Hipoparatiroidisme, yang disebut sebagai paratiroidisme, adalah sindrom klinis di mana produksi hormon paratiroid (PTH) berkurang dan/atau tidak berfungsi. Kondisi klinis yang paling umum termasuk hipoparatiroidisme idiopatik, hipoparatiroidisme sekunder, hipoparatiroidisme hipomagnesemik, dan hipoparatiroidisme neonatal. Kondisi langka lainnya termasuk pseudo-paratiroidisme, pseudo-pseudo-paratiroidisme, dan hipoparatiroidisme pseudo-idiopatik. Hal ini ditandai dengan peningkatan rangsangan neuromuskular, hipokalsemia, hiperfosfataemia dan PTH serum yang berkurang atau tidak terukur. Kondisi ini juga bisa disebabkan oleh respons sel target yang rusak terhadap PTH dan disebut sebagai pseudohipoparatiroidisme.
I. Etiologi hipoparatiroidisme
1. Sekresi PTH yang tidak mencukupi
(1) Hipoparatiroidisme bedah: Setiap pembedahan leher, termasuk pengangkatan kelenjar tiroid, kelenjar paratiroid, atau tumor ganas di leher, dapat menyebabkan hipoparatiroidisme pasca operasi karena produksi PTH yang tidak memadai sebagai akibat dari pengangkatan kelenjar paratiroid, cedera, atau gangguan suplai darah, yang kejadiannya bervariasi sesuai dengan tingkat dan durasi pembedahan dan pengalaman teknis ahli bedah.
(2) Hipoparatiroidisme idiopatik: dapat bersifat familial atau sporadis menurut cara onsetnya, dan onset dini atau onset terlambat menurut usia onset, dengan onset terlambat sporadis menjadi yang paling umum. Penyebab kerusakan kelenjar tidak jelas, dengan sebagian besar pasien hanya memiliki atrofi paratiroid dan beberapa dengan endokrinopati poliglandular autoimun. Sebagian besar pasien dengan penyakit onset dini bersifat familial dan cara pewarisannya tidak diketahui, sebagian besar percaya bahwa penyakit ini bersifat resesif autosomal.
(3) Paratiroidisme fungsional: penurunan reversibel dalam sintesis dan/atau pelepasan PTH dapat terjadi.
(4) Penyebab lain hiposekresi PTH: kanker paratiroid metastatik dapat menyebabkan kerusakan invasif kelenjar paratiroid, tumor primer yang paling umum adalah kanker payudara; hipoparatiroidisme farmakologis, seperti kemoterapi onkologis; dan displasia timus kongenital. Timus dan kelenjar paratiroid tidak ada karena disgenesis kongenital dari bursae insang III dan IV, dan paling sering mati dalam usia 1 hingga 2 tahun karena hipokalsemia parah dan / atau infeksi; gangguan deposisi besi. Jika terdapat hemokromatosis dan transfusi darah yang berlebihan, kerusakan infiltratif kelenjar paratiroid dapat terjadi selain insufisiensi sel β gonad dan pankreas; hepatomegali juga dapat menginfiltrasi kelenjar paratiroid dan menyebabkan hipofungsi.
2. PTH yang tidak aktif secara biologis
3. Resistensi PTH – pseudohipoparatiroidisme
II. Manifestasi klinis hipoparatiroidisme
Gejala-gejala hipoparatiroidisme tergantung pada derajat dan durasi hipokalsemia. Namun demikian, laju penurunan serum juga memainkan peran penting.
1. Hipokalsemia
Mati rasa dan kesemutan di ujung jari atau mulut, kejang otot di tangan, kaki dan wajah, diikuti oleh kedutan tangan dan kaki (kalsium serum biasanya di bawah 2 mmol/L), biasanya dimanifestasikan oleh retraksi internal yang kuat pada ibu jari secara bilateral, fleksi sendi metakarpofalangeal, perpanjangan sendi bahu phalangeal, fleksi pergelangan tangan dan sendi siku, membentuk cakar elang, dan kadang-kadang ekstensi tonik kedua kaki. Sendi lutut dan pinggul ditekuk. Mungkin ada rasa sakit selama serangan, tetapi kejang-kejang diperparah oleh bentuknya yang mengerikan dan pasien sering kali ketakutan luar biasa; beberapa pasien, terutama anak-anak, mungkin mengalami kejang-kejang atau kejang-kejang umum epileptiform. Jika tidak disertai kejang-kejang, sering kali salah didiagnosis sebagai kejang grand mal. Kejang kaki-tangan juga dapat disertai dengan laringospasme dan mengi, yang pada gilirannya dapat memicu kejang grand mal epileptiform akibat kekurangan oksigen. Beberapa pasien dengan penyakit ringan atau berkepanjangan tidak selalu mengalami kejang-kejang tangan dan kaki.
Selain hal di atas, hipokalsemia juga dapat menyebabkan manifestasi berikut ini. Radiografi kranial dapat mengungkapkan kalsifikasi meridian basal pada sebagian besar pasien, dan gejala neurologis ekstra-piramidal, termasuk yang khas dari penyakit Parkinson, mungkin ada. Koreksi hipokalsemia dapat menyebabkan perbaikan gejala. Sejumlah kecil pasien mungkin mengalami peningkatan tekanan intrakranial dan papilloedema optik.
2. Hipotiroidisme kronis
Pasien dapat mengalami gejala neurologis, termasuk iritabilitas, agitasi, depresi atau psikosis. Anak-anak sering mengalami keterbelakangan mental dan gangguan perkembangan gigi.
3. Katarak
Katarak lebih sering terjadi pada penyakit ini dan dapat mempengaruhi penglihatan secara serius. Koreksi hipokalsemia dapat menghentikan perkembangan katarak. Hipoparatiroidisme kronis menyebabkan kulit kering, bersisik, tonjolan memanjang pada kuku, rambut kasar dan kering yang mudah rontok dan infeksi Candida. Gejala-gejala ini juga membaik apabila kalsium darah diperbaiki. Waktu QT yang berkepanjangan dapat dideteksi pada pemeriksaan EKG dan perubahan EKG menghilang setelah kalsium serum dikoreksi.
Tes untuk hipoparatiroidisme
1. Tes laboratorium
(1) Penurunan kalsium darah dan peningkatan fosfor darah: Kekurangan PTH dapat mengurangi peran osteoklas dan menurunkan mobilisasi kalsium tulang.
(2) Penurunan kalsium dan fosfor urin: Penurunan kalsium urin pada paratiroidisme tidak separah pada kondromalasia karena yang pertama adalah sekunder akibat penurunan kalsium darah, sedangkan pada yang terakhir, PTH sebagian besar meningkat dalam darah, yang dapat meningkatkan reabsorpsi kalsium oleh tubulus ginjal. Karena PTH menghambat reabsorpsi fosfor oleh tubulus ginjal, reabsorpsi fosfor urin meningkat dan ekskresi fosfor menurun pada defisiensi PTH.
(3) Pengukuran PTH darah: Secara klinis, sebagian besar hipoparatiroidisme disebabkan oleh defisiensi PTH dan PTH darah lebih rendah dari normal, tetapi beberapa pasien mungkin juga berada dalam kisaran normal karena hipokalsemia pada non-paratiroidisme memiliki efek stimulasi yang kuat pada kelenjar paratiroid dan ada korelasi negatif yang signifikan antara kalsium darah rendah dan PTH darah. Oleh karena itu, bahkan jika PTH darah berada dalam kisaran normal pada hipokalsemia, itu masih menunjukkan hipoparatiroidisme. Namun, pada kelenjar paratiroid yang mensekresi PTH tidak aktif dan pada hipoparatiroidisme karena resistensi terhadap PTH, ada peningkatan kompensasi dalam sekresi PTH, dengan peningkatan iPTH yang diukur pada yang pertama dan peningkatan PTH aktif secara biologis yang diukur pada yang terakhir.
(4) CAMP urin: Menurunkan cAMP urin adalah indikator fungsional PTH, dan oleh karena itu, cAMP urin sebagian besar lebih rendah dari normal pada pasien paratiroid.
(5) Alkali fosfatase darah normal: ALP meningkat pada pasien hiperparatiroid dengan perubahan skeletal dalam serum alkali fosfatase. ALP normal pada pasien dengan paratiroidisme rendah.
2. Tes tambahan lainnya
(1) Elektrokardiogram: menunjukkan perpanjangan segmen ST, perpanjangan interval Q-T dan perubahan gelombang-T.
(2) Tes pencitraan: sekitar 20% rontgen kranial menunjukkan kalsifikasi ganglia basal, dan pada beberapa pasien, kalsifikasi kelenjar pineal dan pleksus koroid; CT scan lebih sensitif daripada rontgen dan bisa mendeteksi kalsifikasi intrakranial lebih awal dan lebih sering.
Diagnosis hipoparatiroidisme
Untuk diagnosis hipoparatiroidisme, kewaspadaan klinis harus ditingkatkan. Bagi mereka yang memiliki riwayat operasi leher, insufisiensi endokrin poliglandular, kandidiasis mukosa kronis pada kulit, katarak, mati rasa dan sesak pada jari-jari, dan kejang spontan dan membangkitkan kejang otot wajah atau tangan dan kaki, kalsium darah dan fosfor harus diukur berulang kali. Adanya kedutan tangan dan kaki yang khas, kalsium darah yang rendah, fosfor darah yang tinggi, dan berkurangnya kalsium dan fosfor urin tanpa insufisiensi ginjal sangat menunjukkan diagnosis hipoparatiroidisme.
V. Pengobatan hipoparatiroidisme
1. Diet tinggi kalsium dan rendah fosfor harus diadopsi, membatasi asupan produk susu seperti susu, kuning telur, kembang kol, dan makanan tinggi fosfor lainnya. Hindari sejauh mungkin penggunaan obat yang dapat memperburuk hipokalsemia, seperti kontrasepsi, glukokortikoid, diazepam, natrium fenitoin, fenobarbital (natrium fenobarbital) dan preparat lainnya, dan bahkan jika digunakan, sebaiknya tidak digunakan untuk waktu yang lama.
2. Pasien dengan hipokalsemia dan kedutan pada tangan dan kaki harus diobati dengan suntikan kalsium intravena. Jangan menggunakan kalsium dosis besar, karena hiperkalemia membuat jantung sangat sensitif terhadap glikosida jantung dan rentan terhadap aritmia dan bahkan kematian mendadak, jadi sebaiknya hentikan penggunaan glikosida jantung.
3. Pasien dengan kalsium darah serendah 2,0 mmol/L, tetapi tanpa kedutan pada tangan atau kaki atau hanya dengan gejala neuromuskular ringan, hanya dapat mengonsumsi kalsium oral atau menambahkan vitamin D atau turunannya, tanpa mendorong kalsium intravena.
4. Dianjurkan untuk mengontrol kalsium darah pasien pada 2,13-2,25 mmol/L, dengan asupan kalsium harian 3-6 g (1-2 g kalsium elemental). Perhatian harus diberikan pada jumlah kalsium elemental yang terkandung dalam setiap suplemen kalsium ketika menggunakan kalsium.
5. Untuk menghindari toksisitas vitamin D, dosis vitamin D yang lebih kecil harus digunakan.
6. Ketika menggunakan vitamin D dan turunannya, harus dicatat bahwa kemanjurannya dipengaruhi oleh sejumlah faktor dan harus diperhitungkan ketika meresepkannya secara klinis. Dosis vitamin D yang lebih tinggi atau turunannya dapat dengan mudah menyebabkan hiperkalsemia atau bahkan toksisitas vitamin D. Efek dari berbagai turunan vitamin D pada metabolisme kalsium dan fosfor tergantung pada penyerapan usus, ekskresi ginjal, dan resorpsi tulang, oleh karena itu kalsium darah harus dipantau secara ketat selama pengobatan dan dosis disesuaikan pada waktu yang tepat.
7, pasien seperti setelah pengobatan, kalsium darah telah meningkat, tetapi masih mengalami peningkatan stres neurologis, harus dipertimbangkan kemungkinan hipomagnesemia, penentuan magnesium darah tepat waktu. Jangan hanya kalsium atau vitamin D dan turunannya untuk meningkatkan jumlahnya.
8, pasca operasi jika disertai hipotiroidisme, harus ditambah dengan hormon tiroid. Jika disertai dengan hipoadrenokortisisme, kortisol harus ditambah tepat waktu, tetapi perlu dicatat bahwa kortisol dan vitamin D memiliki efek antagonis yang jelas, dan dapat meningkatkan ekskresi kalsium urin, mengurangi penyerapan kalsium usus, memperburuk hipokalsemia, jadi jika kortisol digunakan, dosis vitamin D dan kalsium harus disesuaikan pada waktunya.
9. Gel aluminium hidroksida dapat mengikat fosfat usus dan merangsang sintesis ginjal 1,25-(OH)2D3, sehingga meningkatkan penyerapan kalsium usus; namun, asupan senyawa aluminium jangka panjang dapat memengaruhi penyerapan fosfor dan mengganggu metabolisme fosfat; mengurangi adenosin trifosfat dan memengaruhi aktivitas PTH; menyebabkan kelebihan aluminium atau toksisitas aluminium kronis. Oleh karena itu, aluminium harus digunakan dengan hati-hati atau tidak pada pasien dengan dosis tinggi vitamin D.