Kanker payudara tidak hanya mempengaruhi fungsi fisik pasien, tetapi juga memiliki dampak yang signifikan pada kesadaran psikologis dan sosial pasien. Dalam hal kesadaran psikologis dan sosial, bagaimana pasien melewati krisis psikologis, mengatasi rasa takut, depresi dan kecemasan serta emosi buruk lainnya, dan berhasil menyelesaikan berbagai perawatan; bagaimana mereka menjalin hubungan baik dengan anggota keluarga, menerima dukungan keluarga dan mendapatkan kembali tatanan kehidupan keluarga yang normal; bagaimana mereka berusaha untuk kembali ke masyarakat, menjalin hubungan interpersonal yang baik, mendapatkan kembali pekerjaan mereka dan menyadari nilai-nilai mereka sendiri.
Dapat dikatakan bahwa studi terapi kanker payudara adalah model penelitian pengobatan kanker, dengan pembedahan, radioterapi, kemoterapi, terapi endokrin dan terapi biologis yang semuanya memiliki tempat yang cukup besar dalam pengobatan kanker payudara. Dalam hal pengobatan bedah, misalnya, operasi radikal Halsted klasik untuk kanker payudara meletakkan dasar bagi pengembangan konsep pengobatan kanker radikal; munculnya operasi radikal yang dimodifikasi untuk kanker payudara memberikan ide-ide penelitian baru untuk pengawetan fungsional pengobatan kanker; pengobatan kanker payudara dengan pengawetan payudara merevolusi pengobatan kanker, mentransformasikannya dari model anatomi-biologis tunggal menjadi model sosio-psikologis-biologis. Ini telah mengubah pengobatan kanker dari model anatomi-biologis tunggal menjadi model sosial-psikologis-biologis.
Pengobatan bedah kanker payudara telah mengalami empat perjalanan besar: bedah radikal, bedah radikal yang diperpanjang, bedah radikal yang dimodifikasi dan bedah pengawetan payudara, yang menghasilkan norma-norma individual saat ini untuk bedah yang diperpanjang dan dikurangi, dan untuk penyembuhan dan kualitas hidup. Selain faktor pasien, pilihan strategi pengobatan yang rasional untuk kanker payudara harus menghindari stereotip pendekatan “silo” oleh praktisi. Dengan kata lain, ahli bedah, ahli radiologi dan dokter seharusnya hanya berfokus pada indikasi untuk pengobatan mereka sendiri, sementara mengabaikan desain rasional dari keseluruhan rencana pengobatan dan integrasi organik dari berbagai terapi, yang merupakan tabu dalam onkologi modern.
Dengan kemajuan penelitian dasar dan klinis pada kanker payudara, telah terjadi perubahan yang signifikan dalam strategi pengobatan, misalnya, teks-teks bedah klasik telah menunjukkan bahwa kanker payudara inflamasi merupakan kontraindikasi untuk mastektomi radikal. Saat ini, dengan penggunaan kemoterapi dan radioterapi pra-operasi yang tepat, mastektomi radikal telah memainkan peran positif dalam meningkatkan kelangsungan hidup jangka panjang dan kualitas hidup.
Sebagai seorang klinisi kanker payudara, baik sebagai ahli onkologi bedah, radioterapis atau internis, ketika merawat setiap kasus kanker payudara primer, seseorang tidak hanya harus menyelesaikan penerapan alat pengobatan yang dimilikinya, tetapi yang lebih penting, seseorang harus dapat membuat strategi pengobatan keseluruhan yang masuk akal untuk pasien, sama seperti sutradara dan perencana produksi film atau televisi harus bertanggung jawab penuh atas efek sosial dari produksi film atau televisi. Dengan cara ini, setiap pasien dapat diobati secara tepat dan dengan prognosis sebaik mungkin.
Secara histologis, kanker payudara dibagi menjadi dua kategori: invasif dan non-invasif. Karsinoma non-invasif, juga dikenal sebagai karsinoma in situ payudara, termasuk karsinoma in situ intraduktal dan lobular. Penting untuk ditekankan bahwa definisi “kanker payudara dini (EBC)” tidak sepenuhnya konsisten antara ahli patologi dan dokter, karena ahli patologi tertarik pada histogenesis kanker dan perbedaan antara beberapa lesi prakanker dan karsinoma in situ.
Istilah EBC hanya mencakup karsinoma intraduktal, karsinoma lobular in situ dan karsinoma invasif awal secara mikroskopis dengan hanya invasi belang-belang pada membran basal (lihat bagian yang relevan untuk rincian strategi pengobatan untuk EBC histologis). Di sisi lain, para dokter, prihatin dengan prognosis kanker dari perspektif klinis. Istilah EBC tidak selalu berarti tahap awal penyakit, melainkan sekelompok penyakit yang “sangat dapat disembuhkan” tanpa atau sedikit metastasis limfatik. Dalam pengertian ini, apa yang disebut dokter sebagai EBC tidak hanya mencakup karsinoma intraduktal dan karsinoma lobular in situ, tetapi juga beberapa kasus TNM stadium I.
Akibatnya, istilah “EBC” sangat tidak teratur diterapkan dalam literatur, termasuk karya profesional klasik dan jurnal, dan hanya setelah membaca konten dengan cermat, konotasi spesifik “EBC” dalam artikel tertentu dapat ditemukan, dengan beberapa EBC hanya berarti benar Beberapa EBC hanya merujuk pada EBC histologis yang sebenarnya; yang lain memperluas konotasi EBC ke stadium klinis I dan hingga stadium II.
Hal ini dapat dengan mudah menyebabkan kesalahpahaman, dan oleh karena itu direkomendasikan bahwa istilah “EBC” hanya boleh digunakan untuk kanker stadium awal secara histologis, dan bahwa istilah “EBC klinis” harus digunakan jika kanker payudara stadium klinis awal disertakan. “Istilah ‘kanker payudara yang dapat dioperasi’ mengacu pada kanker payudara yang terbatas pada area lokal-regional (seperti yang dikonfirmasi oleh metode pemeriksaan klinis saat ini) dan dapat diangkat melalui pembedahan ‘secara radikal’. Dari literatur, hal ini umumnya mengacu pada kasus kanker payudara sebelum stadium klinis IIIA.
Para penulis mencoba mengeksplorasi strategi pengobatan untuk kanker payudara.
I. Refleksi tentang praktik klinis
1. Rasa misi
Fungsi biologis payudara adalah untuk menyusui, organ laktasi, dan laktasi adalah mata air kehidupan yang memungkinkan manusia untuk terus hidup. Di sisi lain, payudara memiliki posisi yang tak tertahankan dalam estetika manusia. Payudara adalah salah satu karakteristik seks wanita kedua, simbol kecantikan wanita, yang mewakili nafas kehidupan, vitalitas muda, cinta dan kekuatan, dan sifat manusia yang tak tertahankan.
Dari patung Venus pada abad ke-4 SM hingga lukisan modern, teater dan sinema, seni urban dan patung, nilai payudara dalam keindahan tubuh manusia telah dirayakan. Namun, payudara wanita juga merupakan “daerah bencana”, dengan berbagai macam penyakit yang menyerangnya, terutama kanker payudara, yang telah menjadi penyakit umum dan sering terjadi, yang secara serius mempengaruhi kesehatan fisik dan mental wanita, dan bahkan mengancam kehidupan mereka.
Insiden kanker payudara meningkat pada tingkat 0,2% hingga 8% per tahun di seluruh dunia, dengan peningkatan tercepat di negara-negara berkembang, termasuk Cina. Jumlah absolut pasien yang kehilangan payudara dan nyawanya akibat kanker payudara meningkat setiap tahun. Hal ini menunjukkan betapa pentingnya tugas mencegah dan mengobati kanker payudara.
Dari perspektif kedokteran preventif, apa yang dapat kita lakukan untuk mencegah dan mengobati kanker payudara masih terbatas pada pekerjaan klinis (pencegahan sekunder dan tersier), sementara pencegahan etiologis kanker payudara (pencegahan primer) hampir terbatas pada tahap “kertas”. Hal ini karena
(1) Etiologi dari sebagian besar pasien kanker payudara individu tidak diketahui. Karena penyebab sebagian besar kanker payudara tidak diketahui, pencegahan yang ditargetkan sulit diperoleh. Faktor risiko utama yang diketahui hampir tidak dapat dimodifikasi seperti bertambahnya usia, usia muda saat menarche, menopause terlambat, dan usia yang lebih tua pada kehamilan pertama. Faktor risiko yang berpotensi dimodifikasi termasuk kadar hormon endogen, obesitas, aktivitas fisik, terapi penggantian hormon, konsumsi alkohol, menyusui, kontrasepsi oral dan profil diet, tetapi semakin mudah faktor risiko yang dapat dimodifikasi, semakin terbatas pencegahan kanker payudara secara keseluruhan. Faktor kesuburan diatur oleh banyak faktor; gaya hidup, faktor psiko-psiko-endokrin, dan secara global saat ini, meningkatnya stres kerja manusia, meningkatnya beban keluarga, dan ketidakstabilan dalam status perkawinan, untuk beberapa nama, juga sulit untuk digeser oleh kehendak manusia.
(2) 5-10% kasus kanker payudara dikaitkan dengan faktor genetik. Sekitar 50% wanita dengan predisposisi genetik dipengaruhi oleh mutasi pada gen BRCA1 atau BRCA2. Namun, tidak ada pilihan tentang faktor genetik atau fisiologis, dan tidak ada inisiatif tentang status pembawa genetik saat lahir; pada saat yang sama, keadaan penelitian saat ini adalah bahwa kemoprevensi endokrin dengan tamoxifen (triamcinolone, TAM) dan raloxifene] masih jauh dari berguna secara klinis pada orang yang berisiko tinggi terkena kanker payudara.
Mastektomi profilaksis bilateral (BPM) dapat mengurangi risiko kanker payudara pada pembawa mutasi BRCA1 atau (dan) 2 sebesar 85-90% dan dapat memperpanjang harapan hidup 3-5 tahun jika BPM dilakukan pada pembawa mutasi BRCA1 atau (dan) 2 yang berusia 30 tahun, tetapi pada pembawa mutasi BRCA yang berusia >60 tahun dapat memperpanjang harapan hidup 3-5 tahun. BPM untuk pembawa mutasi BRCA yang berusia >60 tahun tidak bermakna.
Menghadapi peningkatan insiden kanker payudara dan lambatnya perkembangan tindakan pencegahan kanker payudara, penting untuk menerapkan strategi pengobatan yang optimal bagi pasien kanker payudara.
2. Mengubah paradigma pengobatan
Pada abad ke-21, telah terjadi perubahan signifikan dalam paradigma pengobatan kanker payudara, seperti yang ditunjukkan oleh hal-hal berikut ini.
(1) Konsep pengobatan individual diterima secara luas;
(2) Pengobatan berbasis bukti adalah dasar untuk memandu pengobatan individual;
(3) Kandungan ilmiah dan teknis metode pengobatan terus ditingkatkan;
(4) Posisi berbagai alat terapi dalam pengobatan komprehensif berubah dengan cepat. Namun, dalam praktik medis kita, penyakit apa, seperti kanker, yang begitu dibutakan oleh pengobatan komplementer! Artinya, proporsi penerima pengobatan yang tidak bersalah jauh lebih besar daripada penerima manfaat yang sebenarnya! Bagaimana menyaring kelompok berisiko tinggi untuk kegagalan pengobatan dan merasionalisasi populasi target untuk pengobatan secara maksimal harus tetap menjadi prioritas utama pekerjaan penelitian klinis!
3. Konsep individualisasi
(1) “Individualisasi” internasional
Tingkat kejadian kanker payudara di Amerika Serikat adalah 110,6 per 100.000 pada akhir abad ke-20, sementara di Cina umumnya dilaporkan sekitar 20 per 100.000, dengan maksimum 56,2 per 100.000 di Shanghai.
Di Amerika Serikat, sekitar 25% pasien kanker payudara pertama kali didiagnosis sebelum menopause; di Cina, insiden kanker payudara mulai meningkat pada usia 30 tahun, dengan usia puncak 40-49 tahun, 10-15 tahun lebih awal daripada di negara-negara Barat, dan kasus premenopause mencapai lebih dari 60% kasus.
(3) Perbedaan etnis: Kelompok etnis yang berbeda tidak hanya memiliki perbedaan anatomi dan fisiologis tertentu dalam hal massa tubuh dan ukuran payudara, tetapi ada juga perbedaan tertentu dalam ekspresi biologi molekuler. Misalnya, kejadian kanker payudara yang terkait secara genetik berbeda antara Timur dan Barat, dan tingkat ekspresi reseptor hormon berbeda. Tingkat ekspresi positif ER pada wanita Cina adalah 60,5% [9], sementara sebagian besar negara Barat melaporkan> 70%.
Perbedaan dalam distribusi stadium penyakit: Kasus stadium III dan IV masih mencapai sekitar 30% dari pasien pertama kali di Tiongkok, dibandingkan dengan hanya 15% di Amerika Serikat selama periode yang sama. Namun demikian, situasi ini semakin membaik.
(2) Individualisasi di antara populasi Karakteristik biologis kanker payudara jelas bersifat individual, dan konsep “pengobatan individual” harus diimplementasikan ke dalam praktik medis untuk memaksimalkan humanisasi dalam praktik medis.
Sifat siklus sel tumor yang tidak sinkron menentukan bahwa proporsi sel dalam fase-S dari populasi tumor bervariasi secara signifikan pada titik waktu tertentu. Populasi sel adalah campuran dari serangkaian sel dalam keadaan berproliferasi, diam, dan sudah terdiferensiasi, dan dalam jaringan yang berproliferasi dengan cepat, indeks pertumbuhannya bisa mendekati 100%. Sel-sel yang beristirahat dan tidak bersiklus sel sangat rentan terhadap cedera, misalnya obat sitotoksik sangat mematikan bagi populasi sel yang tumbuh dengan cepat; obat hormonal menghambat pertumbuhan sel, sehingga kombinasi keduanya secara teoritis tidak masuk akal. Manifestasi lain dari individuasi spasial adalah perbedaan dalam distribusi tumor umum pada kelompok geografis dan etnis yang berbeda, serta perbedaan dalam usia onset tumor. Oleh karena itu, strategi pengobatan tumor dan prognosis pengobatan pasti dipengaruhi oleh individualisasi spasial.
②Individualitas dalam distribusi anatomi dan histologi morfologi; ada perbedaan dalam perkembangan dan regresi kanker payudara tergantung pada lokasi terjadinya dan lokasi kanker metastasisnya. Terdapat perbedaan yang signifikan antara prognosis kanker payudara non-spesifik (umum) dan jenis kanker payudara spesifik (kurang umum, seperti adenokarsinoma mukinosa), dan perbedaan tersebut dan semacamnya merupakan salah satu faktor yang harus diperhitungkan ketika mengembangkan strategi pengobatan.
(3) Individualisasi pada tingkat molekuler (atau genetik): Individualisasi biomarker, genotipe dan ekspresi protein gen pada pasien tumor dimanifestasikan dalam seluruh proses perkembangan tumor, dengan perubahan yang sesuai dalam biomarker, genotipe dan ekspresi protein gen (polimorfisme) pada pasien tumor yang sama, dalam periode klinis yang berbeda dan selama intervensi terapeutik; dan biomarker, genotipe dan protein gen yang sama dapat diekspresikan dalam tumor yang berbeda. Biomarker, genotipe dan protein gen yang sama dapat diekspresikan pada tumor yang berbeda.
Karena “polimorfisme” ekspresi gen pada pasien individu atau tumor yang sesuai, secara teoritis, pemilihan obat dan dosisnya berdasarkan ekspresi gen untuk pasien yang berbeda dengan penyakit yang sama, harus menjadi jaminan dasar untuk kemanjuran yang optimal. Misalnya, karena polimorfisme dalam gen metiltransferase pada pasien yang berbeda, dosis 5-FU perlu disesuaikan secara signifikan; capecitabine (Siroda) hanya bekerja secara maksimal pada tumor yang mengekspresikan timidin nukleosida fosforilase secara berlebihan (tingkat remisi untuk pengobatan lini ketiga kanker payudara metastasis adalah sekitar 12%, dan diharapkan menjadi 25%-50% jika skrining dilakukan).
Perbedaan prognosis pasien dengan tumor yang sama dikaitkan dengan perbedaan dalam biologi molekuler tumor, dan sayangnya, meskipun banyak penelitian yang telah dan terus diinvestasikan di bidang ini, prediksi faktor-faktor ini (sebagian besar) pada prognosis tumor masih dalam tahap eksplorasi dan kurang dipandu secara klinis. Hanya ada sejumlah terbatas indikator biologi molekuler yang memiliki relevansi klinis yang pasti. Relevansi ER, PR dan c-erbB-2 untuk panduan terapeutik sudah pasti, tetapi standarisasi dan kontrol kualitas tes masih tunduk pada banyak faktor subjektif dan objektif. Oleh karena itu, pengobatan individual berdasarkan biologi molekuler masih “hanya mimpi” (konsensus Konferensi Internasional EORTC/NCI ke-3 tentang Penanda Molekuler dalam Onkologi).
Manifestasi utama dari pengobatan yang tidak diatur adalah kebingungan dalam desain pengobatan komprehensif (strategi pengobatan) dan pengobatan primer yang tidak masuk akal; manifestasi kedua adalah kesewenang-wenangan pembedahan, radioterapi dan kemoterapi, yaitu kurangnya konsep standar.
(5) Individualisasi faktor sosio-psikologis: Dapat dikatakan bahwa, menurut keadaan pengobatan medis untuk kanker saat ini, terdapat perbedaan yang signifikan dalam waktu kelangsungan hidup dan kualitas hidup pasien dengan stadium kanker yang sama, tergantung pada status sosio-ekonomi mereka, yaitu kemampuan finansial mereka. Ini adalah masalah sosiologis yang tidak dapat ditangani dengan baik saat ini. Faktor psiko-psikologis memiliki korelasi yang pasti dengan perkembangan tumor dan hasil pengobatan, namun, faktor psiko-psikologis adalah faktor prognostik tanpa ukuran yang jelas dan sulit untuk dipahami dalam praktik klinis. Oleh karena itu, ketika berhadapan dengan pasien tertentu, penting bagi klinisi untuk merefleksikan masalah-masalah berikut ini sebelum membuat rencana medis yang efektif.
Ketegangan antara manfaat kemanusiaan dan sosial;
ketegangan antara kelangsungan hidup dan kualitas hidup;
Konflik antara perawatan pasien dan dampaknya terhadap kehidupan masa depan kerabat.
4. Tujuan akhir dari praktik klinis
Kedokteran pada akhirnya merupakan ilmu pengetahuan empiris, dan bahkan advokasi ‘kedokteran berbasis bukti’ yang tersebar luas saat ini berakar pada ilmu pengetahuan empiris (Gambar 37-6). Ketika menerapkan hasil uji coba terkontrol acak besar (RCT), para dokter perlu mengubah kebiasaan “mendengarkan informasi asing” dan “memanjakan orang asing”, dan menggunakan pengalaman mereka sendiri untuk menambahkan pemikiran dan penilaian rasional mereka sendiri untuk menentukan penerapan bukti ini kepada individu dalam keadaan tertentu. RCT adalah contoh yang baik tentang bagaimana menggunakan pengalaman Anda sendiri untuk menambahkan pemikiran dan penilaian rasional Anda sendiri untuk menentukan apakah bukti tersebut dapat diterapkan pada situasi tertentu. Juga, ketika menganalisis temuan RCT, penting untuk menganalisis.
(i) kelengkapan data primer yang dikumpulkan oleh peneliti;
(ii) apakah strategi dan sumber informasi, pemilihan waktu pengamatan dan kriteria inklusi dan eksklusi sama;
Apakah indikator evaluasi untuk setiap studi adalah indikator titik akhir atau indikator antara;
(iv) apakah, di samping efektivitas, studi-studi tersebut melaporkan indikator-indikator seperti efek samping, lost to follow-up dan rasio biaya-manfaat, dan apakah mereka dibandingkan dengan demikian.
Singkatnya, prinsip-prinsip perencanaan perawatan pasien secara individual harus didasarkan pada temuan medis berbasis bukti dan informasi medis empiris, yang menunjukkan konsep “person-centredness” dan memberikan rencana perawatan individual terbaik bagi pasien.
II. Strategi untuk praktik klinis
1. Perawatan bedah
Selama 30 tahun terakhir, ruang lingkup pembedahan telah berkurang secara signifikan dalam manajemen lokal-regional kanker payudara yang dapat dioperasi, dan perawatan konservasi payudara telah menjadi salah satu modalitas pengobatan standar untuk kanker payudara yang dapat dioperasi. Ada berbagai macam data medis berbasis bukti tentang studi pengobatan yang mempertahankan kanker payudara, studi kelompok acak yang paling representatif adalah studi National Cancer Institute di Milan, NSABP di AS, European Research and Treatment Collaboration for Cancer (EORTC) dan DBCG-82T di Denmark, antara lain.
Temuan ini konsisten di seluruh kelompok studi, dengan tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik dalam kelangsungan hidup bebas tumor (DFS) atau kelangsungan hidup bebas kekambuhan (RFS) dan kelangsungan hidup secara keseluruhan (OS) antara kedua kelompok ketika perawatan konservasi payudara dibandingkan dengan mastektomi radikal. Biopsi kelenjar getah bening sentinel (SLNB) saat ini merupakan salah satu isu hangat dalam penelitian perawatan bedah kanker payudara, dan SLNB menawarkan ide-ide baru untuk lebih mempersempit ruang lingkup perawatan bedah untuk kanker payudara.
Pilihan pengobatan lokal Bedah konservasi payudara sebagai alternatif mastektomi radikal harus memenuhi pedoman dasar berikut.
(i) Didukung oleh evaluasi persyaratan pasien untuk pengawetan payudara dan harapan kualitas hidup (QOL);
(ii) Ada dukungan teoritis untuk mencapai tingkat kelangsungan hidup yang sama dengan mastektomi radikal;
(iii) dukungan teknis untuk memastikan bahwa tingkat kekambuhan pascaoperasi sama dengan tingkat kekambuhan mastektomi radikal;
(iv) ada dukungan klinikopatologis untuk memberikan hasil estetika pada payudara yang diawetkan. Faktor-faktor spesifik yang mempengaruhi pilihan pengobatan lokal-regional untuk kanker payudara yang dapat dioperasi termasuk hasil estetika setelah pengobatan, risiko kekambuhan lokal dan sikap pasien terhadap pelestarian payudara. Faktor-faktor berikut ini perlu dipertimbangkan untuk pilihan spesifik.