Peradangan pada alat kelamin wanita yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis disebut tuberkulosis genital dan merupakan manifestasi dari tuberkulosis sistemik, yang sering kali merupakan manifestasi sekunder dari tempat lain seperti tuberkulosis paru, tuberkulosis usus, tuberkulosis peritoneum, tuberkulosis mesenterika, dll. Sekitar 10% dari pasien dengan tuberkulosis paru memiliki tuberkulosis genital. Masa inkubasi untuk tuberkulosis genital cukup lama, berkisar antara 1-10 hari. Sebagian besar pasien telah sembuh dari lesi primer pada saat tuberkulosis genital terjadi. Rute penularan yang umum adalah penularan melalui darah, diikuti oleh penularan langsung dan, yang lebih jarang terjadi, penularan limfatik. Basil tuberkel dapat menginfeksi alat kelamin bagian dalam dalam waktu kurang lebih 1 tahun setelah infeksi paru-paru. Karena mukosa tuba kondusif untuk infeksi laten oleh basil tuberkel, maka basil tuberkel pertama kali menyerang tuba falopi dan kemudian menyebar secara bergantian ke endometrium dan ovarium. Basil tuberkulosis pertama-tama menyerang saluran tuba dan kemudian menyebar ke endometrium dan ovarium secara berurutan. Tuberkulosis peritoneal dan usus dapat menyebar langsung ke alat kelamin bagian dalam. Tuberkulosis gastrointestinal dapat menginfeksi alat kelamin bagian dalam melalui penularan limfatik. 1. Diagnosis 1.1 Usia onset dan riwayat Penyakit ini biasanya terjadi pada wanita yang matang secara seksual antara usia 20 dan 40 tahun, tetapi dalam beberapa tahun terakhir ada kecenderungan untuk menunda timbulnya tuberkulosis, dan bahkan wanita pasca-menopause pun dapat mengembangkan tuberkulosis. Riwayat tuberkulosis penting untuk diagnosis penyakit ini. Tuberkulosis genital. Hal ini sering kali merupakan gejala sekunder dari tuberkulosis di bagian tubuh lain, seperti tuberkulosis paru dan usus. Selain itu, sekitar 20% pasien dengan tuberkulosis genital memiliki riwayat keluarga dengan tuberkulosis. Oleh karena itu, penting untuk bertanya kepada pasien tentang riwayat paparan tuberkulosis dan riwayat tuberkulosis di organ lain, terutama jika mereka memiliki kerabat dengan riwayat tuberkulosis. 1.2 Saluran tuba 80%-90% pasien tuberkulosis ovarium pertama kali didiagnosis pada usia 20-40 tahun dan sebagian besar memiliki keterlibatan tuba bilateral. Tuba benar-benar terhalang pada 81,2%, terhalang sebagian pada 9,3% dan paten pada 9,5%, dengan lokasi obstruksi adalah tanduk rahim pada 80,0%, umbilikus tuba falopi pada 13,0% dan tanah genting falopi pada 7,0% kasus. Manifestasi klinis utama adalah infertilitas (45%-50%), nyeri panggul (50%), gejala wasting umum (25%) dan, yang lebih jarang terjadi, kelainan menstruasi ketika endometrium belum diserang. Tuberkulosis tubo-ovarium sering kali tidak bergejala dan sering kali terdeteksi pada saat kunjungan infertilitas. 40-50% pasien datang dengan kram perut bagian bawah, yang disebabkan oleh perlekatan yang luas atau pembentukan abses tubo-ovarium. Selama fase aktif tuberkulosis, beberapa pasien mungkin mengalami gejala sistemik seperti hipotermia dan kurus kering. Gangguan menstruasi jarang terjadi pada tuberkulosis tubo-ovarium. Pemeriksaan tambahan termasuk radiografi dada (8-15% pasien dengan tuberkulosis memiliki kombinasi tuberkulosis genital), tes tuberkulin (PPD) dan sedimentasi darah, dll. PPD 85% spesifik dan hanya 55% sensitif. Diagnosis lokal tuberkulosis tubo-ovarium bergantung pada ultrasonografi, histerosalpingografi (HSG), laparoskopi, dan biopsi laparoskopi. Ultrasonografi panggul adalah tes skrining utama untuk tuberkulosis tubo-ovarium dan biasanya menunjukkan massa panggul, kadang-kadang dikombinasikan dengan asites, yang sangat mirip dengan kanker ovarium dan dapat sulit dibedakan. HSG adalah metode diagnostik yang umum digunakan dan dapat mendeteksi 45-94% pasien tuberkulosis serta dapat juga mendeteksi kelainan morfologi pada rongga rahim dan saluran tuba. Perubahan karakteristik pada pasien dengan tubo-ovarium tuberkulosis meliputi tampilan tuba falopi yang kaku, tubular, seperti manik-manik, tampilan abdomen tuba yang melebar seperti karung beras, obstruksi tuba distal dengan garis tepi yang bergerigi, dan obstruksi bilateral pada tanduk uterus. Namun, jika TB telah didiagnosis, HSG tidak diperlukan untuk mencegah penyebaran lesi. Dalam beberapa tahun terakhir, laparoskopi telah menjadi modalitas diagnostik yang umum dan sangat sensitif. Pemeriksaan ini memungkinkan visualisasi langsung lesi pada rongga panggul dan perut, kondisi saluran tuba dan ovarium, serta biopsi beberapa titik lesi secara bersamaan. Dikombinasikan dengan cairan biru metilen, alat ini memberikan gambaran yang tepat mengenai patensi tuba falopi, lokasi penyumbatan, dll. Gambaran morfologi tuba-ovarium laparoskopi meliputi: (i) pembengkakan, sklerosis, tortuositas, kekakuan tuba falopi dan perlekatan pada ovarium serta jaringan di sekitarnya; (ii) perlekatan panggul berlapis-lapis yang luas dan berpusat pada tuba falopi; (iii) pendeteksian produk patologis spesifik tuberkulosis, termasuk nodul seperti jagung, bahan nekrotik kasea, bola keju, dan fokus yang terkalsifikasi; (iv) fistula tuba, patahnya lengan, dan noda biru pada rahim pada pemeriksaan cairan biru luhur. Kultur Mycobacterium tuberculosis adalah metode konfirmasi untuk TB, tetapi tingkat kultur positif Mycobacterium tuberculosis sekitar 50% dan membutuhkan waktu 6-8 minggu, dengan kultur cepat juga membutuhkan waktu 1 minggu. Tes PCR atau reaksi berantai ligase untuk DNA Mycobacterium tuberculosis dari isi rongga organ, asites atau darah vena adalah metode diagnostik yang sederhana dan cepat dengan sensitivitas 94,7%, tetapi rentan terhadap hasil positif palsu. Pewarnaan antasida membutuhkan konsentrasi bakteri yang lebih tinggi dalam jaringan dan memiliki tingkat positif yang lebih rendah daripada kultur Mycobacterium tuberculosis. Sebagian besar TBC endometrium terjadi pada wanita muda. Mayoritas infeksi TBC endometrium bersifat hematogen dan dapat menjalar melalui tuba falopi ke endometrium basal selama periode non-menstruasi, dan dapat menyebabkan infeksi berulang pada endometrium yang mengandung darah haid selama menstruasi. Ketika tuberkulosis menyerang endometrium, lesi biasanya terbatas pada endometrium dan muncul sebagai nodul seperti jagung karena siklus pelepasan endometrium oleh menstruasi, dan jarang menyerang lapisan otot. Ketika endometrium dihancurkan, jaringan parut dapat menyebabkan amenorea uterus dan perlengketan uterus. Tuberkulosis serviks biasanya disebabkan oleh penyebaran tuberkulosis endometrium ke bawah, tetapi juga dapat disebabkan oleh penyebaran hematologis atau limfatik. Leher rahim mungkin tampak membesar secara lokal, keras atau mengalami ulserasi. Gejala yang paling umum adalah ketidaksuburan (55%), diikuti oleh nyeri panggul (50%), kondisi umum yang buruk (25%), gangguan menstruasi (20%), dan amenorea sekunder (5,3%), hipomenorea (2,0%) dan perdarahan uterus yang tidak berfungsi (1,5%), karena uterus sering terlibat. Tuberkulosis hanya ditemukan pada 1,0% spesimen histerektomi. Tuberkulosis serviks relatif jarang terjadi. Diagnosis TB endometrium dilakukan dengan kuretase diagnostik dan biopsi, HSG, kultur bakteri darah menstruasi, laparoskopi, histeroskopi, ultrasonografi, PPD, dll. Patologi kerokan diagnostik adalah standar emas untuk diagnosis TB endometrium, tetapi sulit untuk mengandalkan metode ini saja karena sebagian besar kasus tidak memiliki gejala yang spesifik. Beberapa kasus sering didiagnosis berdasarkan gejala non-spesifik, seperti TB genital berdasarkan infertilitas, gangguan menstruasi dan nyeri panggul sebagai faktor risiko tinggi TB. HSG adalah metode yang efektif untuk mendiagnosis TB dan sering digunakan sebagai tes pilihan. Pada HSG, tuberkulosis endometrium dapat muncul dengan berbagai gambaran, seperti perubahan non-spesifik seperti endometritis, nanah panggul, perlekatan rahim, segregasi, lapisan rongga rahim yang tidak rata, dan perubahan spesifik seperti penyempitan rongga resmi, abses seperti manik-manik, uterus unicornuate, uterus berbentuk “T”, dll. Perubahan-perubahan ini, jika digabungkan dengan perubahan pada tuba falopi, dapat menunjukkan adanya tuberkulosis. Namavar dkk. membandingkan diagnosis tuberkulosis genital berdasarkan gejala klinis dan pemeriksaan tambahan. 41 kasus didiagnosis dengan tuberkulosis genital wanita (72,03% endometrium, 34,03% tuba, 12,9% ovarium, dan 2,4% tuberkulosis serviks) berdasarkan spesimen histologis, dan 10 kasus pertama didiagnosis dengan massa perut bagian bawah, kista tubo-ovarium, dan kista. Pada 3l kasus sisanya (75,6%), diagnosis TB didasarkan pada infertilitas. Hal ini menunjukkan bahwa meskipun pemeriksaan penunjang dapat membantu dalam diagnosis, dalam banyak kasus diagnosis sebagian besar didasarkan pada gejala, dengan infertilitas yang paling erat kaitannya dengan tuberkulosis. Pada tahap awal tuberkulosis serviks, serviks menunjukkan hiperplasia papiler yang diikuti oleh ulserasi dengan tepi yang tajam, dasar kekuningan, nekrosis kaseosa, dan tidak adanya penampilan serviks. Karena tidak ada gejala spesifik dari tuberkulosis endometrium dan tuberkulosis serviks, dalam praktik klinis, perlu diperhatikan untuk membedakannya dengan kanker serviks, kanker endometrium, dan endometriosis, dan pada fase akut pada wanita muda dari penyakit radang panggul akut. 1.4 Peritonitis tuberkulosis adalah infeksi peritoneal kronis yang menyebar yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis, dan saat ini merupakan bentuk peritonitis kronis yang paling umum dalam praktik klinis, menyumbang sekitar 5% dari tuberkulosis, kedua setelah tuberkulosis paru dan usus, dengan insiden yang terus meningkat dalam beberapa tahun terakhir. Penyakit ini paling sering terjadi pada orang dewasa muda berusia 20-40 tahun. Penyakit ini disebabkan oleh 80% kasus oleh penyebaran langsung atau pecahnya fokus tuberkulosis mesenterika, usus, tuba, dan apendikular di rongga perut-panggul, dan dalam beberapa kasus oleh penyebaran hematogen. Subtipe patologisnya adalah eksudatif (asites), adhesif (kering), kaseosa dan campuran, dua yang pertama lebih sering terjadi.1 Diagnosis didasarkan pada: (i) riwayat tuberkulosis atau tuberkulosis organ lain pada wanita usia subur; (ii) demam, malaise, nafsu makan yang buruk dan kurus; (iii) tiga serangkai distensi abdomen, asites, dan massa panggul sebagai manifestasi klinis yang paling umum dan tanda-tanda peritonitis tuberkulosis; (iv) asites sebagian besar berupa eksudat berwarna kuning jerami dengan protein Berat jenis sebagian besar antara 1,016 dan 1,020, dan uji rivalta positif. Jumlah sel darah putih >0,5X109/L, dengan dominasi limfositosis. Dalam kasus yang jarang terjadi, asites bersifat celiac, berdarah atau berkolesterol. Tingkat tes positif untuk Mycobacterium tuberculosis pada asites, baik dengan apusan atau kultur, sangat rendah. ⑤ Pemeriksaan sinar-X dapat menunjukkan penebalan peritoneum, perlekatan intra-abdomen dan bayangan kalsifikasi. (6) Ultrasonografi B-mode menunjukkan tanda-tanda asites bebas di rongga perut. Pada asites dalam jumlah kecil, zona anechoic seperti pita muncul di antara batas lateral kanan dan diafragma dan di antara ruang hati dan ginjal; pada asites yang lebih besar, zona anechoic muncul di depan hati, berubah sesuai dengan perubahan posisi; pada peningkatan lebih lanjut dalam jumlah asites, zona anechoic asites terlihat di rongga perut dengan titik-titik kecil cahaya atau beberapa pita tipis cahaya di dalamnya, dan zona anechoic asites terbatas atau terpisah. Echogenisitas peritoneum menebal, massa adalah massa bantalan gas perekat dengan ekogenisitas yang kuat dari gas usus mengambang, beberapa loop usus mengambang di zona anechoic asites dengan mobilitas rendah dan gerakan pasif, dan massa kistik tunggal atau ganda yang terkurung terlihat di rongga perut dengan zona anechoic, marginnya masih jelas, dan titik-titik atau kelompok cahaya yang tidak terdistribusi secara merata terlihat di pertanyaan. (vii) Pemeriksaan CT dan MRI dapat secara akurat menunjukkan asites, tetapi pemindaian menunjukkan gambar nodul dan eksudat yang kabur pada peritonitis tuberkulosis yang mirip dengan keterlibatan peritoneum pada kasus keganasan, sehingga sulit untuk dibedakan. 8 PPD positif sangat membantu dalam diagnosis, tetapi PPD negatif tidak meniadakan keberadaan tuberkulosis. Laparoskopi digunakan pada kasus-kasus yang mencurigakan di mana diagnosis tidak dapat ditegakkan dengan tes-tes di atas dan tidak terdapat perlengketan abdomen yang luas, sehingga lesi peritoneum dan intraabdomen dapat dilihat secara langsung, sementara jaringan lesi dapat diambil untuk diagnosis patologis dan asites dapat diambil untuk pemeriksaan bakteriologis. Ini adalah metode diagnosis yang paling dapat diandalkan dalam praktik klinis, karena digunakan ketika lesi intra-abdomen sangat melekat dan sulit dibedakan dari kanker ovarium atau tumor lainnya. Selain itu, pada tahun 1989, Ronay dkk. pertama kali melaporkan dua kasus peningkatan CA125 serum pada peritonitis tuberkulosis. Peningkatan serum CA125 tidak lagi menjadi penanda tumor untuk tumor ganas seperti kanker ovarium, tetapi juga dapat meningkat pada penyakit non-tumor. 2. Pengobatan 2.1 Prinsip pengobatan Kemoterapi yang diutamakan adalah kemoterapi yang sesuai dengan prinsip-prinsip awal, kombinasi, tepat, teratur dan lengkap, untuk mengembangkan rejimen kemoterapi yang masuk akal dan mencegah terjadinya resistensi obat: pengobatan bedah hanya digunakan pada pasien yang massanya tidak hilang setelah pengobatan obat, gejala berulang, kemanjuran yang buruk, pengobatan yang berkepanjangan, perlengketan, dan kelanjutan pengobatan antituberkulosis setelah operasi. 2.2 Regimen pengobatan 2.2.1 Pengobatan profilaksis isoniazid 300 mg setiap hari dan vitamin B6 50 mg setiap hari yang diminum bersamaan selama 3-6 bulan, dengan efisiensi 60% – 90%, bahkan hingga 98%. 2.2.2 Pengobatan TBC aktif ① Mengikuti aturan pengobatan dalam “Pedoman Pelaksanaan Rencana Pencegahan dan Pengendalian TBC di Tiongkok”. Fase intensif: isoniazid 0,6 g, rifampisin 0,6 g, etambutol 1,25 g, dan bisakodil 2,0 g setiap hari selama 2 bulan, fase lanjutan I isoniazid 0,6 g, rifampisin 0,6 g setiap hari selama 4 bulan. (ii) Sesuai dengan rejimen kemoterapi standar klinis, fase intensif: isoniazid 0,3 g, rifampisin 0,45 g, etambutol 0,75 g, bisazinamid 1,5 g (atau streptomisin 0,75 g intramuskular) sekali sehari selama 2 bulan; fase lanjutan: isoniazid 0,3 g, rifampisin O.45 g, etambutol 0,75 g sekali sehari selama 4 bulan. Semua dosis di atas adalah untuk pasien dengan berat badan 50kg atau lebih, pasien dengan berat badan kurang dari 50kg harus diukur berdasarkan berat badan. American Thoracic Society merekomendasikan penggunaan rejimen kemoterapi standar berupa isoniazid dan rifampisin selama 6 bulan, dengan tambahan pirazinamid selama 2 bulan pertama, yang telah dilaporkan 95% efektif dalam pengobatan tuberkulosis genital. Secara umum, pengobatan dengan obat untuk tuberkulosis tuba falopi dan ovarium efektif, dan pengobatan bedah hanya dipertimbangkan sebagai pilihan jika: (i) abses tubo-ovarium atau abses tuberkulosis panggul telah terbentuk dan tidak dapat diberantas dengan obat-obatan atau massa bertambah besar dengan pengobatan konservatif; (ii) efusi yang membengkak besar atau asites masif; (iii) pengobatan antituberkulosis yang adekuat secara teratur tidak memuaskan dan lesi yang resisten terhadap obat telah terbentuk; (iv) dismenore yang parah dan menetap tidak dapat diatasi dengan pengobatan konservatif; dan (v) saluran sinus yang persisten. American Thoracic Society menyatakan bahwa perawatan bedah tuberkulosis genital hanya diindikasikan untuk pembentukan abses tuba ovarium yang besar. Tuboplasti tersedia untuk pasien dengan persyaratan kesuburan tetapi kurang efektif, dan tubektomi tersedia untuk mereka yang tidak memiliki persyaratan kesuburan. 2.3.2 Pilihan pengobatan untuk tuberkulosis endometrium dan serviks sering kali hidup berdampingan dengan lokasi tuberkulosis lainnya dan jarang sekali mengobati tuberkulosis endometrium saja, sehingga sering kali memerlukan pengobatan sistemik ditambah pengobatan anti-tuberkulosis farmakologis selama 3-6 bulan. Pembedahan diindikasikan untuk pasien dengan kebutuhan reproduksi yang memiliki perlengketan uterus, dengan pelepasan perlengketan uterus secara histeroskopi di bawah pengawasan B atau bahkan laparoskopi dan terapi tambahan pasca operasi (penempatan alat kontrasepsi dalam rahim, terapi hormon seks dengan dosis yang lebih tinggi), tetapi dengan peningkatan fungsi reproduksi yang terbatas. 2.3.3 Pilihan pengobatan untuk peritonitis tuberkulosis Pengobatan anti-tuberkulosis adalah yang utama, dengan rejimen kemoterapi standar klinis dan istirahat yang cukup serta peningkatan nutrisi. Perawatan bedah, pertama untuk memperjelas diagnosis dan kedua untuk mengangkat lesi, dapat mempersingkat waktu perawatan dan meningkatkan tingkat kesembuhan tuberkulosis. Ruang lingkup pembedahan harus ditentukan oleh usia pasien dan ukuran lesi. Pada wanita usia subur, indung telur harus dipertahankan sejauh mungkin. Jika pasien ingin mempertahankan rahim, rahim harus dipertahankan jika lesi TB endometrium telah disembuhkan. Pada kasus yang lebih parah, di mana ovarium dan tuba falopi melekat erat dan membentuk massa besar yang tidak dapat dipisahkan melalui pembedahan, histerektomi total dengan reseksi adneksa bilateral diindikasikan, tanpa memandang usia.