Dalam beberapa tahun terakhir, dengan diperkenalkannya instrumen lumpektomi baru dan promosi yang cepat dari teknik lumpektomi urologi, pengobatan batu saluran kemih telah mengalami kemajuan yang besar. Dengan penggunaan lumpektomi, tingkat ekstraksi berbagai batu saluran kemih telah sangat meningkat, komplikasi telah berkurang, dan pasien menjalani rawat inap yang lebih singkat, lebih sedikit rasa sakit, dan pemulihan yang lebih cepat. Penggunaan bedah terbuka tradisional dalam pengobatan batu saluran kemih menjadi sangat terbatas. Teknik lumpektomi utama untuk batu saluran kemih meliputi ureteroskopi transuretra, nefrolitotomi perkutan, dan ekstraksi batu laparoskopi. Setiap teknik memiliki indikasi dan karakteristik operasionalnya masing-masing dan harus digunakan dengan cara yang terstandardisasi.1 Litotripsi ureteroskopi Dalam beberapa tahun terakhir, indikasi litotripsi ureteroskopi transurethral telah diperluas. Dalam edisi terakhir pedoman European Society of Urology untuk urolitiasis, ureteroskopi tidak direkomendasikan sebagai pengobatan lini pertama untuk batu ureter bagian atas. Dalam beberapa tahun terakhir, efektivitas ureteroskopi dalam pengobatan batu ureter bagian atas telah ditingkatkan. Dalam pedoman EAU yang baru, litotripsi ureter diindikasikan untuk batu ureter bagian atas, tengah dan bawah yang berukuran 5 mm atau lebih besar. Bersama dengan lithotripsi gelombang kejut ekstrakorporeal, ini adalah lini pertama pengobatan untuk batu ureter. Berbeda dengan ESWL, ureteroskopi juga dapat digunakan pada pasien yang terlalu gemuk dan tidak cocok untuk ESWL jika mereka tidak dapat menghentikan pengobatan antikoagulan. Ureteroskopi juga memungkinkan penanganan batu ureter bilateral dalam satu prosedur. Sebuah meta-analisis menunjukkan bahwa ekstraksi batu dengan ureteroskopi cukup memuaskan, dengan tingkat pengangkatan batu sebesar 81% hingga 94% dibandingkan dengan 73% hingga 82% untuk ESWL. Ureteroskopi sangat cocok untuk batu ureter bagian tengah dan bawah, dengan tingkat pengambilan batu masing-masing 86% dan 94%, yang lebih baik daripada ESWL (73% dan 74%). Untuk batu ureter bagian atas, litotripsi ureteroskopi mirip dengan ESWL, dengan hasil masing-masing 81% dan 82%. ESWL lebih cocok untuk batu ureter bagian atas yang berukuran lebih kecil dari 10 mm dan memiliki tingkat keberhasilan yang lebih tinggi daripada ureteroskopi. Litotripsi ureteroskopi lebih cocok untuk batu ureter bagian atas yang berukuran lebih besar dari 10 mm dan memiliki tingkat keberhasilan sekitar 10% lebih tinggi daripada ESWL. Keuntungan lain dari ureteroskopi adalah rendahnya jumlah perawatan dan kecepatan pengangkatan batu, dengan sebagian besar pasien hanya memerlukan satu kali perawatan untuk mencapai tingkat pembersihan batu yang tinggi. Sebaliknya, ESWL memiliki peluang lebih besar untuk melakukan beberapa kali perawatan, dengan rata-rata 1.22 hingga 1.79 kali perawatan. Berbeda dengan ESWL, hanya ada sedikit pembentukan batu setelah litotripsi ureteroskopi. Kerugian dari ureteroskopi adalah bahwa tindakan ini dilakukan dengan anestesi dan merupakan prosedur invasif dengan tingkat komplikasi yang relatif tinggi. Insiden sepsis adalah 2-4% dan insiden infeksi saluran kemih adalah 2-4%, yang serupa dengan ESWL. Pasien harus diberitahu mengenai keuntungan dan kerugian ureteroskopi dan ESWL sebelum prosedur. Jika dicurigai adanya infeksi saluran kemih, pemberian antibiotik profilaksis yang sensitif harus dilakukan untuk mengurangi kejadian infeksi pasca operasi dan sepsis. Kelainan koagulasi harus dikoreksi. Uretoskop memiliki kaliber frontal F6.5-8.0 dan ukuran saluran operasi F4.0-5.0. Karena bentuknya yang ramping, maka ureter dapat dengan mudah dimasukkan dengan panduan kawat pemandu, sehingga tidak perlu melebarkan lubang ureter secara rutin. Jika stenosis ureter tidak dapat dilewati oleh ureteroskop, pencitraan retrograde dapat dilakukan di bawah fluoroskopi untuk mengungkapkan stenosis dan balon dapat digunakan untuk melebarkan stenosis dan kemudian melakukan litotripsi ureteroskopi. Laser Holmium adalah alat terbaik untuk litotripsi ureteroskopi, memecah batu menjadi fragmen-fragmen kecil dengan kemungkinan migrasi batu yang lebih kecil dan kerusakan pada mukosa ureter, dan cocok untuk batu dengan semua komposisi dan kekerasan. Daya litotripsi laser holmium biasanya diatur pada 20W atau kurang. Untuk menghindari kerusakan pada mukosa ureter dan instrumen, laser Holmium harus digunakan dengan serat optik yang memanjang lebih dari 2 mm dari ureteroskop dan setidaknya 2 mm dari mukosa ureter. Balistik pneumatik lebih efisien, tetapi memiliki insiden migrasi batu yang lebih tinggi, terutama pada ureter bagian atas dan tengah. Alat yang lebih baru untuk mencegah migrasi batu, seperti N2trap dan Stone cone, telah meningkatkan tingkat pengangkatan batu bagian atas. Tidak perlu mengeluarkan fragmen batu sepenuhnya, dan risiko cedera ureter meningkat dengan memasukkan dan mengeluarkan instrumen secara berulang-ulang. Setelah litotripsi ureteroskopi, tabung stent ureter mungkin perlu dipasang jika terdapat stenosis ureter, cedera, ginjal yang terisolasi, insufisiensi ginjal, atau batu sisa yang besar.2 Ekstraksi batu ureteroskopi fleksibel Dalam beberapa tahun terakhir, penggunaan ureteroskopi fleksibel secara bertahap menyebar, terutama untuk pengobatan batu ureter bagian atas dan batu panggul. Pedoman EAU untuk batu saluran kemih menyatakan bahwa untuk batu pelvis ginjal yang berukuran kurang dari 20 mm, RIRS merupakan pilihan pengobatan ketiga yang paling umum setelah ESWL dan PCNL, dan sangat sesuai untuk batu ginjal yang tidak efektif dengan ESWL. Dibandingkan dengan PCNL, RIRS menghindari komplikasi serius yang terkait dengan nefrotomi perkutan, seperti perdarahan dan kerusakan organ, serta memiliki tingkat komplikasi yang rendah, dengan sekitar 1% komplikasi serius, seperti ruptur ureter. Persiapan pra operasi dan manajemen pasca operasi serupa dengan ureter kaku. Prosedur ini dilakukan dalam posisi litotomi. Kawat pemandu pengaman ditempatkan ke dalam ureter melalui sistoskopi atau ureteroskop semi-kaku, kawat pemandu kedua ditempatkan ke dalam selubung dilatasi ureter, dan ureteroskop lunak ditempatkan melalui selubung dilatasi ureter untuk memvisualisasikan ureter bagian atas dan panggul. Alat yang paling sesuai untuk ureteroskopi lunak adalah laser holmium, biasanya serat optik 200 m, yang mengurangi dampak pada kelengkungan ujung anterior ureteroskop fleksibel dan mengurangi kerusakan pada ureteroskop fleksibel. Secara teoritis, cakupan fleksibel dapat menangani batu di kelopak atas dan bawah. Litotripsi dapat dilakukan secara in situ atau dengan memindahkan batu dari kelopak bawah ke kelopak atas dengan menggunakan keranjang jaring. Batu-batu tersebut secara bertahap terfragmentasi di sepanjang tepi batu. Laser Holmium dapat digunakan dengan energi rendah dan frekuensi tinggi untuk memecah batu menjadi bentuk bubuk. Fragmen batu yang lebih besar dapat dihilangkan dengan keranjang jala atau forsep. Keranjang jala paduan nikel-titanium yang baru memfasilitasi ekstraksi batu dan mengurangi kerusakan pada mukosa kelopak. Penggunaan selubung pelebaran ureter memudahkan pengurangan tekanan pada pelvis ginjal selama operasi dan pengangkatan fragmen, sehingga mengurangi kemungkinan kerusakan ureter akibat akses berulang ke ureteroskop.3 Nefrolitotomi perkutan Nefrolitotomi perkutan PCNL dapat mengobati sebagian besar batu ginjal.pedoman EAU untuk batu kemih menyatakan bahwa PCNL merupakan metode yang lebih disukai untuk batu ginjal dengan panjang lebih besar dari 20 mm atau luas 300 mm, terutama untuk batu ginjal berbentuk rusa. PCNL adalah metode pilihan untuk batu ginjal yang lebih besar dari 20 mm atau 300 mm, terutama untuk batu berbentuk tanduk. Batu asam urat dapat digunakan sebagai pilihan ketiga setelah litotripsi dan ESWL. Untuk batu di kelopak bawah, yang lebih sulit dikeluarkan setelah ESWL karena faktor anatomi, PCNL sekarang diterima sebagai metode pilihan untuk batu yang lebih besar dari 15 mm di kelopak bawah. PCNL juga dapat digunakan untuk mengobati batu ureter bagian atas di mana ESWL dan ureteroskopi gagal atau batu yang lebih besar dari 15 mm, serta batu yang tidak dapat dilakukan ureteroskopi, seperti pengalihan saluran kemih atau batu ginjal yang ditransplantasi, yang biasanya terletak di atas tepi bawah vertebra lumbal 4. Tingkat pengambilan batu adalah 85% hingga 100% dan komplikasi jarang terjadi. Nefrolitotomi perkutan dapat mencapai tingkat pengangkatan batu yang sangat memuaskan, yaitu hampir 100% untuk batu pelvis sederhana pada PCNL dan 80%-95% untuk batu berbentuk rusa pada PCNL. Kelopak ginjal bagian tengah dan bawah posterior biasanya dipilih untuk ditusuk. Antibiotik dan antikoagulan pra-operasi harus digunakan sebagai profilaksis untuk infeksi saluran kemih, dan pasien wanita harus menghindari menstruasi. Pencitraan pra-operasi meliputi radiografi polos dan pencitraan sistem saluran kemih serta CT, yang dapat memperjelas distribusi spasial batu dalam sistem pengumpul ginjal dan menentukan hubungan yang berdekatan antara ginjal dan organ di sekitarnya untuk memilih akses terbaik untuk pungsi dan menghindari kerusakan pada organ di sekitarnya. Anestesi lumbal dan kaku umum atau gabungan digunakan. Selama pembedahan, kateter ureter ditempatkan pada posisi litotomi, dan tujuan utama kateter adalah untuk melebarkan panggul dan kelopak ginjal dengan injeksi air secara retrogradasi, untuk menciptakan hidronefrosis buatan, untuk memfasilitasi pungsi ginjal perkutan, dan untuk mencegah fragmen batu berpindah ke dalam ureter selama pembedahan. Masalah dengan posisi tengkurap adalah ketidaknyamanan dalam pemberian anestesi dan tidak cocok untuk beberapa pasien dengan fungsi kardiopulmoner yang buruk. Tusukan dengan panduan USG atau sinar-X digunakan untuk menusuk kelompok kelopak posterior tengah dan bawah di bawah batas kosta, atau kelopak interkostal posterior atas jika bagian utama batu ginjal terletak di kelopak atas atau jika batu ureter bagian atas perlu diobati secara bersamaan. Jika tusukan sulit dilakukan, tusukan dengan panduan CT juga dapat dilakukan. Setelah tusukan berhasil, kawat pemandu dibiarkan di tempatnya dan kulit diiris dan dilebarkan secara bertahap dengan menggunakan dilator fasia atau dilator hamparan logam. Ukuran saluran adalah F14 hingga 30, F14 hingga 20 disebut saluran mikro mPCNL. Secara umum, semakin besar saluran, semakin cepat ekstraksi batu, tetapi risiko perdarahan sedikit meningkat. Untuk batu yang kompleks, tusukan multi-saluran dapat digunakan. Alat litotripsi meliputi laser holmium, balistik pneumatik, hisap ultrasonik dan ultrasonik kateter ganda, masing-masing dengan karakteristiknya sendiri. Tabung DJ dan nefrostomi akan dipasang setelah prosedur. Pada kasus sederhana, di mana batu diangkat dan tidak ada perdarahan yang signifikan, tabung nefrostomi dapat dibiarkan di tempatnya, yang disebut PCNL tanpa tabung. PCNL bilateral juga dapat dilakukan untuk batu bilateral, dan kombinasi PCNL dengan cakupan yang fleksibel adalah salah satu kemajuan pengobatan. Ada dua jenis kombinasi, yaitu PCNL dengan nefroskopi fleksibel, sistoskopi fleksibel, yang digunakan melalui nefrostomi, dan PCNL dengan ureteroskopi fleksibel, yaitu PCNL dengan RIRS, yang mengharuskan pasien ditempatkan dalam posisi terlentang miring. Keuntungan dari kedua metode ini adalah meningkatkan tingkat ekstraksi batu dan mengurangi jumlah saluran tusukan, sehingga mengurangi kejadian komplikasi, tetapi metode ini lebih kompleks dan mahal.4 Selama 20 tahun terakhir, penggunaan ESWL dan teknik endoskopi yang meluas secara bertahap mengurangi proporsi ekstraksi batu melalui pembedahan, dan di banyak rumah sakit, proporsi ekstraksi batu melalui pembedahan hanya 1-5%. Dalam beberapa kasus, ekstraksi bedah masih memiliki tempat. Jika keputusan dibuat untuk melakukan ekstraksi batu dengan bedah, bedah laparoskopi adalah alternatif invasif minimal untuk bedah terbuka. Indikasi untuk pembedahan meliputi batu ureter ginjal di mana ESWL atau pembedahan endoskopi gagal, di mana ESWL atau pembedahan endoskopi tidak memungkinkan, seperti kelainan pada sistem kerangka yang menghalangi posisi, ginjal ektopik, kelebihan berat badan, dan lain-lain, di mana faktor anatomis seperti batu dan stenosis ureter atau panggul-ureter harus diatasi secara simultan, di mana kondisi lain memerlukan pembedahan bersamaan, di mana nefrektomi dibutuhkan untuk ginjal yang tidak berfungsi, di mana terdapat batu yang rumit, di mana terdapat batu kelopak multipel, dan di mana terdapat batu berukuran besar pada anak-anak, batu besar pada anak-anak. Ini termasuk ureterotomi laparoskopi, diseksi panggul, ureteroplasti panggul dengan ekstraksi batu, diseksi parenkim tanpa atrofi, nefrektomi, dll. Perlu dipahami, ketika memahami berbagai teknik invasif minimal, bahwa setiap teknik ini tidak dapat mengobati semua batu saluran kemih, misalnya batu yang berukuran kurang dari 5 mm dapat diobservasi dan dibantu secara medis. Sebelum memutuskan untuk melakukan ekstraksi bedah yang agresif, adalah penting untuk mengendalikan infeksi, meningkatkan fungsi ginjal, mengelola rasa sakit, dan obstruksi akut atau parah. Banyak faktor yang memengaruhi pilihan penanganan batu saluran kemih, termasuk pengalaman dokter bedah, kemahiran dalam teknik invasif minimal, ketersediaan berbagai alat lumpektomi dan litotripsi, serta kondisi pasien dan batu saluran kemih tertentu.