah tuba falopi dengan defek perfusi berupa ulkus atau fistula pada interstisium tuba falopi dengan minyak yodium.
(3) Beberapa penyempitan pada tuba falopi dengan tampilan kemerahan.
(4) Stenosis berat atau malformasi lumen rahim.
(5) Perfusi intraluminal dengan minyak yodium (yaitu minyak yodium masuk ke dalam pembuluh limfatik, pembuluh darah, atau jaringan interstisial. Dengan penyempitan atau kelainan bentuk rongga rahim.
2. Tanda-tanda yang mungkin terjadi: Diagnosis tuberkulosis genital pada dasarnya dibuat ketika ada kecurigaan klinis tuberkulosis dan ada dua atau lebih dari tanda-tanda berikut ini
(1) Bintik-bintik kalsifikasi yang terisolasi pada film polos panggul.
(2) Tuba yang kaku dan lurus dengan obstruksi distal tuba falopi.
(3) Bentuk tuba falopi tidak teratur dan tersumbat.
(4) Satu sisi tuba falopi biasa-biasa saja dan bagian tengah tuba terhalang oleh perfusi yodium interstisial.
(5) Atresia distal tuba falopi dengan defek perfusi pada lumen.
(6) Obstruksi bilateral pada tanah genting tuba falopi.
(7) Batas rongga rahim yang tidak teratur dan bergerigi.
(8) Perfusi minyak yodium pada interstitium uterus, pembuluh limfatik, atau vena.
(4) Laparoskopi: lesi dapat diamati secara langsung dan biopsi dapat diambil secara mikroskopis untuk pemeriksaan patologis, asites untuk apusan langsung, pewarnaan anti-asam, pemeriksaan mikroskopis, atau dikirim untuk kultur bakteri dengan tingkat kepekaan yang tinggi. Pemeriksaan ini sangat berharga dalam mengidentifikasi endometriosis atau kanker ovarium. Banyak kasus sulit yang tidak dapat didiagnosis dengan pemindaian ultrasound atau pemeriksaan CT didiagnosis dengan laparoskopi. Namun, pada kasus yang parah, perlekatan yang padat sering kali dapat merusak saluran usus dan merupakan kontraindikasi, dalam hal ini akan lebih aman untuk membuat sayatan kecil untuk mengeluarkan spesimen.
Diagnosis banding]
Penyakit ginekologi umum berikut ini memiliki tanda-tanda yang sangat mirip dengan TBC genital internal dan sering kali perlu dibedakan secara klinis.
Pasien dengan adneksa non-spesifik kronis dan penyakit radang panggul kronis juga sering kali tidak subur dan memiliki tanda-tanda panggul yang sangat mirip dengan tuberkulosis genital internal, tetapi pasien yang pertama memiliki riwayat melahirkan, aborsi dan penyakit radang panggul akut; aliran menstruasi biasanya tinggi dan amenorea jarang terjadi; bila adneksa kronis tidak diobati, histeroskopi atau kerokan dapat dilakukan untuk menyingkirkan tuberkulosis genital.
Endometriosis ovarium memiliki lebih banyak kemiripan dengan manifestasi klinis tuberkulosis genital. Misalnya, ketidaksuburan, demam ringan, menstruasi yang tidak normal, kram perut bagian bawah, dan terbentuknya massa tetap yang menyakitkan di panggul. Namun, pasien dengan endometriosis sering mengalami dismenorea yang progresif dan satu hingga dua atau lebih nodul kecil yang keras sering teraba pada fosa rektal, ligamen uterosakral atau dinding posterior serviks. Jika tidak ada dua manifestasi klinis di atas, laparoskopi dapat dilakukan untuk memperjelas diagnosis jika ada kesulitan dalam diagnosis.
Tumor ovarium Efusi yang dienkapsulasi tuberkulosis kadang-kadang dapat salah didiagnosis sebagai spesies kistik ovarium atau adenoma kistik ovarium. Hal ini dapat dengan mudah diidentifikasi melalui riwayat medis, gejala klinis, dan tanda-tanda fisik seperti massa adneksa tuberkulosis yang tidak halus, tidak aktif dan dikelilingi oleh adhesi fibrosa dan penebalan.
Pasien dengan kanker ovarium stadium lanjut sering mengalami cachexia, demam, dan percepatan sedimentasi darah. Selain massa adneksa, lesi metastasis dapat muncul di bagian bawah rongga panggul, yang tidak mudah dibedakan dengan tuberkulosis panggul yang dikombinasikan dengan massa tuberkulosis pada saluran tuba dan ovarium. Aspirasi jarum halus dapat dilakukan di bawah panduan USG untuk mencari bakteri antasida dan sel kanker. Jika pasien tidak dapat diakses, laparoskopi atau operasi caesar harus dilakukan sesuai dengan situasi untuk mengklarifikasi diagnosis lebih awal dan mencari pengobatan yang tepat untuk menyelamatkan nyawa pasien.