1. Ringkasan kasus.
(1) Kasus 1.
Laki-laki, 39 tahun. Benjolan tanpa rasa sakit pada hidung luar yang semakin membesar selama satu tahun. Satu tahun yang lalu, tahi lalat hitam sebesar biji wijen ditemukan di dorsal kanan hidung, kadang-kadang terasa gatal, mudah berdarah saat digaruk, tidak ada kemerahan, bengkak, dan nyeri, perlahan-lahan membesar. Saat masuk, kondisi umum pasien baik dan tidak ada pembesaran kelenjar getah bening superfisial yang terdeteksi. Massa bulat berdiameter 10 mm terlihat di bagian bawah dorsum hidung kanan, yang secara lokal ditinggikan di atas kulit dalam bentuk gundukan kecil dengan batas yang jelas. Pemeriksaan hepatobilier, pankreas, limpa dan ginjal, USG retroperitoneal, CT scan dasar tengkorak hingga supraklavikula, serta radiografi dada dilakukan sebelum operasi untuk menyingkirkan kemungkinan adanya metastasis jauh.
Patologi beku intraoperatif menunjukkan bahwa massa tersebut adalah karsinoma sel basal, dan semua margin (empat margin pada 5 mm dari tepi luar massa dan satu margin basal pada dasar potongan ke tulang rawan) negatif. Tidak ada kekambuhan lokal dan tidak ada metastasis sistemik pada tindak lanjut 3 bulan pasca operasi, dan pasien puas dengan penampilan lokal yang baik.
(2) Kasus 2.
Perempuan, 73 tahun. Massa hidung luar yang tidak nyeri telah bertambah besar selama lebih dari 2 tahun. Dua tahun yang lalu, sebuah massa berukuran sekitar 5 mm ditemukan di bagian belakang hidung tanpa rasa gatal yang menyakitkan. Enam bulan yang lalu, massa hidung diangkat di rumah sakit luar dan patologi pasca operasi tidak diketahui. Namun, massa tersebut muncul kembali setelah operasi, awalnya secara perlahan bertambah besar, dan baru-baru ini bertambah besar dengan cepat, sehingga pasien datang ke rumah sakit kami untuk berkonsultasi. Pasien memiliki riwayat hipertensi dan penyakit jantung. Saat masuk, pasien dalam kondisi umum yang baik dan tidak ada kelenjar getah bening superfisial yang membesar secara signifikan. Massa berdiameter 30 mm terlihat di bagian bawah dorsum hidung kanan, yang secara lokal meningkat dalam bentuk belahan, tanpa ulserasi, kemerahan, bengkak atau nyeri. Kemungkinan keganasan dipertimbangkan sebelum operasi, sehingga USG hepatobilier, pankreas, limpa, ginjal dan retroperitoneal, CT dasar tengkorak hingga supraklavikula yang disempurnakan, serta radiografi dada dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan metastasis jauh.
Setelah mengendalikan hipertensi dengan obat-obatan dan mengobati penyakit jantung, “reseksi tumor hidung eksternal + flap alis yang diperluas dan perbaikan flap kemajuan nasolabial” dilakukan dengan anestesi umum. Margin (empat margin pada 5 mm dari massa, atas, bawah, kiri dan kanan, dan satu di dasar tulang rawan) adalah negatif. Pasca operasi, flap lokal sembuh dengan baik (Gambar 2: Kasus 2 sebelum operasi) dan pasien sangat puas dengan penampilannya setelah jahitan dilepas.
2. Gambaran Umum
(1) Karsinoma sel basal (BCC), juga dikenal sebagai epitel sel basal, adalah tumor ganas pada kulit yang berasal dari epidermis atau pelengkapnya, dan merupakan salah satu tumor ganas yang paling umum terjadi pada kulit, terhitung sekitar 60% dari seluruh kasus. Insiden BCC sangat bervariasi berdasarkan wilayah, etnis, dan warna kulit. Orang berkulit terang dengan mata biru dan kulit putih lebih mungkin terkena kanker kulit, dengan tingkat kejadian lebih dari 45 kali lipat dari orang non-kulit putih, tetapi jarang terjadi pada orang kulit hitam; tingkat kejadian lebih tinggi pada pria daripada wanita. Hal ini lebih sering terjadi pada orang yang lebih tua daripada orang yang lebih muda. Ada kekurangan data epidemiologi di Tiongkok.
(2) Paparan sinar UV saat ini dianggap sebagai faktor predisposisi utama untuk pengembangan BCC dan dapat meningkatkan risiko pengembangan BCC pada pasien dengan riwayat kanker kulit dalam keluarga. Faktor lingkungan non-UV lainnya termasuk radiasi pengion, berbagai bahan kimia berbahaya dan debu, dan paparan agen arsenik dapat menjadi predisposisi BCC, dan ada bukti bahwa lampu yang digunakan untuk berjemur memancarkan radiasi UV, yang dapat meningkatkan risiko kanker kulit dan harus ditangani secara serius oleh industri kecantikan. Selain itu, sejumlah kelainan genetik telah dikaitkan dengan risiko BCC, termasuk albinisme, penyakit kulit kering berpigmen, sindrom Buzzex (lesi eksim atau mirip psoriasis pada telinga, hidung, pipi, tangan, kaki, dan lutut pada pasien tumor saluran pernapasan atau saluran pencernaan), dan sindrom Grimm (sindrom nevus sel basal).
(3) Perkembangan BCC juga merupakan hasil dari kombinasi faktor genetik dan lingkungan, dan meskipun banyak kemajuan yang telah dicapai dalam studi patogenesis, namun belum dipahami dengan baik. Gen-gen yang diketahui terlibat adalah P53, P16, PTCH, Fas/FasL dan proto-onkogen c-fos. Selain itu, ekspresi abnormal faktor pertumbuhan endotel vaskular (VEGF) dan antigen nuklir proliferasi sel (PCNA) juga dikaitkan dengan BCC.
(4) Terdapat empat tipe klinis BCC: dangkal, nodular (atau kistik), berpigmen, dan seperti skleroderma. Bentuk nodular biasanya terlihat pada wajah dan sering muncul sebagai nodul tunggal, mengkilap, berwarna merah dengan kapiler yang melebar. Pembeda klinis utama adalah: karsinoma sel skuamosa, melanoma ganas, melanoma nevus, psoriasis, dan eksim. Diagnosis definitif didasarkan pada patologi intraoperatif dan pascaoperasi.
(5) Pilihan pengobatan saat ini meliputi terapi bedah dan non-bedah. Perawatan bedah meliputi laser, krioterapi, eksisi bedah tradisional dan bedah mikro Mohs. Perawatan non-bedah meliputi radioterapi, terapi fotodinamik, dan farmakoterapi. Pilihan pengobatan yang lebih disukai adalah operasi pengangkatan tumor secara dini. Radioterapi dapat diterapkan pada beberapa pasien lanjut usia atau ketika lesi terlalu besar untuk perawatan bedah.
3 . Wawasan perawatan.
(1) Poin-poin penting dalam pembedahan.
Bedah kepala dan wajah tidak hanya untuk mengangkat tumor secara menyeluruh, tetapi juga untuk memperbaikinya pada saat yang sama untuk mengurangi dampak pada penampilan. Sebagian besar BCC secara patologis terbatas dan secara biologis minimal metastasis, sehingga secara teoritis cukup untuk mencapai margin yang aman tanpa memperluas cakupan pembedahan. Secara umum, eksisi BCC yang dangkal, nodular, dan berpigmen dapat dilakukan pada 4-5 mm dari tepi luar tumor. Bagian margin yang dibekukan secara intraoperatif sangat penting sebagai batas keamanan definitif dan digunakan oleh sebagian besar ahli bedah kepala dan leher di luar negeri untuk menentukan status margin, yang kegunaan dan keandalannya telah dibuktikan dalam banyak penelitian.
Sayatan harus dibuat di sepanjang tepi luar penanda dan jauh ke dalam permukaan tulang rawan, dengan eksisi silinder pada jaringan di dalam penanda. Titik di atas dan di bawah margin traumatik dipilih untuk mengirimkan potongan jaringan utuh ke empat margin, dan potongan basal permukaan tulang rawan ke margin basal, dengan total lima margin. Bagian beku melaporkan bahwa semua massa adalah karsinoma sel basal, dan pada kasus 1, semua margin negatif; pada kasus 2, hanya margin kiri yang positif, sehingga sisi kiri dipotong lagi dengan lapisan jaringan selebar 3 mm, dan margin trabekuler baru kemudian dipotong dengan strip jaringan lapisan penuh dan dikirim ke bagian beku untuk kedua kalinya dengan margin beku negatif.
(2) Titik-titik utama perbaikan flap jaringan yang berdekatan.
Kasus 1: Karena defek lokal pada kasus ini terletak di sebelah kanan garis median dorsum hidung dan berdiameter 20 mm, flap interbrow yang diperbesar dipersiapkan seperti yang direncanakan, sayatan dibuat dan flap dipisahkan dengan hati-hati di bawah lapisan superfisial otot hidung, dengan hati-hati agar tidak merusak arteri nasal lateral dan arteri nasal dorsal yang ada di permukaan atau jauh di dalam lapisan fasia untuk menghindari kerusakan pada suplai darah ke flap. Perlu diperhatikan agar area segitiga apikal tidak terlalu rendah, agar tidak mengganggu suplai darah melintang ke ujung. Flap wajah harus diangkat pada bidang pembedahan untuk debridemen wajah. Jika terjadi perdarahan lokal, elektrokoagulasi bipolar diterapkan untuk menghentikan perdarahan dan menghindari hematoma pasca operasi. Flap berputar yang dikombinasikan dengan jahitan V-Y diterapkan dalam kasus ini. Perhatian harus diberikan untuk menghindari penjahitan di bawah tekanan saat menutup lapisan subkutan (jahitan yang dapat diserap 5/0) dan saat menutup kulit (jahitan non-invasif 6/0).
Kasus 2: Cacat lokal berukuran 40 x 36 mm dan telah melewati sekitar 6 mm melewati garis tengah di sisi kiri dan 6 mm melewati lipatan nasolabial di sisi kanan, sehingga dua flap lokal dipilih untuk diperbaiki. Salah satunya adalah flap alis yang diperbesar yang disebutkan di atas, digunakan untuk memperbaiki cacat di dekat garis tengah, termasuk bagian cacat di sebelah kiri garis tengah, dan yang lainnya adalah flap lipatan nasolabial, yang dimaksudkan untuk memperbaiki cacat pada dorsum kanan hidung. Untuk cacat pada bagian bawah hidung dan sayap hidung, flap nasolabial lebih disukai, yang disuplai oleh arteri kantal medial dari arteri wajah atau cabang-cabangnya, dan yang terpenting, ujung subkutan vertikal flap memberikan mobilitas yang lebih besar dan suplai darah yang stabil pada flap. Flap interbrow yang diperbesar dipersiapkan terlebih dahulu, kemudian ukuran dan jarak kemajuan flap nasolabial yang akan dipersiapkan diperkirakan, sehingga menghindari perlunya memperbaiki cacat yang besar dengan flap yang kecil. Sayatan subkutan untuk flap nasolabial harus mencapai tingkat muskularis. Hal yang sama seperti dijelaskan di atas, berlaku untuk penjahitan flap.
(3) Penyebab kegagalan operasi flap jaringan yang berdekatan.
Perbaikan cacat besar dengan penutup kecil (kesalahan desain)
hematoma (kesalahan teknis)
kerusakan pada suplai darah (kesalahan teknis)
Desain penutup di luar suplai darah (kesalahan desain)
luka dijahit di bawah tekanan atau ujung flap terlalu pendek (kesalahan teknis)
Beberapa praktisi percaya bahwa cara termudah untuk mengangkat tumor adalah dengan melakukan cangkok kulit, dan bahwa kedalaman eksisi dapat dibatasi untuk mempertahankan lapisan pembuluh darah yang diperlukan agar flap kulit dapat bertahan. Dari segi fungsi, flap lokal lebih unggul daripada flap kulit karena hanya terdapat sedikit atau tidak ada kontraktur bekas luka dan dapat mencegah ektropion bibir, ektropion kelopak mata, tumpahan air mata, dan hilangnya fungsi orofasial. Flap ini memiliki warna dan tekstur kulit yang normal, yang merupakan solusi yang baik untuk masalah estetika pasien.
Perawatan bedah BCC membutuhkan pengetahuan tentang otolaringologi, onkologi bedah, dan bedah plastik, dan operator harus memiliki pengalaman dalam mengaplikasikan flap lokal dan memiliki kemampuan untuk merancang prosedur dengan hati-hati. Tujuan utama dokter bedah kepala dan leher THT kami adalah mengangkat tumor secara tuntas dan menghindari kekambuhan, sekaligus meminimalkan dampak kosmetik dari pembedahan.