Sejak penggunaan vaksin hepatitis B secara luas, kemajuan besar telah dicapai dalam mengendalikan penyebaran virus hepatitis B di Tiongkok, dan penularan horizontal di antara bayi baru lahir telah dikendalikan. Vaksinasi universal pada bayi baru lahir terhadap hepatitis B selama beberapa tahun telah mengurangi tingkat kepositifan antigen permukaan pada anak-anak pra-sekolah menjadi 1% atau bahkan kurang dari 0,5% di beberapa kota besar. Namun, masih ada beberapa masalah dengan penularan dari ibu ke anak pada bayi yang baru lahir, dan bagaimana cara memutus penularan HBV dari ibu ke anak merupakan masalah penting yang perlu ditangani.
Gangguan penularan selama persalinan: injeksi HBIG segera setelah lahir
Waktu penyuntikan HBIG sangat penting dan harus diberikan segera setelah lahir, lebih cepat lebih baik, terutama jika ibu memiliki sejumlah besar virus dalam darahnya.
Penularan dari ibu ke anak adalah salah satu modus penularan HBV yang penting. Saat ini, memberikan imunoglobulin hepatitis B (HBIG) + vaksin hepatitis B pada bayi baru lahir adalah cara yang lebih baik untuk memutus penularan dari ibu ke anak. Metode yang umum dilakukan adalah menyuntikkan 100-200 IU HBIG ke dalam otot deltoid di satu sisi dan 10 μg vaksin hepatitis B ke dalam otot deltoid di sisi lain setelah lahir, diikuti dengan 10 μg vaksin hepatitis B lagi masing-masing pada 1 dan 6 bulan.
Karena virus hepatitis B masuk ke dalam tubuh bayi baru lahir terutama saat persalinan, maka jika HBIG diberikan segera setelah lahir, HBIG akan menetralisir virus segera setelah virus masuk ke dalam tubuh. Jika suntikan terlambat diberikan, virus sudah masuk ke dalam hati bayi yang baru lahir dan HBIG tidak lagi dapat bekerja.
Oleh karena itu, waktu penyuntikan HBIG sangat penting dan harus diberikan segera setelah lahir, lebih cepat lebih baik, terutama jika virusnya besar dalam darah ibu. Referensi untuk meresepkan injeksi dalam waktu 24 jam tidak tepat.
Gangguan penularan intrauterin: obat antivirus lebih efektif
Efektivitas HBIG untuk ibu dalam mencegah penularan HBV dari ibu ke anak tidak meyakinkan dan oleh karena itu tidak direkomendasikan. Obat antivirus lebih efektif pada pembawa HBV kronis, tetapi aplikasinya harus ditentukan oleh tingkat DNA HBV dalam darah mereka dan keinginan pasien.
Kriteria diagnostik untuk transmisi intrauterin
Tidak ada kriteria diagnostik yang seragam untuk penularan HBV intrauterin, dan ada empat jenis utama.
(1) Saat lahir, HBsAg (+) dalam darah tali pusat atau darah tepi bayi baru lahir. Kerugian dari kriteria ini adalah bahwa darah tali pusat lebih mungkin terkontaminasi oleh darah ibu, sementara darah perifer lebih kecil kemungkinannya untuk terkontaminasi, tetapi masih ada kemungkinan darah ibu masuk ke bayi baru lahir. Ini berarti bahwa selama persalinan, rahim berkontraksi dengan kuat dan ada risiko bahwa darah ibu dapat masuk ke dalam bayi yang baru lahir. Dalam hal ini, vaksinasi HBIG dan hepatitis B segera setelah lahir sangat efektif. Oleh karena itu, tidak tepat untuk menggunakan HBsAg (+) dalam darah perifer bayi saat lahir sebagai kriteria untuk penularan intrauterin.
(2) Pada saat lahir, darah tali pusat atau darah tepi bayi baru lahir adalah HBsAg (+) dan masih positif pada tes ulang satu bulan kemudian. Sekali lagi, kriteria ini tidak sepenuhnya mengecualikan kemungkinan darah ibu yang tercampur selama persalinan.
(3) Bayi baru lahir dengan HBsAg (+) hingga usia 6 bulan setelah HBIG reguler dan profilaksis vaksin hepatitis B setelah lahir. Kriteria ini lebih tepat karena profilaksis formal setelah kelahiran tidak termasuk kemungkinan infeksi saat lahir.
(4) DNA HBV (+) dalam jaringan hati janin. Hal ini menegaskan diagnosis, tetapi hati dari bayi yang baru lahir sulit diperoleh dan hati dari janin yang diinduksi, meskipun tersedia, hanya boleh digunakan untuk aplikasi penelitian.
Laporan tentang frekuensi penularan HBV dalam rahim bervariasi dan sangat bervariasi. Secara umum, hal ini tampaknya terkait erat terutama dengan konsentrasi DNA HBV dalam darah ibu.
Waktu dan rute penularan intrauterin
Waktu penularan HBV intrauterin sangat penting, karena terkait dengan waktu interupsi. Saat ini, tampaknya penularan intrauterin terjadi terutama pada akhir kehamilan. Namun demikian, hal ini juga mungkin terjadi, walaupun kemungkinannya kecil, pada pertengahan dan bahkan awal kehamilan.
Yan Yongping dkk. melaporkan prevalensi infeksi HBV plasenta: 4,2% (1/24) pada awal kehamilan, 16,7% (1/6) pada kehamilan tengah dan 44,6% (45/101) pada kehamilan akhir; tingkat infeksi janin: 1/6 pada kehamilan tengah (diinduksi) dan 7,92% (8/101) pada neonatus. Hubungan antara infeksi plasenta dan infeksi janin: 6/45 dengan infeksi intrauterin pada mereka yang mengalami infeksi plasenta dan 2/56 dengan infeksi intrauterin pada mereka yang plasentanya tidak terinfeksi. Kehadiran DNA HBV dalam hati janin dalam penelitian janin yang diinduksi sebagian besar setelah usia kehamilan 28 minggu. Hal ini menunjukkan bahwa infeksi janin terutama melalui plasenta (plasenta terinfeksi terlebih dahulu dan kemudian janin) dan bahwa tingkat infeksi meningkat semakin lama masa kehamilan. Namun, janin juga dapat terinfeksi di tengah kehamilan, dan janin dapat terinfeksi pada mereka yang plasentanya tidak terinfeksi.
An dkk. mempelajari DNA HBV dalam hati janin yang diinduksi oleh ibu dengan HBsAg (+) dan menemukan bahwa usia kehamilan adalah 15 minggu dalam satu kasus replikasi bebas dan 17, 24 dan 28 minggu dalam tiga kasus integrasi. Hal ini menunjukkan bahwa janin dapat terinfeksi sejak minggu ke-15 kehamilan dan seterusnya; status janin sebelum minggu ke-15 tidak diketahui. Hal ini karena semua janin sebelum 15 minggu adalah janin yang diaborsi (dikerok) dan tidak memiliki akses ke hati.
Metode gangguan penularan intrauterin Saat ini ada dua pendekatan utama.
Suntikan HBIG pada ibu
Suntikan HBIG 200 IU tiga kali sebulan selama tiga bulan terakhir kehamilan (biasanya dimulai dari minggu ke-28 kehamilan) umumnya dianjurkan. Bayi yang baru lahir diberikan vaksinasi HBIG + hepatitis B sebagai rutinitas setelah lahir. Bahkan telah disarankan bahwa suntikan HBIG pada ibu dapat mengurangi jumlah DNA HBV dalam serum. Faktanya, ada banyak laporan tentang HBIG yang tidak efektif.
Kesimpulannya, meskipun tidak ada bukti konklusif bahwa suntikan HBIG pada ibu efektif dalam mencegah penularan HBV dari ibu ke anak, jika suntikan HBIG tidak secara definitif mengurangi tingkat DNA HBV dalam darah ibu (setidaknya 2log10 salinan/ml) atau jika ada mekanisme lain, maka metode ini tidak dianjurkan. Oleh karena itu, penting bagi para klinisi untuk mengamati perubahan DNA HBV dalam darah ibu sebelum dan sesudah suntikan HBIG atau menyelidiki mekanisme lain untuk menentukan apakah suntikan ini memang efektif.
Obat antivirus untuk ibu
Dari obat antivirus, interferon memiliki efek negatif pada janin dan tidak boleh digunakan. Di antara analog nukleosida (asam), adefovir dan entecavir memiliki efek teratogenik pada janin dan sebaiknya tidak digunakan.
Meskipun lamivudine memiliki efek buruk pada janin hewan, sejumlah besar bahan klinis membuktikan bahwa lamivudine aman untuk janin manusia. Tebivudine tidak bersifat teratogenik pada janin hewan dan telah terbukti aman untuk janin manusia dalam studi klinis kecil. Tenofovir tidak bersifat teratogenik pada janin hewan dan telah terbukti aman bagi janin manusia dalam penelitian klinis besar. Oleh karena itu, lamivudine, telbivudine dan tenofovir, semuanya dapat digunakan untuk menghentikan penularan HBV dari ibu ke anak.
Penelitian telah menunjukkan bahwa baik lamivudine maupun tenofovir tidak memiliki insiden malformasi neonatal yang lebih tinggi daripada insiden teratogenik neonatal pada umumnya bila digunakan selama kehamilan, dan oleh karena itu keduanya dapat digunakan untuk memblokade penularan HBV dari ibu ke anak. Efektivitas blokade bervariasi tergantung pada durasi dosis dan jumlah DNA HBV dalam darah ibu.
Kesimpulannya, untuk pembawa HBV kronis, aplikasi dan waktu pemberian obat antivirus harus diputuskan sesuai dengan tingkat DNA HBV dalam darah mereka, misalnya untuk 108 kopi/ml, lamivudine atau telbivudine harus diterapkan, dan semakin dini diterapkan, semakin baik (sebaiknya dimulai sebelum dimulainya kehamilan dan menunggu sampai DNA HBV negatif sebelum kehamilan). Di sisi lain, keputusan harus dibuat sesuai dengan keinginan pasien, sebaiknya sebelum dimulainya kehamilan dan sampai kehamilan negatif untuk DNA HBV jika bayi yang baru lahir benar-benar bebas dari infeksi, meskipun penularan trans-ovarium tidak dapat sepenuhnya dikecualikan, meskipun kemungkinan ini sangat jarang terjadi, seperti dalam kasus Jika pasien membutuhkan kebebasan mutlak dari malformasi neonatal, yang terbaik adalah memulainya di akhir kehamilan (28 minggu), tetapi harus dijelaskan kepada pasien bahwa malformasi dapat terjadi selama kehamilan karena alasan lain (misalnya rubella subklinis). Mengenai kapan harus menghentikan obat, dapat dipertimbangkan untuk berhenti setelah melahirkan, tetapi pasien harus dipantau secara ketat untuk mencegah kerusakan. Untuk pasien dengan hepatitis B kronis (transaminase serum yang meningkat) yang membutuhkan pengobatan, lamivudine atau telbivudine diterapkan kapan saja tergantung pada kebutuhan kondisi.
Penting untuk ditekankan bahwa pertanyaan apakah obat antivirus dapat digunakan pada wanita hamil tidak disebutkan dalam banyak “pedoman”, juga tidak disebutkan dalam petunjuk obat. Oleh karena itu, penting untuk memberikan informasi terperinci kepada pasien dan mendapatkan persetujuan sebelum digunakan, sebaiknya dengan catatan dalam rekam medis bahwa pasien meminta penggunaan untuk menghindari perselisihan yang tidak perlu.
Gangguan penularan setelah melahirkan: menyusui aman
HBsAg dan DNA HBV dapat dideteksi dalam ASI, tetapi ASI tidak dapat menularkan virus HBV, sehingga menyusui aman.